黄芪注射液联合左卡尼汀治疗儿童病毒性心肌炎对心率减速力及心律变异性的影响

曹爱华 庞艳雷 宋文静

·论著·

黄芪注射液联合左卡尼汀治疗儿童病毒性心肌炎对心率减速力及心律变异性的影响

曹爱华 庞艳雷 宋文静

目的探讨黄芪注射液联合左卡尼汀对儿童病毒性心肌炎心率减速力(DC)及心率变异性(HRV)的影响。方法将80例病毒性心肌炎患儿随机分为A组、B组、C组，A组(26例)在常规治疗基础上加用黄芪注射液；B组(27例)在常规治疗基础上加用左卡尼汀，C组(27例)在常规治疗基础上联合应用黄芪注射液和左卡尼汀，对所有病毒性心肌炎患儿在治疗前及治疗后均进行24 h动态心电图检查，运用动态心电图系统采集患儿的心电信号进行DC和HRV各项指标的分析。结果3组治疗后DC值及HRV时域指标的各项参数值较治疗前均明显升高(P<0.05),HRV时域指标主要包括RR间期总体标准化差(SDNN)、RR间期均值的标准差(SDANN)、相邻RR间期差值的均方根值(RMSSD)，且C组DC及SDNN、SDANN、RMSSD值比A、B组升高更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B组DC及SDNN、SDANN、RMSSD值升高差异无统计学意义(P>0.05)。结论病毒性心肌炎患儿DC及HRV各时域值均降低，而DC及HRV各时域值能可靠反应迷走神经功能，可以作为患儿病情严重程度判断、临床治疗指导的可靠依据。黄芪注射液与左卡尼汀均可改善迷走神经功能，对心肌有保护作用，两者联合应用，效果更佳。

黄芪注射液;左卡尼汀;病毒性心肌炎;心率减速力;心率变异性

儿童病毒性心肌炎(VMC)病情严重者会影响心功能甚至发生心力衰竭[1,2]，是患儿发生恶性心律失常和心脏性猝死(SCD)的高危因素，其发病机制尚未完全明确，故缺乏特效治疗。目前认为其发病机制与病毒对被感染心肌的直接损害和病毒触发人体免疫反应及自由基损伤心肌细胞有关[3]。有研究显示，迷走神经功能因心肌细胞损伤会有不同程度降低，使其对机体的保护能力下降，导致猝死的发生增加。而黄芪注射液具有调节机体免疫功能，增强心肌细胞抗氧化能力，保护心肌细胞等作用[4]；左卡尼汀主要是促进代谢，通过改善心肌细胞供能，减少心肌细胞坏死[5]，在一定程度上对迷走神经有一定保护作用。曹晓晓等[6]发现病毒性心肌炎患儿均存在迷走神经受损，致使迷走神经张力下降，对人体保护作用减弱。心率减速力(DC)与心率变异性(HRV)是判断心脏自主神经活动的重要指标，其降低提示心脏性猝死风险增加。DC主要是用来预警猝死发生风险高低，DC 值降低预示迷走神张力减低，猝死发生风险增加[7,8]。目前DC值已广泛应用于预警心脏性猝死的发生[9]。HRV主要用来评价自主神经功能，其预测猝死方法的价值已得到认可。本研究观察黄芪注射液联合左卡尼汀治疗病毒性心肌炎患儿后DC及HRV各时域值的变化、来指导病毒性心肌炎患儿的治疗及评判其预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据2000年中华医学会儿科学分会心血管学组制定的VMC诊断标准，收集2013年1月至2015年1月我院儿科住院的VMC患儿80例，其中男42例，女38例;年龄1～13岁，平均年龄(6.8±3.2)岁；排除先天性心脏病、心房颤动、三度及高度房室传导阻滞呢、糖尿病、合并严重的心、肝、肾功能不全、急性传染性疾病。80例患儿被随机分为A组26例，B组27例，C组27例。3组性别比、年龄、病情严重程度及生活方式等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 3组均给予常规治疗，A、B组在常规治疗的基础上分别加用黄芪注射液(石家庄神威药业有限公司)1～2 ml/kg+5%葡萄糖250 ml，左卡尼汀注射液(常州兰陵制药有限公司)100 mg/kg+5%葡萄糖250 ml静脉滴注。C组在常规治疗的基础上联合应用左卡尼汀和黄芪注射液，用法同上。1次/d，疗程14 d。

1.3 评价方法 患儿在治疗前后均佩戴十二导联动态心电图(北京世纪今科)，采集24 h心电信号,由计算机自动算出DC值及HRV各时域参数。(1) DC正常值标准：DC>4.5 ms为猝死低危值，2.5～4.5 ms 为猝死中危值，DC<2.5 ms为猝死高危值，提示迷走神经张力过低，对心脏的保护作用显著下降[5]。(2)HRV各时域值：总标准差(SDNN)反映自主神经整体的变化；SDANN主要反映24 h自主神经功能平均变化，差值均方根(RMSSD)反映迷走神经张力大小。

2 结果

2.1 治疗前后各组DC值及HRV各时域值比较 3组VMC患儿治疗后DC均较治疗前明显升高(P<0.05)，A、B组患儿治疗后DC值比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后C组患儿与A、B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别DC值(ms)治疗前治疗后A组(n=26)4．17±1．345．46±1．43∗#B组(n=27)4．08±1．265．52±1．67∗#C组(n=27)4．13±1．286．92±1．45∗

注：与治疗前比较，*P<0.05，与C组比较，#P<0.05

2.2 治疗前后SDNN值比较 3组VMC患儿治疗后SDNN值较治疗前明显升高(P<0.05)，A、B组患儿治疗后SDNN值比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后C组患儿SDNN与A、B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别SDNN治疗前治疗后A组(n=26)116．74±37．24129．38±32．43∗#B组(n=27)115．98±38．23130．54±33．42∗#C组(n=27)116．28±36．27137．67±36．24∗

注：与治疗前比较，*P<0.05；与C组比较,#P<0.05

2.3 治疗前后SDANN值比较 3组VMC患儿治疗后SDANN值较治疗前明显升高(P<0.05)，A、B组患儿治疗后SDANN值比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后C组患儿SDANN与A、B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别SDANN治疗前治疗后A组(n=26)106．43±35．46119．35±34．26∗#B组(n=27)107．98±36．82120．58±35．74∗#C组(n=27)106．82±37．23126．64±36．27∗

注：与治疗前比较，*P<0.05；与C组比较,#P<0.05

2.4 治疗前后RMSSD值比较 3组VMC患儿治疗后RMSSD值较治疗前明显升高(P<0.05)，A、B组患儿治疗后RMSSD值比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后C组患儿RMSSD与A、B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

病毒性心肌炎是儿科常见病，重者起病急、发展快，猝死风险较高，其发病机制与病毒侵犯心肌和病毒

组别RMSSD治疗前治疗后A组(n=26)43．27±17．6449．26±18．56∗#B组(n=27)42．28±16．5850．76±19．23∗#C组(n=27)43．98±18．2260．38±20．67∗

注：与治疗前比较，*P<0.05；与C组比较,#P<0.05

触发人体免疫反应、自由基损伤引起心肌损害有关，从而造成心肌传导系统电生理特性发生异常改变[6]，导致患者心肌电不稳定，迷走神经张力降低，对心脏保护作用明显减弱，使心脏猝死发生率明显升高[9]。

心率减速力(DC)是德国慕尼黑心脏中心发现的用于筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电技术，其通过对24 h心率的整体趋向性分析及减速能力的测定，来定量评估受检者迷走神经张力的高低，当减速力降低时提示迷走神经的张力降低，对人体的保护性作用下降，使患者猝死的危险性增加。而心率减速力正常时，提示迷走神经张力正常，受检者属于猝死低危患者[10]。儿童病毒性心肌炎致残率及死亡率均较高，故在病毒性心肌炎患儿中应该加强 DC值检测，以提早评估患儿病情轻重，同时还可用于评价临床疗效，尽最大努力减少猝死等恶性事件发生，目前，国内对病毒性心肌炎患儿药物治疗前后DC值的变化趋势尚无研究，本研究通过观察病毒性心肌炎患儿不同药物治疗前后的DC 值变化，发现病毒性心肌炎患儿治疗前的DC 水平较低，治疗后DC值水平明显升高，预示该类患者通过药物积极治疗，猝死风险有不同程度降低。提醒临床医生加强对该病重视程度，及早进行药物治疗。

HRV是预测心脏性猝死的另一个重要的有价值的指标，已应用于临床多年，其主要反映自主神经系统的活性、用于定量评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性。主要通过测量连续正常P-P间期变化的变异性来反映心率变化程度、规律，从而用以判断其对心血管活动的影响。HRV降低表示交感神经活性增高，室颤阈降低，猝死风险增加；HRV升高为迷走神经张力增高，提示室颤阈升高，猝死风险降低。而本研究病毒性心肌炎患儿的HRV各时域值均较低，提示有猝死风险，应早期发现，积极治疗。

左卡尼汀是肌肉细胞尤其是心肌细胞的主要能量来源，其主要功能是促进脂类代谢，用于能量储备，是三磷酸腺苷合成的后备力量。足够量的游离卡尼汀可以使堆积的脂酰-CoA进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使氧化磷酸化得以顺利进行，为心肌细胞提供足够能量，促进心肌细胞收缩功能的回复，最大程度修复和保护受损的心肌细胞[5]。卡尼汀还能稳定心肌细胞膜，增加缺氧组织对氧的利用，使组织含氧量增加，改善心肌细胞缺血再灌注损伤，同时能提高细胞色素C还原酶、细胞色素氧化酶的活性[11]，故其一方面能改善缺血心肌的能量代谢，另一方面能提高心肌细胞的抗氧化能力，使受损细胞免受破坏，保证心肌细胞正常生理功能的作用。多项基础与临床研究发现黄芪能够稳定线粒体膜结构， 促凋亡基因 bax 的作用与复制，保护心肌细胞，修复人体免疫系统过激反应对心肌细胞的损伤，还可以提高人体胞浆内谷胱甘肽以及血清超氧化物歧化酶的含量，降低丙二醛含量，减少氧化应激对心肌的损害[12]。本次研究的结果也表明，黄芪注射液与左卡尼汀联合应用，DC和HRV的改善明显优于两药的单独应用，故对患儿治疗效果优于单独应用上述任何一种药物，差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究中，3组VMC患儿治疗后DC值及HRV各时域值均较治疗前升高，尤其黄芪注射液联合左卡尼汀治疗组DC值及HRV各时域值升高均大于单独应用黄芪注射液或左卡尼汀治疗组，提示两者联合应用能更快更好提高迷走神经力，改善心肌能量代谢，缩短损伤的心肌细胞恢复时间，减轻心功能损害，减少恶性心律失常及猝死的发生率，在小儿VMC治疗中值得广泛推广应用。

1 Frasure SE,Siadecki SD,Saul T,et al．Viral myocarditis leading to acuteheartfailure in a young adult．J Emerg Med,2014,46:e75-e77.

2 Cheng Z,Li-Sha G,Yue-Chun L．Autonomic Nervous System in Viral Myocarditis:Pathophysiology and Therapy．Curr Pharm Des,2016,22:485-498.

3 Zhang Q,Xiao Z,He F,et al.MicroRNAs regulate the pathogenesis of CVB3-induced viral myocarditis.Intervirology,2013,56:104-113.

4 宋军利，宋国，刘国峰，等.黄芪注射液联合二磷酸果糖治疗小儿病毒性心肌炎临床效果观察.中外医疗，2012,31:7-8.

5 陈书佩,方业明,郭来,等.心率减速力的临床应用研究进展.中国循环杂志，2013,11:543-544.

6 曹晓晓，文红霞，张京杨，等.学龄前儿童病毒性心肌炎心率变异性与心率减速力分析.临床儿科杂志，2012,30:619-621.

7 王美英．170例小儿病毒性心肌炎的心功能改变及相关因素分析.中国妇幼保健,2015,30:2196-2199．

8 Corsten M,Heggermont W,Papageorgiou AP,et al．The microRNA-22 1/-222 cluster balances the antiviral and inflammatory responsein viral myocarditis.Eur Heart J,2015,36:2909-2919．

9 郭继鸿.心率减速力检测.临床心电学杂志，2009,18:59-68.

10 Wu T,Chen J,Fan L,et al．Effects of Shenqi Fuzheng inj ection on Fas/FasL protein expression levels in the cardiomyocytes of a mouse model of viral myocarditis.Exp Ther Med,2016,11:1839-1846．

11 关伟.左卡尼汀与清开灵注射液联合治疗急性病毒性心肌炎临床观察.中国医药科学，2014，4：56-58.

12 关凤英,李红,于秀霞,等.援黄芪注射液对心肌细胞氧化应激性损伤的保护作用.中国康复理论与实践,2010,16:830-832.

053000 河北省衡水市第四人民医院心内科

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.036

R 542.211

A

1002-7386(2017)19-3003-03

2017-03-28)