影响高龄STEMI患者直接PCI近期预后的相关因素分析

周峥

影响高龄STEMI患者直接PCI近期预后的相关因素分析

周峥

目的 分析高龄急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的近期预后影响因素。方法 2010年4月至2015年4月急性STEMI患者673例，按照其年龄分为高龄组（≥80岁）及对照组（45～79岁），记录并比较两组患者住院时间、冠状动脉造影特点、PCI操作情况及PCI术后30 d预后结局，并分析影响患者30d全因死亡的危险因素。结果 两组患者的血肌酐、性别比例，吸烟史、冠心病家族史，合并慢性肾脏病、脑卒中、陈旧性心肌梗死比例，β-受体阻滞剂、ACEI/ARB使用率，碘普罗胺、碘克沙醇造影剂使用率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者症状-球囊扩张时间，冠脉单支病变、3支病变发生率，PCI置入药物洗脱支架、IABP比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。高龄组住院时间，心源性休克、急性肾损伤、30 d全因病死率均高于对照组，LVEF低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对STEMI患者30d内全因死亡影响因素进行回顾分析结果显示，年龄≥80岁、女性、左室前壁STEMI、合并急性肾损伤是导致患者死亡的独立风险因素、应用β-受体阻滞剂及ACEI/ARB类药物是降低患者病死率的独立预测因素。对高龄STEMI患者30d内全因死亡相关因素进行回归分析结果显示，女性（RR=4.853，95%CI：1.539～15.226）、合并急性肾损伤（RR=10.206，95%CI：3.342～31.990）是导致死亡的独立的危险因素。结论 直接PCI术对高龄急性STEMI患者的预后改善具有一定作用，但其30 d全因病死率仍显著高于＜80岁的患者，这与其性别和急性肾损伤发生率存在相关性。

高龄 急性ST段抬高型心肌梗死 经皮冠脉介入治疗 近期预后 相关因素

在冠状动脉（简称冠脉）病变基础上，不稳定斑块的破裂及血栓形成导致的急性闭塞是引发急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的主要原因，也是导致冠心病患者死亡的常见原因之一［1］。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能够及时开放梗死相关动脉（IRA）、有效恢复梗死动脉血流，是STEMI急性期首选的治疗方案［2］。目前临床对于高龄急性STEMI治疗方案的选择尚存在争议，且缺乏权威的临床路径，对患者是否行直接PCI治疗或溶栓治疗存在分歧［3］。本文分析高龄STEMI患者行直接PCI的近期预后影响因素。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年4月至2015年4月本院急性STEMI患者673例，按照其年龄分为高龄组79例（≥80岁）及对照组594例（45～79岁）。本项目经院医学伦理委员会批准，并征得患者或其家属知情同意。纳入标准：（1）参照心肌梗死全球统一定义确诊急性STEMI［4］。（2）符合直接PCI指征，于发病＜24h接受直接PCI术：①发病至入院时间≤3 h，具备急诊PCI条件；②并发心源性休克等高危患者；③合并溶栓禁忌证；④高度疑诊为STEMI。（3）病历资料及随访资料完整。（4）年龄≥45岁。排除标准：（1）合并发热、肿瘤、感染、严重血液系统疾病或恶性肿瘤。（2）合并肝、肾、肺、脑等其他脏器严重病变。（3）预期生存期＜1年。（4）既往有PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）。（5）既往有心肌梗死病史或入院前＜1年有出血性脑卒中病史。

1.2 方法 收集资料：（1）临床资料：包括年龄、性别、入院时间、危险因素、合并症及冠心病史、梗死部位、实验室检查结果、治疗所用药物、造影剂、造影剂用量等。（2）冠脉造影特点及PCI情况：包括症状-入门时间、入门-球囊扩张时间、症状-球囊扩张时间、冠状动脉造影特点、术前TIMI血流分级、术后TIMI血流分级、PCI及相关并发症等。PCI成功的定义为置入支架的靶病变血管残余狭窄＜20%，单纯球囊扩张的靶病变血管残余狭窄＜50%，且靶病变血管前向血流达到TIMI 3级［5］。（3）30d预后：包括住院时间、左室舒张末期内径、左室射血分数（LVEF），以及心源性休克、急性肾损伤、TIMI主要出血、30d全因死亡发生率等。其中，急性肾损伤定义为48h内血肌酐升高＞26.52μmol/L或较基线水平上升＞50%；TIMI主要出血包括颅内出血、血红蛋白下降＞50g/L或红细胞压积下降＞0.15［6］。

1.3 统计学分析 采用SPSS18.0统计软件。计数资料以（%）表示，用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，用独立样本t检验。对影响患者30d全因死亡的危险因素使用Cox回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较［n（%）］

2.2 两组患者冠脉造影特点和PCI情况比较 见表2。

表2 两组患者冠脉造影特点和PCI情况比较［n（%）］

2.3 两组患者30 d预后比较 见表3。

表3 两组患者30 d预后比较（x±s）

2.4 影响因素分析 对STEMI患者30d内全因死亡的风险因素分析结果显示，年龄≥80岁、女性、左室前壁STEMI、合并急性肾损伤是加速患者死亡的独立风险因素（P＜0.05），长期服用ACEI/ARB类药物则是可降低30d内死亡风险的独立预测因素（P＜0.05），见表4。对高龄患者30d内全因死亡的影响因素进行回归分析结果显示，女性（HR=4.853，95%CI：1.539～15.226）、合并急性肾损伤（HR=10.206，95%CI：3.342～31.990）是导致高龄急性STEMI患者行PCI后30 d全因死亡的独立危险因素（P＜0.05）。

表4 影响急性STEMI患者行直接PCI后30 d全因死亡的危险因素分析

3 讨论

PCI在急性STEMI治疗中显现的优势已得到广泛认可，其在改善患者一级终点、降低病死率方面的作用显著优于经皮冠脉血管腔内成形术（PTCA）及溶栓治疗［7］。有学者指出，＞80岁的老年急性STEMI患者PCI再灌注成功率可能偏低，但仍不建议行溶栓治疗，主要原因为高龄患者溶栓失败后补救极为困难，此时行PCI可导致IRA慢血流，增加其死亡风险［8］。因此，我国2010年急性STEMI指南推荐，针对年龄≥75岁，发病至心源性休克发生＜18h均可行PCI术［9］。

直接PCI治疗急性STEMI可适用于无明确ST段抬高、无持续性胸痛或血流动力学不稳定的患者，适应证较广，且能够有效避免溶栓治疗引起的颅内出血风险［10］。本资料结果示，高龄组患者PCI成功率为88.4%，与对照组比较差异无统计学意义，表明直接PCI在高龄急性STEMI的治疗中是可行的。较多研究均表明，随着年龄的增长，急性STEMI患者PCI术后预后呈下降趋势，即病死率逐渐上升［11］。本资料高龄组患者30 d全因病死率显著高于对照组，亦证实上述结论。但两组患者再梗死、再次血运重建方面比较，差异无统计学意义，表明直接PCI术亦可使高龄急性STEMI患者有一定获益。故朱冰冰等［12］建议，若高龄STEMI患者症状-就诊时间＜3h，行PCI可明显获益，随着就诊时间的延长，患者出血风险不断上升，部分患者已出现纤维蛋白性血栓，此时行溶栓治疗安全性及效果均不够理想，仍推荐PCI。

本资料结果示，对于高龄急性STEMI患者行直接PCI是安全、有效的，但其30 d全因病死率仍高于年龄＜80岁的患者。因此，明确影响急性STEMI患者行直接PCI近期预后的影响因素，是指导调整治疗策略、进一步改善患者预后的前提［13-14］。本资料显示，年龄≥80岁、女性、左室前壁STEMI、合并急性肾损伤是STEMI患者行PCI后30 d全因死亡的危险因素，且女性、合并急性肾损伤是导致高龄急性STEMI患者行PCI后30 d全因死亡的独立危险因素。该结果表明，即使行直接PCI术，高龄、女性、合并急性肾损伤的急性STEMI患者预后仍不够理想。因此，应于术前评估时充分明确患者治疗及预后风险，尽可能给予积极的药物治疗，促进其近远期预后的改善。此外，Nozoe等［15］指出，造影剂肾病可能是高龄急性STEMI患者PCI术后发生急性肾损伤的主要原因。因此，在今后的临床工作中，在积极纠正患者血流动力学紊乱的同时，还应密切监测其肾功能，尽可能减少造影剂用量、避免使用加重肾损伤的药物，有望进一步保证患者生存质量。

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Objective To analyze the recent prognosis of direct PCI in STEMI patients under the guidance of clinical pathway for clearing the influence factors of clinical effect and providing a reference for the treatment of elderly patients with acute STEMI. Methods 673 cases patients with STEMTI were selected for study，which treated in our hospital during 2010.04 to 2015.04，all the patients were divided into elderly group（age is more than or equal to 80 years old）and control group（age 45 to 79 years old）. According to the requirement of clinical pathway，the hospital stay，characteristics of coronary angiography，PCI operation and the prognosis were compared after 30d，and the risk factors influence the death of 30 d patients were analyzed. Results The serum creatinine，sex ratio，smoking history，family history of coronary heart disease，with chronic kidney disease，stroke，ratio of old myocardial infarction，the use rate of beta blockers，ACEI/ARB，iodine of iopromide and iodine iodixanol contrast agent had statistical difference between the two groups（P＜0.05）. The symptom balloon dilatation time，coronary single vessel disease，the incidence of 3 lesions，PCI into drug eluting stent or IABP had statistical difference between the two groups（P＜0.05）.The length of hospital stay，cardiac shock，acute kidney injury，30 d total mortality of elderly group were significantly higher than the control group，while the LVEF was significantly lower than the latter，the difference was statistically significant（P＜0.05）. The retrospective analysis results about the influencing factors of the died STEMI patients within 30 days showed that age ≥80 years，female，left ventricular anterior wall STEMI and with acute kidney injury were the independent risk factors related the deaths of patients（P＜0.05）. Taken beta blockers and ACEI / ARB drugs were the independent predictor for decreasing the rate of death（P＜0.05）. The retrospective analysis results about the influencing factors for the death within 30 days of elderly patients with STEMI showed that the female（HR=4.853，95%CI：1.539～15.226），acute kidney injury HR=10.206 95%CI：3.342～31.990）were the independent risk factors related to death within 30 days，and had statistically significant（P＜0.05）. Conclusions Direct PCI can play a positive role in the improvement of the prognosis of elderly STEMI，but the mortality of elderly STEMI also higher than the patients which age＜80 yeas，may have a correlation with the gender and acute kidney injury.

Elderly Acute ST segment elevation myocardial infarction Percutaneous coronary intervention Short term prognosis Related factors

315040浙江省宁波市鄞州人民医院