肺动脉血栓内膜剥脱术的手术配合

余小曼+龚凤球+陈晓芳+罗文姬+陈洁春+黄柳芳+陈柳云+杨云

【摘要】 目的 总结慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者行肺动脉血栓内膜剥脱术的手术配合要点。方法 7例慢性栓塞性肺动脉高压患者为研究对象， 建立体外循环行肺动脉血栓内膜剥脱术， 总结手术配合要点。结果 7例患者行肺动脉血栓内膜剥脱术均取得成功， 术后恢复良好。结论 提前了解、熟悉手术操作步骤， 术中与术者密切配合， 充分准备， 有效的心肌保护， 是手术成功的关键。

【关键词】 肺动脉血栓；内膜剥脱术；手术配合

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.109

肺動脉血栓内膜剥脱术是目前认为可以治疗慢性栓塞性肺动脉高压的最有效方法之一[1]。肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。大部分急性肺动脉栓塞患者经及时治疗后， 可恢复正常肺循环， 未能得到有效治疗或反复发作的慢性肺动脉栓塞患者则会出现肺动脉高压， 称之为慢性栓塞性肺动脉高压[2， 3]。本院心脏外科在2013年8月～2017年3月， 先后为7例慢性栓塞性肺动脉高压患者行肺动脉血栓内膜剥脱术， 患者恢复良好， 现手术配合报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院心脏外科2013年8月～2017年3月收治的7例慢性栓塞性肺动脉高压患者为研究对象， 其中男3例， 女4例， 年龄43～63岁， 中位年龄 50 岁， 病史1～19个月， 患者出现胸痛、呼吸困难来本院就诊， 经CT等检查诊断为急性肺动脉栓塞， 合并有Ⅰ型呼吸衰竭。入院内科治疗， 给予抗凝、溶栓， 患者的症状未缓解， 活动耐力严重下降， 患者活动后气促明显， 吸氧治疗， 血氧饱和度均低于正常， 超声心动图提示合并有严重的肺动脉高压， 右心室扩大明显， CT提示肺动脉内仍有血栓。患者均确诊为继发于肺动脉栓塞的慢性栓塞性肺动脉高压， 内科治疗效果不理想， 决定进行外科手术：肺动脉血栓内膜剥脱术。

1. 2 手术配合

1. 2. 1 术前护理 术前1 d做好术前访视， 参加病例讨论， 熟悉病情和手术方法。手术当天， 患者麻醉前， 做好心理护理， 减轻患者心理负担， 消除紧张、恐慌心理。

1. 2. 2 器械准备 术前备好心脏常规器械包， 检查各种仪器设备， 保证运行良好， 准备带吸引装置、细小而长的剥离器。

1. 2. 3 手术药物和血液准备 备常规的血管活性药物、止血药物、术前配好同型血液。

1. 2. 4 手术过程和配合 患者平卧位， 心前区垫一小枕， 气管内插管， 患者的桡动脉、颈内静脉穿刺置管， 监测动脉压和中心静脉压， 留置导尿管监测尿量。取胸骨正中切口开胸， 打开心包。常规行主动脉、上下腔静脉插管， 充分游离左右肺动脉至段级肺动脉。建立体外循环后降温， 阻断主动脉、心脏停跳后， 在升主动脉和上腔静脉之间的右肺动脉行纵切口， 探查右肺动脉， 准备小刮匙， 首先清除肺动脉内的残留血栓， 使用带吸引装置的又长又细的剥离子， 仔细剥离增厚的肺血管内膜， 沿各级肺动脉依次剥离至亚肺段的肺动脉内膜， 因支气管动脉回血会影响操作视野， 手术采用深低温停循环， 待温度降至20℃后停循环， 停循环时间<15～ 20 min/次，2次停循环间隔时间≥15 min[4]， 以避免术后出现神经功能障碍。手术先行右肺动脉内膜剥脱， 再探查左肺动脉， 行左肺动脉内膜剥脱， 剥脱范围和方法同右侧肺动脉， 用5-0血管缝线缝合肺动脉切口， 同时复温， 恢复血流量。心脏自动复跳， 辅助循环， 患者生命体征平稳后， 停止体外循环， 拔除各种插管， 鱼精蛋白中和肝素， 常规止血、放引流管， 关胸， 接闭式水封瓶。术后患者送回监护室。

2 结果

7例患者的手术均十分顺利， 平均手术时间480 min；主动脉阻断时间155 min；停循环平均3次， 共45 min；术后返监护室均予以呼吸机辅助呼吸， 早期给于降肺动脉高压治疗和预防肺再灌注损伤， 术后给予强心、利尿、营养心肌、止血抗感染， 常规予以华法林抗凝治疗等处理。术后复查胸部CT和超声心动图， 显示肺动脉内膜平整， 均未见残留肺动脉血栓， 肺血流通畅， 各级肺动脉显影良好。出院后随访最长2年， 最短2个月， 均未出现明显胸闷或呼吸困难症状， 表示活动耐力较术前改善， 生活质量较术前明显改善。

3 讨论

3. 1 肺动脉栓塞的复杂性 肺动脉栓塞是一类严重的、高致死率的心血管疾病[5]， 手术较复杂， 手术操作有一定的难度， 体外循环中要深低温停循环， 尤其要注意脑保护[6]， 术前在手术床上放置加温毯， 以辅助患者体表升温， 术前麻醉医生常规为患者放置漂浮导管， 监测术中肺动脉压。

3. 2 防血栓栓塞的再形成与复发 术后应予抗凝治疗， 具体方法与急性肺栓塞术后相同。

3. 3 防止再灌注肺水肿 停止循环限于20 min内， 此时多可完成一侧手术， 恢复循环8～10 min使混合静脉血氧饱和度（SvO2）恢复达90%～93%[7]， 而后再停止循环行对侧手术， 避免术后出现神经功能障碍。

3. 4 注意观察尿量， 保持水电解质的平衡 术中定期做血气分析， 保持各指标在正常范围内， 由于术中大量吸引肺内回流的血液， 使血液破坏严重， 注意观察尿量及其颜色， 加强利尿[8-10]。必要时血液超滤。

综上所述， 肺动脉内膜剥脱术是治疗慢性栓塞性肺动脉高压的最有效方法之一。手术可以有效降低患者的肺动脉压力， 改善患者生存和生活质量。手术中外科医师的娴熟技术， 和手术室护士术前对病情充分了解， 术中集中精神， 配合熟练， 准备充分， 和麻醉医生、体外循环医生， 加强沟通配合， 发挥团队精神， 正确使用各种药物， 术后严密监护和治疗是提高手术效果的关键。

参考文献

[1] 吴清玉， 吴永波. 肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压. 中华结核和呼吸杂志， 2001， 24（5）：273-275.

[2] 吴永波， 吴清玉. 肺动脉血栓内膜剥脱术的远期疗效. 中华结核和呼吸杂志， 2004， 27（11）：735-736.

[3] 周立， 区景松， 刘湘， 等. 外科治疗罕见左上肺静脉异位引流合并肺动脉高压1例. 实用医学杂志， 2016， 32（17）：2944.

[4] Thistlethwaite PA， Madani M， Jamieson SW. Pulmonary thromboendarterectomy surgery. Cardiol Clin， 2004（22）：467-478.

[5] Hartz RS， Byrne JG， Levitsky S， et al. Predictors of mortality in pulmonary thromboendarterectomy. Annals of Thoracic Surgery， 1996， 62（5）：1259-1260.

[6] 余小曼， 朱映霞， 马育璇， 等. 主动脉瘤切除及升主动脉和主动脉弓人造血管置换手术的配合及护理. 中华现代护理杂志， 2006， 12（6）：516-517.

[7] 林欣. 肺动脉血栓内膜剥脱术手术配合. 护理学杂志， 2002， 17（10）：758-759.

[8] 余小曼， 罗桂元， 朱映霞， 等. 原位心肺联合移植的手术配合. 中华现代护理杂志， 2009， 15（21）：2057-2058.

[9] 甘辉立， 张健群， 陈辉， 等. 肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压及深低温停循环对其疗效的影响. 中华医学杂志， 2007， 87（21）：1482-1485.

[10] 吴永波， 吴清玉， 郭少先， 等. 肺动脉血栓内膜剥脱术的围手术期处理. 中国循环杂志， 2000， 15（5）：300-301.

[收稿日期：2017-07-11]endprint