后踝骨折的手术治疗

俞广 张树志 姜良德 齐玉新 李宇俊 王继芳

·论著·

后踝骨折的手术治疗

俞广 张树志 姜良德 齐玉新 李宇俊 王继芳

目的探讨内外侧联合入路治疗后踝骨折的临床效果。方法回顾性分析2012年1月至2015年1月收治的后踝骨折61例患者临床资料，根据治疗方法不同分为2组，观察组31例患者采用内外后侧联合入路治疗，对照组30例采用常规复位及石膏固定，2组患者术后随访5～36个月，对2组患者临床治疗效果、完全负重时间、下床活动时间、住院时间和骨折愈合时间等均进行全面的观察和记录。结果2组患者均获随访，平均21个月，骨折复位效果均满足以下标准：恢复踝穴的正常解剖关系；踝关节负重面与小腿纵轴垂直；踝关节面平滑。观察组患者术后下床活动时间、骨折愈合时间、完全负重时间、住院时间等均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者临床治疗优良率83.9%；对照组患者临床治疗优良率89.2%，观察组患者临床治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论内外侧联合入路治疗后踝骨折可显著改善临床效果，降低各类并发症发生率，缩短患者住院时间及康复时间，可获得满意疗效，是一种有效的治疗方法。

后踝；骨折；骨折固定术

随着交通和建筑业的发展，踝关节骨折越来越多见。关于后踝骨折常常合并内外踝骨折，对于后踝的手术指征当前存在争议。当后踝骨折块达到关节面的10%～25%时，其中20%的患者易发生踝关节半脱位[1]。踝关节为全身重要的关节之一，踝穴表面有大量软骨覆盖[2]。内外踝合并后踝骨折后如果治疗不当，晚期可以出现踝关节创伤性关节炎等严重并发症，对患者工作生活影响很大。本文2012年1月至2015年1月通过内外后侧联合入路治疗后踝骨折31例，获得了较好的临床疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择北京市仁和医院2012年1月至2015年1月收治的后踝骨折61例患者临床资料，所有患者接受临床检查、X线扫描及CT扫描得以确诊，患者排除标准：精神功能异常患者、意识严重模糊者、妊娠期患者、其它类型骨折患者、骨性肿瘤患者。根据治疗方法不同分为2组，观察组31例采用内外后侧联合入路治疗，对照组30例采用常规复位及石膏固定。观察组男20例，女11例；年龄25～48岁，平均年龄(38.9±7.7)岁；受伤至手术时间3～15 d，平均(4.9±0.8)d；致伤原因：坠落伤6例，交通伤10例，扭伤15例。左侧16例，右侧15例；均为闭合性骨折，无其他部位合并损伤。旋后外旋型21例，旋前外旋型10例。对照组男20例，女11例；年龄25～48岁，平均年龄(38.9±7.7)岁；受伤至手术时间3～15 d，平均(4.9±0.8)d；致伤原因：坠落伤4例，交通伤8例，扭伤18例。左侧14例，右侧16例；均为闭合性骨折，无其他部位合并损伤。旋后外旋型17例，旋前外旋型13例。2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用常规复位及石膏固定，针对单纯后踝骨折者，采用常规C臂X线机透视下手法复位，复位满意后以石膏外固定；多踝骨折者则在全麻状态下对内踝或外踝骨折行常规手术入路固定，内踝采用4.0半螺纹松质骨钉2枚予以固定，外踝则采用直型重建钢板进行固定。骨折固定完毕后于C臂X线机透视下手法闭合复位，后以石膏进行外固定4周，拆除外固定后开始部分负重功能锻炼。

1.2.2 观察组：采用内外后侧联合入路治疗，患者取仰卧位，在连续硬膜外麻醉及气囊止血带下进行手术。根据后踝骨片的位置体位和入路有所变化。手术均使用内外侧入路。如果后踝骨折部位位于胫骨远端外侧,则先采用半侧卧位，患侧偏上，采用腓骨后外侧切口，切开皮肤、皮下,显露腓骨长短肌，剪开肌鞘，分开腓骨长短肌与踇长屈肌间隙，向两侧牵开腓骨肌，暴露后踝,在牵引下充分暴露胫距关节，用骨膜剥离子将后踝复位，先打入两根克氏针作固定针。术中透视无误后，再以空心钻头由后向前钻孔，拧入合适长度的两枚空心钉对后踝进行加压固定。如果后踝骨折骨折块比较大，则先采用平卧位，采用腓骨后外侧切口,切开皮肤、皮下，分开腓骨肌与踇长屈肌间隙,向两侧牵开腓骨肌,触摸后踝,在牵引下用骨膜剥离子将后踝复位，由前向后打入两根克氏针作固定针。术中透视无误后，再以空心钻头由前向后钻孔,拧入合适长度的两枚空心钉对后踝进行加压固定。而外踝则采用同一腓骨后外侧入路，暴露腓骨骨折线。复位并临时固定，使用一块合适长度的腓骨外侧解剖锁定钢板完成对外踝骨折的固定。术中注意保护外踝的骨膜。取平卧位，采用以内踝为中心作内侧弧形切口，显露三角韧带和内踝。复位后，在内踝尖端下外侧与胫骨纵轴线成45°角钻孔,再拧入两枚加压空心螺钉。另外一种情况，如果后踝骨折块偏向内侧，与内踝骨折块接近或相连，则采取平卧位，内踝偏后弧形切口。切开踝内侧支持带，暴露胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、足底动静脉及神经和踇长屈肌腱。牵开这些结构后，牵引下复位内踝及后踝骨折块。使用2～3枚细克氏针固定固定块。术中透视无误后，由后向前外拧入2～3枚空心螺钉加压固定。术中探查关节活动度正常，内固定牢靠后，彻底冲洗伤口、止血。缝合切口。置引流片，包扎后以小腿石膏托固定。

1.2.3 术后处理：术后患肢抬高，术后2 d主动屈伸活动足趾，以利于消肿。3 d换药，1周去除石膏托主动练习活动。于术后2周拆线，术后6～8周扶拐部分负重。负重时要注意无疼痛或稍有疼痛尚可忍受，一般不超过20 kg。骨折线完全愈合后完全负重。

1.3 观察指标 对2组患者完全负重时间、下床活动时间、住院时间和骨折愈合时间等均进行全面的观察和记录。

1.4 评价标准 踝关节达到无肿痛、无畸形、功能正常、X线检查踝穴正常者评价为踝关节功能优；踝关节存在轻微酸痛、稍肿等症状，但功能基本正常，伸屈受限在10°～15°，X线检查踝穴正常评价踝关节功能为良；踝关节肿痛症状有所改善，患者可坚持行走，伸屈受限16°～20°，X线检查可见外踝外移不超过2 mm评价踝关节功能为可；踝关节存在负重即痛、肿胀等症状，伸出受限30°以上，走路呈跛行，X线检查可见外踝外移2 mm以上评价踝关节功能为差[3]。

2 结果

2.1 2组患者术后恢复情况比较 2组患者均获随访，随访时间5～36个月，平均21个月，骨折复位效果均满足以下标准：恢复踝穴的正常解剖关系；踝关节负重面与小腿纵轴垂直；踝关节面平滑。观察组患者术后下床活动时间、骨折愈合时间、完全负重时间、住院时间等均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别下床活动时间(d)骨折愈合时间(d)完全负重时间(周)住院时间(d)观察组(n=31)6．2±1．470．5±2．410．1±2．211．7±2．2对照组(n=30)9．9±2．397．5±2．712．8±3．017．7±3．1t值2．3848．2752．1824．263P值<0．05<0．05<0．05<0．05

2.2 2组患者临床疗效比较 观察组患者临床治疗优良率83.9%；对照组患者临床治疗优良率89.2%，观察组患者临床治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 例

2.3 典型病例 患者，男，35岁。因“扭伤致左踝肿痛、活动受限3 h”于2014年5月20日入院，查体皮肤无破损，左踝肿痛，活动受限。既往史：既往健康。急诊拍片示：后踝骨折同时合并内外踝骨折。见图1。

3 讨论

踝关节由胫骨远端、腓骨远端以及距骨构成，是一个适配度非常好的鞍状关节。踝关节间隙前方宽，后方窄。当踝关节背伸时，踝穴适配性更好，踝关节趋于稳定[4]。当踝关节跖屈时，踝关节变得松弛，距骨体与踝穴间隙增大，当踝关节受到扭转暴力时，容易发生骨折。当踝关节扭转暴力足够大时，可以发生后踝骨折[5]。后踝骨折为关节内骨折，如果复位固定不适当，形成关节内不平整，很容易发生创伤性关节炎。关于后踝骨折的手术治疗适应证的选择，Michelsen等[2]研究显示，在腓骨完成复位固定后，后踝骨折块仍有移位>2 mm时，需对后踝关节面解剖复位，并稳妥固定。当后踝骨折片达到负重面的25%～30%，大于关节面的1/3，腓骨重叠向外移位，踝穴向外半脱位，内踝往往也伴有骨折[6-9]。对于这样的后踝骨折，我们建议切开复位内固定治疗，以恢复后踝关节面，利于患者早期活动，减少创伤性关节炎的发生[10]。

图1后踝骨折同时合并内外踝骨折，使用后向前拉力螺钉固定。左图后踝骨折术前，显示后踝骨折有分离移位；右图后踝骨折术后，显示后踝骨折复位固定牢固

后踝手术入路的选择，患者一般取仰卧位，患侧臀下置垫，采用腓骨后外侧切口。在腓骨长短肌与踇长屈肌之间，显露后踝[11-14]。在牵引下将后踝复位，并用克氏针作临时固定。最终用两枚空心螺钉从后向前固定骨折块[15]。如果后踝骨折块较大，则可以在后外侧切口监视下，从前向后用导针作临时固定，位置没有问题后，前向后用二枚空心螺钉固定[16]。目前发现，后向前固定与前向后固定无显著差异，固定均稳定可靠。von Rüden等[17]认为，对于移位严重的后踝骨折，如果只进行闭合复位，并前向后空心螺钉固定，有可能不能达到满意的程度。后外侧入路开放手术复位固定后，经CT验证，比闭合复位前向后螺钉固定关节面复位更好，预后更好。本研究中结果显示观察组患者术后下床活动时间、骨折愈合时间、完全负重时间、住院时间等均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者临床治疗优良率为83.9%；对照组患者临床治疗优良率为89.2%，观察组患者临床治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示内外侧联合入路治疗后踝骨折可显著改善临床效果，降低各类并发症发生率，缩短患者住院时间及康复时间，可获得满意的疗效，是一种有效的治疗方法。

综上所述，在对后踝骨折患者实施治疗的过程中，内外侧联合入路治疗的运用可以提高临床治疗的效果和有效性，缩短患者下床活动时间、住院时间和骨折愈合时间，具有较为理想和显著的治疗效果，值得予以临床推广和运用。

1 Niki H,Aoki H,Inokuchi S,et al.Developemnt and reliability of a standard rating system for outcome measurement of foot and ankle disorders I:development of standard rating system.J Orthop Sci,2005,10:457-465.

2 Michelsen JD,Ahn UM,Helgemo SL.Motion of the ankle in a simulated supination-external rotation fracture model.J bone Joint Surg Am,1996,78:1024-1031.

3 康凯，刘军.切开复位内固定术治疗踝关节骨折42例.中国临床医生，2015，41：240-241.

4 冯青，许效坤，曹希武，等.2种内固定方法治疗98例踝关节骨折的疗效比较.中国微创外科杂志，2016，12：168-174.

5 徐志文，陈有芬，朱志伟，等.三踝骨折32例的手术治疗分析.浙江创伤外科，2016，16：113-114.

6 易平，张战和，李海涛.不同内固定方法治疗踝关节骨折的疗效比较.中国医学创新，2015，9：2139-2140.

7 鲁卫华.不同大小后踝骨骨折切开复位内固定术后治疗效果探究.世界最新医学信息文摘,2016,16:268.

8 王伟,张里程,杨占辉,等.后外侧入路切开复位内固定治疗后踝骨折的临床疗效分析.临床和实验医学杂志,2016,15:1101-1103.

9 程涛,孟祥财,王立超,等.切开复位内固定治疗后踝骨折的临床疗效分析.中国医学工程,2012,20:166-167.

10 俞光荣,赵宏谋,杨云峰,等.切开复位内固定治疗后踝骨折的疗效分析.中国修复重建外科杂志,2011,25:774-777.

11 崔建峰．克氏针、螺钉及钢板内固定治疗踝关节骨折脱位51例临床观察．中国民族民间医药,2015，5：54.

12 王占国．踝关节面有限切开复位微创接骨术结合锁定钢板内固定对胫骨Pilon 骨折预后的影响．中国基层医药,2015，13：1992-1994，1995.

13 杨东生．小切口微型锁定钢板内固定术治疗跟骨关节内骨折的手术疗效及对踝关节功能的影响．临床医药文献电子杂志，2015，8：1429-1430，1432.

14 张卫东，陈祥慧，冯育旻，等.闭合复位与切开复位空心钉固定后踝骨折的疗效比较.临床医药实践，2013，22：752-754.

15 苏文先，王埃，孟晓军，等.经皮微创空心钉内固定治疗后踝骨折.实用骨科杂志，2011，17：92-93.

16 彭玮.经皮微创空心钉内固定治疗后踝骨折30例.现代中西医结合杂，2009，18：4521-4523.

17 von Rüden C,Hackl S,Woltmann A.The Postero-Lateral Approach- An Alternative to Closed Anterior-Posterior Screw Fixation of a Dislocated Postero-Lateral Fragment of the Distal Tibia in Complex Ankle Fractures.Z Orthop Unfall,2015,13:375-378.

102600 北京市仁和医院骨科(俞广、张树志、姜良德、齐玉新、李宇俊)；中国人民解放军总医院骨科(王继芳)

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.033

R 683.425

A

1002-7386(2017)19-2995-03

2017-04-18)