门诊药房调剂前处方干预效果分析

2017-09-15王培潘旭张静

河北医药 2017年19期

王培潘旭张静

·药物研究·

门诊药房调剂前处方干预效果分析

王培潘旭张静

目的开展门诊中成药处方调剂前干预，促进临床合理用药。方法收集2015年全年门诊中成药调剂前干预处方，分析不合理处方类别，统计处方合格率，药师干预成功率等，分析并总结干预措施效果。结果处方中不合理情况主要表现在开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全(57.04%)和药品超剂量使用未注明原因(7.65%)，经调剂前处方干预可显著降低月不合理处方例次(P<0.01)，干预成功率与月份存在正相关关系(P<0.05)。结论中成药处方调剂前干预措施可以促进合理用药，保障患者用药安全有效，对提高医疗质量、改善医患关系起到积极的作用。

中成药;调剂前干预;干预效果;不合理处方

处方是指由注册的执业医师(或执业助理医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，作为患者用药凭证的医疗文书。药师依据处方调配药品，因此处方具有法律、技术、经济责任。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师在发现严重用药错误时可以拒绝调剂，同时告知医师并及时记录[1]。目前，大部分医院根据《医院处方点评管理规范(试行)》对处方采取事后点评的方式进行干预[2-6]，但由于处方抽样制度存在主观性和随意性，处方点评依据缺乏统一性[7]，干预效果存在严重滞后性，难以对处方进行全面、实时监控。为保证合理用药，处方事前干预逐渐成为门诊开展药学服务的必然趋势。我院门诊中药房通过窗口药师的调剂前处方干预，必要时临床药师介入，对不合理处方进行事前干预并与处方医师进行高效沟通，实时监控处方合理性，保证患者用药安全，对提高医疗质量、改善医患关系起到积极作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取处方干预登记表2015年1～12月全年不合理用药处方，分析不合理处方类别，统计处方合格率，药师干预成功率等相关数据。

1.2 方法北京积水潭医院中药房依据相关中医药理论知识、药品说明书中记载的适应证、用法用量、注意事项等，以及《医院处方点评管理规范(试行)》和《处方管理办法》中对药师审核处方的相关规定,建立全面的处方动态监测、评估制度，对门诊处方中不合理用药处方时时登记，建立中药门诊处方干预登记表。

2 结果

2.1 不合理处方分类统计 2015年1～12月我院门诊中药房处方共计345 244张，不合理用药1 164例次，成功干预1 117例次，总干预成功率95.96%，处方合格率由99.66%上升至99.99%。见表1。

2.2 干预前后不合理处方例次对比 2015年1～12月干预前不合理处方共计1 164例次，月平均值97.00±25.40；干预后不合理处方共计47例次，月平均值 3.92±1.78。差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

2.3 1～12月不合理处方干预成功率分析 2015年1～12月不合理处方干预成功率(月干预成功率=月采纳例次/月不合理处方例次×100%)呈逐月上升趋势。经相关性分析，干预成功率与月份间存在显著相关性，相关系数r=0.630，为显著性中等程度正相关。见图2。

3 讨论

本研究中，不合理处方发生最多的情况是未写临床诊断或临床诊断书写不全，多因医师开具处方时疏忽所致，门诊中药师经调剂前干预，要求医师补充纸质和电子处方的诊断即可。对于医师签名、签章不规范，则必须要求医师重新签名后方可调剂药品，否则药师有权拒绝调配；对于处方颜色用错的情况，则要求医师为患者重新开具正确处方，药师方可发放药品。对于药品给药途径不适宜，用法、用量不适宜和超剂量使用的情况，多由于医师对说明书不十分了解，或忘记根据患者病情调整用法用量，门诊中药师经调剂前发现，需要求医师再次确认并双签字。

表1 调剂前处方干预分类统计

图1 1～12月不合理处方干预前后例次比较

图2 1～12月不合理处方干预成功率

本研究中，干预成功率最高的为医师签名、签章不规范和处方颜色用错，成功率均可达到100%，原因可能与这两种不合理类型均影响到处方的法律意义有关，医师对干预的配合程度及患者的理解程度较高，同时窗口药师对干预更加敏感，处理问题处方的态度也相对坚决。干预成功率最低的处方类型为无特殊情况，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由，成功率仅为66.67%。通常自费患者希望一次门诊多开药量，比如1个月或2个月的药量，还有的患者要求开3～4个月甚至半年的药量，患者以“家在外地”、“老年人岁数大”、“患者行动不便”等理由要求医师在处方中延长用药时间、加大药量。窗口药师干预时，患者的配合度很低，考虑到患者确有困难，药师和医师的坚决度较弱，因此干预成功率较差。针对药品给药途径不适宜、用法、用量不适宜和遴选药品不适宜等不合理用药，均有不同程度的干预失败率，考虑原因可能与部分医师的用药习惯有关。虽然药品说明书未明确标明，但医师临床治疗行之有效，或古今中外文献中确有记载，药师在干预过程中尽量尊重医师经验，请医师双签字确认医嘱。

本研究显示，通过窗口药师的调剂前处方干预，2015年1～12月每月不合理处方例次平均值由(97.00±25.40)例次/月降至(3.92±1.78)例次/月，下降程度显著(P<0.01)，说明窗口药师对不合理处方的干预效果明显。通过药师的调剂前干预，患者在拿到药品前可以获得安全用药保护，医师在开具处方后可以得到合理处方监督。调剂前处方干预是保证处方合理性的有效手段，在保障了患者的合理用药的前提下，降低了不合理处方的发生率，提高了处方质量。

本研究中，1～12月的处方干预成功率最低值为92%(1月份)，最高值为99%(9月份)，平均值为96%。通过分析月干预成功率与月份之间的相关性，发现两者间存在显著性相关(P<0.05)，即随着月份的不同，干预成功率也随之变化。进一步研究显示，两者的相关系数r=0.630，即月干预成功率与月份间不仅存在显著性相关，而且相关程度为中等程度正相关。说明通过窗口药师和临床药师的努力，医师的理解和执行程度逐渐提高，患者的配合程度也逐渐提高。很多医师刚开始接收问题处方干预时不理解，患者也不愿意配合，但随着调剂前处方干预工作的全面展开和贯彻执行，以及药师对专业知识和相关政策、法规掌握的提高，医师逐渐愿意倾听和接受药师的建议，患者也更愿意配合药师工作，因此问题处方的干预成功率会随着时间推移而逐渐上升，这也从另一个层面上证实了调剂前处方干预的良好效果。

近年来，中成药因其疗效确切、对人体不良反应较小、易于携带等优点而广泛为患者所接受，由于越来越多中成药新药的问世，药品组成也逐渐复杂化，使不合格处方的出现率呈上升趋势，不合理使用中成药随之增加[8]。

处方是患者用药凭证的医疗文书，是药师调配药品的依据，处方的规范与否直接关系到患者的用药效果和安全。处方点评制度目前是大部分医院采取的干预模式[9,10]，但其对处方的监管存在滞后性。比如在点评后发现了问题，而患者早已经按医嘱服药多次，因此很容易发生安全隐患。调剂前处方干预是药师审核处方时，对处方医嘱进行的合理干预。调剂前干预不仅仅是退回问题处方，还应包括药师对问题处方充分分析后，与患者进行沟通，与医师取得联系，对处方进行相应的修改，使治疗行为更加合理，保障患者的用药安全。调剂前处方干预使患者对药学服务的满意程度、处方合格率、医药师互动性均有提高[11-14]，是处方干预的有效方法。

我院中药房通过药师对处方的调剂前干预，提高了我院门诊合理用药水平，增加了处方合格率，保护了患者的用药安全，体现了医务人员对患者的个性化服务，从而提升了医院形象，减少了医患之间纠纷。门诊处方的质量不仅反映出医师诊疗的技术，也与医院的医疗信誉和管理水平息息相关。为提高处方质量和药学服务水平，本文认为以下几个重要环节应当继续完善:(1)提高药师的专业水平：药师的专业水平在“四查十对”的审方过程中体现出来，能否发现问题处方，改正问题处方，取决于药师是否拥有丰富的药学专业知识基础。因此科室内部应经常举办药学业务学习和培训，如处方的适宜性、药物的相互作用、配伍禁忌等，发挥药师对处方的质量监督作用。(2)提高药师审方责任感：发药窗口的药师是可以发现和阻止严重处方事故的第一职责人，药师应把不合理处方消灭在其生成阶段，主动干预问题处方，全面动态监测不合理处方并进行有效干预。《处方管理办法》规定：药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。《处方管理办法》中的内容规定了药师的责任和权利，明确了药师的窗口工作中的法律地位。(3)增加临床医师和门诊药师之间的沟通：日常工作中，药师应及时反馈给医师处方中常见的问题，建立良好沟通程序和有效的处方干预结果；同时，药师应经常传达药品安全警示和最新用药信息，帮助医师及时了解药品更新内容；定期对处方干预过程中发现的问题进行统计分析并整改。(4)提高医师的综合素质：医生对所开药品的药物相互作用、配伍禁忌等不能全面了解，可以通过院内培训，如继续教育工作、合理用药专题研讨会等方式使医生及时掌握药品信息，帮助医师更新和补充合理用药知识。(5)严格合理用药制度：通过制度规范医师的处方用药行为,建立责任追究到人制度,使医师的医嘱行为受到约束，避免随意化用药的发生；将处方干预纳入绩效考核，提高药师干预处方积极性，不断提高干预处方的水平。(6)完善电子处方系统：利用计算机软件(如HIS系统)将经常出现的不合理用药药品信息，如品种、规格、用法等情况，制作进软件程序内，使医师开具的处方一旦有不合理情况，自动触发软件的提醒和警告功能[15]，医师根据临床诊断进行判断，确认无误后再打印处方，从而以降低处方差错。

调剂前处方干预体现了药师在治疗过程中发挥的作用。对于存在问题的处方，药师跳过患者直接和医师交流，不仅可以减少医患矛盾，也可以提高解决问题的效率，帮助患者在最短时间内得到有效治疗。我院门诊中药房通过开展调剂前处方干预，减少了用药差错的发生，促进了合理用药，使门诊患者不必再奔波于医、药、护三方之间，形成了和谐的就医环境，对提高医疗质量、改善医患关系起到积极的作用。

1 中华人民共和国卫生部.处方管理办法.卫医发[2007]53 号.

2 李坚，宋海生.2014年门诊处方与合理用药分析.中国药物经济学,2016,1:14-16.

3 亢卫华，崔李平，李继泉.我院门诊中药房不合理处方调查分析.中国当代医药,2016,23:152-154.

4 董宁.航天中心医院2014年处方点评与分析.中国医院用药评价与分析,2016,16:110-112.

5 周振宇.我院门诊药房中成药处方调查与分析.天津药学,2015,27:41-43.

6 尚丛笑，吴显珍.北京市某县19家一级医院门诊处方点评及用药分析.中国药业，2016,25:86-89.

7 房德敏，高颖，戴滨，等.不同统计学抽样方法在处方点评工作中的应用.中国药房，2011,22:1240-1241.

8 陈丽华，朱江，张吉菲，等.33 例中成药不良反应报告分析.中国医药导报，2013，10:109-110.

9 徐书屏，封茂燕.医院门诊处方点评与用药分析.中国药业，2012，21:69-70.

10 杨梅.29793张门诊处方点评与分析.中国医院用药评价与分析，2015，15:691-693.

11 陈炳兴，余绮钏.门诊477例不合理处方事前干预分析.北方药学，2016，13:171-173.

12 李邀俤，蔡瑞宏，许秋星，等.某基层妇幼医院不合理处方事前干预分析.海峡药学，2015，27:221-223.