跖跗关节骨折脱位的手术治疗疗效分析

袁瑞新 姜佩瑜 张利辉

跖跗关节骨折脱位的手术治疗疗效分析

袁瑞新 姜佩瑜 张利辉

目的 探讨跖跗关节骨折脱位（Lisfranc损伤）的诊断，观察切开复位内固定手术治疗的疗效。方法 按照中足的三柱理论，足背双切口内侧柱、中间柱坚强固定，外侧柱弹性固定治疗14例Lisfranc损伤患者。结果 14例获得随访7～16个月，依据美国足踝外科协会（AOFAS）中足评分标准评价：优7例，良5例，差2例。结论 中足三柱理论指导下，切开解剖复位，稳定固定治疗足部Lisfranc损伤效果满意。

跖跗关节骨折脱位 内固定 疗效

Lisfranc损伤即跖跗关节骨折脱位，发生率较低，约占全部骨折的0.2%，是中足的一种严重损伤，多见于交通事故和高处坠落伤。由于解剖结构复杂，临床常易漏诊，有较高的致残率。2011年5月至2015年4月作者手术内固定治疗Lisfranc损伤患者16例，获得完整随访14例，效果满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者14例，男8例，女6例；年龄28～67岁。右侧9例、左侧5例。均为闭合性，其中骨折脱位10例，单纯脱位4例。损伤原因：交通事故伤8例，高处坠落摔伤4例，重物砸伤2例。按Myerson分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型6例、Ⅲ型4例。受伤至手术时间7～14d。

1.2 方法 （1）术前准备：由于中足解剖结构复杂，

图1 Lisfranc损伤术前CT片及术后X线片

2 结果

14例获完整随访，时间7～16个月，患者全部解剖复位，无感染、克氏针退出、创伤性关节炎（可能随访时间较短）等并发症的发生。依据美国足踝外科协会（AOFAS）中足评分标准评价：优7例、良5例、差2例。

3 讨论

3.1 中足三柱理论的解剖基础及诊断 5块跖骨形成的“拱门形”结构与第2跖骨基底的“拱顶”结构一起共同维持整个跖跗关节的骨性稳定［1］。跖跗关节参Lisfranc损伤多为高能量损伤，骨折脱位可以挤压和损伤中足的血管和神经，闭合损伤易引起软组织肿胀，出现张力性水疱甚至骨筋膜室综合征。应早期应用冰敷等物理疗法和七叶皂苷钠、甘露醇等药物对症消肿治疗，必要时切开减压。需待皮肤出现皱褶、条件好转后手术复位内固定治疗。（2）手术方法：采用蛛网膜下腔-硬脊膜外联合麻醉。患者仰卧位，应用止血带。按照中足三柱理论，先于第一跖骨近端背侧切口复位固定内侧柱，显露1、2跖跗关节，探查Lisfranc韧带损伤情况，复位后，1枚空心钉或Herbert钉从内侧楔骨拧入第2跖骨基底，稳定Lisfranc韧带，再分别固定第1、第2跖跗关节。再于第3、4跖骨近端背侧切口，先复位固定第三跖跗关节，再经此切口可间接复位外侧柱即第4、5跖跗关节，然后经皮克氏针固定外侧柱。中间柱经由内外侧两切口复位固定，内侧柱与中间柱根据骨折情况可应用螺钉、跨/不跨关节钢板固定。但术中为避免皮瓣缺血坏死，两切口间距离必须＞3cm。见图1。

1.3 术后处理 术后患足石膏托外固定，患肢垫高。48～72 h拔除引流。根据软组织情况应用抗生素3～5 d。术后6～8周拆除石膏、拔除克氏针，患肢逐渐负重功能锻炼。钢板螺钉可不拆除。与足纵弓与横弓的组成，其中第2跖骨基底位于纵弓和横弓的交汇处，凸入内外侧楔骨组成的凹槽内呈稳定的卯榫样结构，是跖跗关节复合体重要的骨性稳定因素。按照Myerson的中足三柱理论，外侧柱包括第4、5跖跗关节，活动度最大，中间柱由2、3跖跗关节组成，活动度最小，内侧柱指第1跖跗关节，活动度介于二者之间。由于中足解剖结构复杂、多发伤的掩盖、脱位的自然回复、骨科医师的疏忽，是临床常易漏诊的原因［2］。中足背侧韧带薄弱，跖侧韧带坚强，Lisfranc损伤常出现背侧脱位，常规的正斜位X线片常出现假阴性。而对于单纯脱位已自行复位的患者，CT也会出现假阴性的结果，但由于存在不稳定，会遗留疼痛及功能障碍。因此应常规拍摄正、斜、侧位及应力位X线片，CT及MRI检查，甚至在术中探查才能发现断裂的Lisfranc韧带。

3.2 手术治疗的原则及要点 Lisfranc损伤为关节内损伤，手术治疗的标准是解剖复位，坚强固定，恢复正常的足弓。依据中足三柱的活动度，固定原则为内侧柱、中间柱坚强固定，外侧柱弹性固定。重建遵循“先内侧柱，其次中间柱，后外侧柱”的顺序［1］，首先复位第2跖跗关节，然后第1跖跗关节，依次第3、4、5跖跗关节，其中整复第2跖跗关节是整个手术的关键。张一球等［3］报道单纯应用Herbert钉固定内侧柱和中间柱。对于内侧柱、中间柱应用空心钉、Herbert钉或钢板坚强固定［4-5］，但螺钉跨关节固定会造成一定程度的关节软骨损伤，且对于跖骨基底部的粉碎性骨折脱位，无法进行螺钉的固定，只能应用钢板跨关节固定。外侧柱活动度较大，不能钢板螺钉固定，目前只能应用克氏针固定，术后辅助石膏外固定，对于经皮克氏针固定影响不大，还有利于后期克氏针的简单拔除。对于术后远期钢板螺钉取出与否，作者建议可不予取出，因内侧柱、中间柱活动度相对较小，钢板螺钉固定1～3跖跗关节对功能影响不大，即使术后行走内固定物断裂也无明显影响。

［1］ 侯彦杰,闫斌,韩亚军,等．基于中足三柱理论跨关节钢板内固定治疗Lisfranc损伤的临床疗效．中国老年医学杂志,2014,34(9):5068-5069．

［2］ 沈雷,蒋雷生,戴力扬．Lisfranc损伤的诊断和治疗．临床骨科杂志,2006,9(2):121-123．

［3］ 张一球,王世祥,杨国强,等．Herbert钉治疗Lisfranc关节骨折脱位．临床骨科杂志,2014,17(6):645．

［4］ 刘葛君,李晓林．Lisfranc损伤治疗进展．国际骨科学杂志,2013,34(2):91-93．

［5］ 张茗然．不同内固定方式治疗Lisfranc损伤的临床疗效研究．吉林大学,2015．

Objective To investigate the diagnosis and ORIF treatment of Lisfranc injuries. Methods According to the three-column theory of mesotarsus，double dorsal approach and rigid fixation of intermediate column，16 cases of Lisfranc injury were treated by using medial and middle column rigid fixation，lateral column elastic fixation. Results 14 cases were followed up 7 to 16 months .Postoperative function were assessed reference to the American Orthopedic Foot & Ankle Society（AOFAS）midfoot score standard： Excellent 7 cases，good 5 cases，medium 2 cases. Conclusions By the guidance of three-column theory of mesotarsus，anatomic reduction and appropriate fixation，the result is excellent.

Lisfranc injuries Internal fixation Curative effect

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