门诊宫腔镜联合腹部超声在节育器取出困难的临床分析

刘晶慧

【摘要】 目的 探讨宫腔镜术中联合腹部超声在节育器取出困难中的应用价值。方法 105例常规节育器取出困难患者， 患者均应用腹部超声监测下行宫腔镜检查， 对节育器定位分析， 再選择相应的方法取出节育器， 观察其效果。结果 105例节育器取出困难患者中102例在超声监视下行宫腔镜顺利取出节育器， 其中节育器嵌顿80例， 环部分残留10例， 环断裂5例， 环变形5例， 环异位2例。结论 宫腔镜联合腹部超声能直视检查宫腔内节育器的真实情况及准确位置， 选择正确的手术方式， 达到取出节育器的目的。

【关键词】 宫腔镜；超声；节育器

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.049

宫内节育器是我国育龄妇女常用的避孕方法， 但是由于取出节育器的操作是不可视的， 临床上因绝经后子宫萎缩变小， 哺乳期人工流产术后带器嵌入肌层甚至游离至腹腔， 带器时间过长， 子宫畸形等原因造成取器失败， 或者由于处理不当导致节育器嵌顿、断裂、残留， 严重者甚至发生子宫穿孔并损伤腹腔脏器等给患者带来严重的伤害[1-3]。宫腔镜同时联合腹部超声， 可以直视下进行宫腔操作， 相对准确的对节育器进行定位分析， 确定其与子宫的关系， 与子宫浆膜层的距离， 选择正确的手术方式， 达到取出节育器的目的。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2008年10月～2013年10月在长春市妇产科医院门诊就诊的常规节育器取出困难患者105例， 年龄25～76岁， 平均年龄（43.5±10.8）岁， 放置宫内节育器的时间为5个月～31年；其中绝经后患者58例， 绝经时间2～28年。非绝经患者人工流产术后或哺乳期带器者20例， 所有患者均有门诊取器失败史1～2次。

1. 2 方法 所有患者在腹部超声监测下行宫腔镜检查， 对节育器定位分析， 全面了解节育器的位置及与子宫肌层的关系后， 再选择相应的方法取出节育器。具体如下。

1. 2. 1 术前准备 详细询问患者病史、月经情况、节育器类型及放置年限、取器过程方法及时间等。患者要求至少在取器失败1个月后方可行此手术。育龄妇女选择在月经干净3～7 d， 绝经妇女无时间限制。妇科检查：术前常规X线盆腔摄片及超声检查以了解盆腔情况， 节育环的大概位置， 形态及是否断裂等。术前行血常规、心电图、梅毒、艾滋病等常规检查， 行内诊， 除外生殖道炎症。如果绝经时间过长， 阴道宫颈萎缩严重的患者提前1周口服戊酸雌二醇片（商品名：补佳乐）1 mg/d。因需与腹部超声联合检查， 嘱患者保持膀胱适度充盈。

1. 2. 2 手术过程 术前3 h阴道后穹窿放置米索前列醇200 mg， 患者取膀胱截石位， 常规消毒外阴、阴道后铺巾， 予超声腹部监测， 检查子宫位置及宫腔的深度。如患者疼痛敏感， 可予0.5%利多卡因5 ml宫颈3点及9点注射局部麻醉。采用扩棒逐步扩张宫颈管由4号至7.5号。采用日本olympus硬质型宫腔镜， 以0.9%氯化钠溶液为膨宫介质， 设置膨宫仪的膨宫压力为100～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 打开冷光源及成像装置， 缓慢推进宫腔镜， 观察宫颈管， 镜体插入宫腔内， 回转镜轴柄， 观察子宫全貌， 寻找节育器， 确定节育器的精确位置、类型、有无断裂及嵌入子宫壁的深度等。如节育器无嵌顿， 位置正常且完整， 可用取环器直接取出；对困难节育器在宫腔镜直视下观察宫腔内嵌顿节育环的位置， 是否达到肌层， 有无合并子宫畸形， 是否有宫腔粘连、子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤等。如果伴宫腔粘连， 节育器被肌层组织包裹， 不能暴露或仅部分显现， 可先用微型剪刀剪开节育器表面的内膜及肌层组织， 使节育器完全暴露后， 用取环器取出节育器。如节育器嵌顿取出困难， 可使用微型取环钳经宫腔镜操作孔插入， 找好角度， 推进取环钳， 张开钳嘴， 夹住节育器。均匀缓慢向外牵拉节育器， 与宫腔镜共同退出宫腔， 如牵拉至宫颈内口处节育器脱落， 可用蟹爪钳伸入宫颈内口处夹住节育器， 缓慢用力拽出， 检查取出的节育器是否完整。然后宫腔镜再次进入宫腔， 仔细检查宫腔， 观察是否有节育器片段残留及活动性出血。如绝经后妇女宫腔镜检查发现子宫内膜局灶性增厚伴异性血管者取器后行刮宫术， 刮出宫内容物送病理。如腹部超声定位节育环位置， 宫腔镜下未见， 可能节育器游离于腹腔或全部嵌顿于子宫肌层， 须收入院行宫腔镜腹腔镜联合取出。

1. 2. 3 术后处理 术后在休息室观察2 h， 待阴道出血量少， 腹痛基本消失方可离开。嘱患者禁性生活2周；并给予抗炎对症治疗；1个月后来院复查超声均无节育环残留。

2 结果

105例节育器取出困难患者中102例于门诊顺利取出， 超声提示无残留。另外3例中2例穿透子宫肌层， 住院后行宫腔镜、腹腔镜联合取出；1例游离于腹腔中， 入院后行开腹手术取出。其中节育器嵌顿80例， 环部分残留10例， 环断裂5例， 环变形5例， 环异位2例。节育环类型：金属节育环65例， T型环15例， 爱姆环14例， V型环7例， 吉妮环4例。

3 讨论

取器困难原因：①节育器放置时间过长：其中有65例节育器放置超过15年；另外本组中有10例行人工流产术时同时放置节育器。有8例哺乳期放置节育器。人工流产术后及哺乳期间由于子宫复旧不良， 容易发生子宫内膜炎性反应， 节育器被纤维组织包裹导致嵌顿。②绝经期妇女未及时取出节育器：绝经后卵巢功能衰退， 激素水平降低， 阴道宫颈萎缩， 子宫逐渐变小， 导致节育器嵌顿。绝经时间越长， 节育器取出困难几率越高， 因此绝经后妇女应尽快取出节育器， 对绝经2年以上阴道宫颈萎缩严重的患者可口服雌激素补佳乐1周。本院于术前3 h引导放置米索前列醇以软化宫颈， 效果较好。同时要求术者要操作轻柔， 减轻患者疼痛， 减少出血量， 避免损伤和感染， 防止宫腔镜检查并发症的发生， 提高取器成功率[4-6]。③节育器嵌顿：节育器嵌入肌层越深， 取器阻力越大， 断裂及残留的几率越高。发生嵌顿的节育器可引起子宫内膜炎， 被损伤的宫壁纤维组织包裹。若发生宫腔粘连， 致使节育器嵌顿较深， 宫腔镜下不易发现节育器或残端， 则在超声指导下用微型剪刀分离粘连， 暴露大部分节育器后， 用取环器取出；若节育器嵌顿较深， 或断裂在子宫肌层， 先用蟹爪钳定位钳取后牵出宫口， 抽出环丝。也可用微型取环钳经宫腔镜操作孔插入， 钳住节育器后取出。取出节育器后， 再次进入宫腔镜观察宫内情况， 了解有无出血， 排除节育器残留， 了解子宫内膜受损情况， 指导取器后抗炎对症治疗。④如果经宫腔镜检查， 在宫腔内未发现节育器， 腹部超声监测节育器位置， 确定与子宫的关系， 测量其与子宫浆膜层及宫底部的距离。可确诊节育器是否游离于腹腔， 或全部嵌顿于子宫肌层。自宫腔镜下不能取出者， 则收入院行宫腹腔镜联合术或开腹手术取出。⑤宫腔镜在宫腔内观察节育环的同时， 如果发现宫腔内其他病变， 如绝经后异常出血、宫内膜局灶性增厚、伴异型血管的患者， 可取环后行刮宫术， 送病理检查。如发现子宫内膜息肉或子宫黏膜下肌瘤， 可在宫腔镜下进行定位活检， 待病理结果回报后决定下一步治疗方案[7-10]。

总之， 经宫腔镜联合腹部超声应用于疑难节育器的取出， 具有安全、可视、创伤小的特点， 可相对准确定位节育器在宫腔内的位置及嵌顿深度， 大大提高了取出的成功率， 作为常规取器失败后的补救方法， 在临床上有重要的实用价值， 得到广泛的应用。

参考文献

[1] 夏恩兰. 宫腔镜学及图谱. 郑州：河南科学技术出版社， 2009：223.

[2] 杜荷荣， 夏恩兰. 绝经后取环409例临床分析. 中国现代医学杂志， 2011， 21（31）：3938-3940.

[3] 刘佳汭， 代瑞娟. B超在绝经期妇女IUD取出术中的临床应用. 检验医学与临床， 2012， 9（4）：424.

[4] 杨志海， 高艳萍， 高琳. 门诊宫腔镜联合超声在节育器取出困难时的应用. 中国医学创新， 2012， 9（24）：34-35.

[5] 魏明久. 宫内节育器取出困难经宫腔镜联合三维超声检查取出67例分析. 中国妇幼保健， 2008， 23（11）：1581-1582.

[6] 马小林， 于雪飞， 肖贺丽. 宫腔镜联合B超在宫内节育器取出困难中的应用. 中国妇幼保健， 2008， 23（12）：1728-1729.

[7] 商凤云， 康丽红， 罗春华. 宫腔镜联合超声检查在宫内节育器取出困难中的应用103例分析. 中国误诊学杂志， 2011， 11（3）：662-663.

[8] 冯缵冲， 黄玉莲， 杨邦元， 等. 宫腔镜在诊治宫内节育器取出困难中的应用. 中国计划生育学杂志， 1994（1）：28-30.

[9] 唐桂娥. 宫腔镜联合B超在宫内节育器取出困难时应用分析. 蚌埠医学院学报， 2008， 33（5）：559-560.

[10] 成健， 黄森， 殷艳. 宫腔镜联合B超在宫内节育器取出困难41例中的应用. 南通大学学报（医学版）， 2007， 27（1）：61.

[收稿日期：2017-04-21]endprint