第1跖骨基底Chevron截骨矫形治疗中重度外翻

顾晓晖 毕擎 夏冰

·诊治分析·

顾晓晖 毕擎 夏冰

目的 评估第1跖骨基底Chevron截骨平移旋转矫形治疗中、重度外翻的疗效和安全性。方法 2013年6月至2015年11月中、重度外翻畸形16例（16足），均为女性，平均年龄（43.2±6.6）岁。术前排除第1跖趾关节骨关节炎、痛风性关节炎、第1跖楔关节松弛、骨质疏松症及其他足部畸形。手术进行第1跖骨基底Chevron截骨，将跖骨基底内移、外旋嵌插，应用钢板固定截骨端。记录每足手术时间、手术出血量。比较术前、末次随访外翻角（HVA）、第1、2跖骨间角（IMA），采用美国足踝外科协会（AOFAS）评分标准进行患肢评估，视觉模拟评分法（VAS）比较疼痛程度。结果 每足平均手术时间（46.0±6.5）min，手术出血量＜30ml，无感染发生，16例患者均获随访，随访时间平均（14.5±3.5）个月，末次随访时HVA、IMA、AOFAS评分、VAS评分，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01）；X线片复查：截骨端均在术后8周内骨性愈合，末次随访X线片显示：截骨端塑形良好，恢复跖骨基底宽度。结论 第1跖骨近端Chevron截骨，跖骨基底内移、外旋嵌插，接骨板固定，能有效治疗中、重度外翻，操作简便、创伤小、并发症少。

外翻 第1跖骨基底 Chevron截骨术

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年6月至2015年11月本院中、重度外翻畸形16例（16足），患者均为女性；平均年龄（43.2±6.6）岁。术前X片测量外翻角（HVA）（36.5±6.5）°；IMA（17.5±2.5）°，第1跖骨远端关节面角（DMAA）（3.5±2.6）°，术前疼痛视觉模拟评分（VAS）（6.3±1.2）分。患者均经正规保守治疗＞6个月无效，畸形明显，如无疼痛不选择手术［7］。排除第1跖趾关节重度骨关节炎、DMAA＞7.5°、第1跖楔关节松弛、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、平足症、高弓足等足部其他畸形及腓肠肌挛缩等。

1.2 方法 椎管内麻醉或全身麻醉下，仰卧位，首先在第1、2跖骨头间做长约1cm切口，在近节趾骨外侧钝性分离暴露收肌和短屈肌外侧头联合腱，在止点处单独分离出内收肌腱，用神经剥离子钩端挑起内收肌腱予切断，切开跖横韧带，切开腓侧籽骨悬韧带松解籽骨，尖刀平行长伸肌贴骨插入第1跖趾关节外侧关节囊，刀刃外旋切开外侧关节囊，内翻趾，进一步松解第1跖趾关节外侧紧张软组织，并向跖内侧推动腓侧籽骨试行复位。然后在第1跖骨内侧沿跖骨轴线做直切口，保护腓浅神经内支，纵向切开关节囊，显露第1跖骨头内侧增生骨赘，勿做跖骨头背侧及跖侧剥离，以保护跖骨头血供。外展第一趾骨，显露第1跖趾关节面，评估关节面软骨，在矢状沟内测，垂直于足底，沿第1跖骨内侧皮质延长线，摆锯切除骨赘，截骨面边缘修整圆滑，牵开伸趾肌腱，由远端向近端切开骨膜，骨膜下剥离，显露跖骨中段和跖骨基底部背内侧，探及第1跖楔关节，在跖骨基底部距跖楔关节约1.0cm处做顶角为60°的“v”形截骨，“v”形尖端指向近侧，微型骨膜剥离子撬松截骨端，复位钳钳夹截骨远端向内平移并外旋，术者拇指向外侧推移截骨近端，将截骨近侧“v”形尖端加压嵌插入跖骨基底松质骨中，此时第1、2跖骨间角纠正，由远端向近端1枚1.5cm克氏针临时固定截骨端，伸直位屈伸第1跖趾关节，检查关节适配度，C形臂X线机模拟负重位透视观察IMA、HVA纠正情况，如畸形矫正满意，微型摆锯截除由于截骨端移位而造成的骨质隆起，修整出平滑的跖骨基底内表面，截下骨质修剪成米粒样填塞于截骨端内侧缝隙，微型接骨板塑形后固定截骨端，再次透视确认矫形满意，内固定位置好，趾中立位无明显张力下缝合关节囊、皮下和皮肤，敷料“8”字加压包扎趾于轻度内翻位，术后第2天开始指导患者进行跖趾关节伸屈功能锻炼（见图1）。

图1 中重度外翻术前、术后X线片

1.3 观察指标 记录手术时间；手术出血量；观察术前与末次HVA、IMA，VAS评分，X线检查显示截骨线模糊，且患肢完全负重表明截骨端愈合。术后3个月愈合为正常愈合，3～6个月愈合为延迟愈合。采用美国足踝外科协会（AOFAS）趾-第1跖趾-趾间关节功能评分标准进行评估，该评分标准包括疼痛（40分）、功能（45分）、 力线（15分）三部分，其中功能评估又包括活动受限情况、穿鞋情况、跖趾关节活动度（跖屈+背伸）、趾间关节活动度（跖屈）、跖趾-趾间关节稳定性（各方向）、跖趾-趾间相关骨赘等六方面［8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

每足平均手术时间（48.0±6.5）min，手术出血量＜30ml，术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染发生，16例患者均获随访，平均随访时间（14.5±3.5）个月，末次随访时HVA由术前（36.5±6.5）°矫正至（8.2±1.5）°，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）；IMA由术前（17.5±2.5）°矫正至（5.7±1.5）°，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）；VAS评分由术前（6.3±1.2）分降至末次随访（1.2±0.3）分，差异有统计学意义（P＜0.01）；AOFAS评分：术前（59.54±6.88）分，末次随访时（86.71±6.50）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。X片复查：截骨矫形满意，内固定位置佳，截骨端均在术后8周内骨性愈合，末次随访截骨端塑形良好，恢复跖骨基底宽度，无跖骨头坏死，随访期间无内固定物松动、断裂。患足外形良好，无内翻发生。

3 讨论

第1跖骨近端Chevron截骨的特点：在第1跖骨基底进行顶角为60°的“V”形截骨，通过截骨面的平移和旋转来矫正第1、2跖骨间角的畸形，“V”形截骨具备良好的初始稳定性，并可实现跖骨基底松质骨的嵌插固定，跖骨短缩少，不易造成跖骨头抬高，截骨面位于干骺端，骨愈合迅速［12-13］。Chevron截骨平移和旋转具有可调性，可根据术中需要，随时调整，避免矫正不足或矫形过度，且操作简便。虽然第1跖骨近端Chevron截骨会造成跖骨基底的平移和旋转，而造成术后骨对合面减少，但本组随访发现，随着患者行走功能恢复，跖骨基底均发生骨重塑形，完全能够恢复原来跖骨基底的宽度。

手术注意事项：术前需评估患者有无第1跖趾关节的畸形，即需排除DMAA增大的外翻，因为单纯跖骨近端截骨会人为增大DMAA，导致外翻复发［14］。手术切口应位于第1跖骨内侧中线，并沿跖骨轴线，小心保护偏向背侧的腓浅神经内支，避免其损伤，而导致术后趾区域麻木疼痛［15］。不应过度切除第1跖骨头内侧骨赘，使跖骨头软骨面缩小，而导致医源性内翻畸形［16］。第1跖趾关节内外侧肌力不平衡，在外翻发生中起重要作用，外翻导致包括收肌、跖横韧带及外侧关节囊在内的关节外侧结构挛缩，且内侧关节囊变薄［17］，如不进行跖趾关节外侧软组织松解，将导致外翻的高复发率［18］，因此术中要充分松解跖趾关节外侧软组织，以减小外翻力量，不能依靠内侧关节囊的收紧强力恢复软组织平衡。“V”形截骨尖端指向，本组均指向近端，这能够使旋转轴线更靠近侧，在同样平移、旋转的情况下矫形力更强。术中平移、旋转过程中要随时模拟负重位观察外翻矫正情况，避免矫正不足或矫枉过正。矫形完毕后，建议钢板固定截骨端，达到坚强固定，避免后期矫正度的丢失，并利于截骨端愈合［19］，注意必须微型摆锯修整由于截骨端移位而造成的骨质隆起，切出平整的第1跖骨内侧表面，截下骨质修剪成米粒样植于截骨端内侧缝隙，钢板需仔细塑形，与骨面良好贴合，以免螺钉拧紧时矫正丢失［20］，同时减少内固定物对软组织刺激，避免穿鞋不适。术后敷料准确“8”字加压包扎，将趾置于轻度过度矫正位固定，以利于维持外翻截骨术后软组织平衡恢复和截骨端稳定［21］。术后应早期进行跖趾关节功能康复，研究表明趾关节僵直或背伸、跖屈不足者均可引起前足疼痛，而趾跖趾关节功能恢复主要取决于术后康复训练。

综上所述，第1跖骨近端Chevron截骨能有效治疗矫治中、重度外翻，疗效确切、操作简便、创伤小、并发症少，但本组样本尚少，随访时间短，需进一步长期随访才能作出更客观的评价。

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Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of proximal chevron metatarsal osteotomy in treating moderate to severe hallux valgus deformities. Methods From June 2013 to November 2015，16 patients(16 feet) of moderate to severe hallux valgus deformities were treated with proximal chevron metatarsal osteotomy. All of them were females with the mean age of 43.2±6.6 years.The Hallux valgus angle（HVA），Intermetatarsal angle（IMA），visual analogue scale（VAS）and American Orthopaedic Foot and Ankle Society Hallux Metatarsophalangeal Interphalangeal Clinical Rating Score before operation were compared with that after operation. Results All patients tolerated the procedure well. Complications such as infection or bone nonunion were not demonstrated in the study.The HVA，IMA，VAS and AOFAS Hallux Metatarsophalangeal Interphalangeal Clinical Rating Score were improved obviously（P＜0.01）. Conclusion Proximal chevron metatarsal osteotomy is a safe，conveniently and effective therapy for moderate to severe hallux valgus deformities.

Hallux valgus First metatarsal base Proximal chevron metatarsal osteotomy

浙江省卫计委—国家卫计委共建重点项目（WKJ2014-2-002）；浙江省医药科技计划项目（2014ZA004）

310014 浙江省人民医院