腹腔镜腹股沟疝修补术对睾丸血流动力学的影响

王铁+王铁夫+陈国富+赵海峰+赵明明+张喜晶

【摘要】 目的 观察腹腔镜腹股沟疝修补术对睾丸血流动力学的影响。方法 60例腹股沟疝患者， 均采用超声检测的腹腔镜下腹股沟疝修补术治疗， 观察患者术前48 h、术后1周、术后1个月、术后3个月患侧睾丸动脉血流动力学指标变化情况。结果 所有患者均顺利完成手术， 术后无严重并发症。患者收缩期峰值血流速度术前48 h为（10.72±2.46）cm/s， 术后1周为（8.23±3.15）cm/s， 术后1个月为（10.32±2.87）cm/s， 术后3个月为（10.94±2.18）cm/s；舒张末期血流速度术前48 h为（4.01±1.18）cm/s， 术后1周为（3.15±1.52）cm/s， 术后1个月为（4.09±1.36）cm/s， 术后3个月为（4.96±0.82）cm/s；血管阻力指数术前48 h为（0.62±0.12）， 术后1周为（0.73±0.09）， 术后1个月为（0.59±0.17）， 术后3个月为（0.52±0.10）。收缩期峰值血流速术后1周较术前48 h下降显著（P<0.05）；术后1、3个月与术前48 h对比差异无统计学意义（P>0.05）。舒张末期血流速度术后1周较术前48 h下降（P<0.05）；术后1个月与术前48 h水平接近， 差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月高于术前48 h（P<0.05）。血管阻力指数术后1周升高（P<0.05）；术后1个月与术前48 h水平接近， 差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月低于术前48 h（P<0.05）。结论 腹腔镜腹股沟疝修补术后睾丸血流动力功能先下降， 后逐渐恢复， 其远期表现出改善睾丸血流动力学作用。

【关键词】 腹股沟疝修补术；腹腔镜；睾丸；血流动力学

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.046

腹腔镜腹股沟疝修补术至今已有20多年的历史， 部分术式如网栓充填术、内环口成形术已被淘汰[1]。目前成年患者常用的术式为完全腹膜外疝修补术和经腹腔腹膜前疝修补术[2]。而腹腔镜腹股沟疝修补术是否会引起患侧睾丸血流动力学改变， 值得临床进行研究。本文通过检测腹腔镜腹股沟疝修补术不同时期的睾丸动脉血流动力学改变， 旨在进一步探讨该术的临床意义， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年6月～2016年8月于本院行腹腔镜腹股沟疝修补术的60例患者， 患者均为单侧腹股沟疝， 年龄28～60岁， 平均年龄（41.7±10.6）岁， 病程3个月～5年， 平均病程（2.4±0.8）年。其中斜疝35例， 包括Ⅰ型6例、Ⅱ26例、Ⅲ型3例；直疝25例， 包括Ⅰ型4例、Ⅱ18例、Ⅲ型3例。入组患者均排除急性感染、先天性睾丸畸形， 排除嵌顿疝、睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张， 排除严重心、脑、肾等器官功能不全者。

1. 2 方法 一般情况下选择完全腹膜外腹腔镜腹股沟修补术， 患者取仰卧位， 行静脉麻醉联合气管插管麻醉。于脐下缘1 cm做一横形切口， 长约1.2 cm， 钝性分离腹白线、腹直肌后鞘间隙， 置入10 mm套管， 泵入二氧化碳气体， 压力维持在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 作为腹腔镜通道。于脐与耻骨连线上、下1/3处各置入一5 mm Trocar， 扩大腹膜外间隙， 术中辨识Cooper韧带、腹股沟精索、腹部血管、耻骨结节、髂耻束等解剖位置。剥离至半月线下方， 髂前上棘与耻骨联合之间， 游离疝囊， 精索腹壁化处理， 如疝囊较少可直接送回腹腔。部分斜疝疝囊较大， 退回腹腔困难时可先将疝囊与精索完全分离开， 疝囊结扎并切断， 远端保留。将Optilene疝补片（15 cm×10 cm）覆盖于腹股沟耻骨肌孔上。四周与腹壁、腹直肌、Cooper韧带及耻骨结节固定， 放置满意后缓慢放气， 结束手术。肥胖或腹膜严重受损导致局部结构难以辨识者采用腹腔镜下经腹腔膜前补片植入术， 脐上缘作一弧形切口， 置入气腹针， 泵入二氧化碳气体， 压力13～15 mm Hg， 置入10 mm Trocar。再于两侧平脐部腹直肌外缘置入5 mm Trocar， 沿疝环上缘4 cm处切开腹膜， 暴露耻骨孔， 腹壁化精索， 暴露输精管及伴行血管。其他操作与完全腹膜外腹腔镜腹股沟修补术相同。

1. 3 观察指标 采用彩色超声诊断仪器检测患侧睾丸动脉的血管阻力指数、收缩期峰值及舒张末期血流速度。检测时间为术前48 h、术后1周、术后1个月、术后3个月。

1. 4 统计学方法 采用SAS8.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术， 术后无严重并发症。患者收缩期峰值血流速度术前48 h为（10.72±2.46）cm/s， 术后1周为（8.23±3.15）cm/s， 术后1个月为（10.32±2.87）cm/s， 术后3个月为（10.94±2.18）cm/s；舒张末期血流速度术前48 h为（4.01±1.18）cm/s， 术后1周为（3.15±1.52）cm/s， 术后1个月为（4.09±1.36）cm/s， 術后3个月为（4.96±0.82）cm/s；血管阻力指数术前48 h为（0.62±0.12）， 术后1周为（0.73±0.09）， 术后1个月为（0.59±0.17）， 术后3个月为（0.52±0.10）。收缩期峰值血流速术后1周较术前48 h下降显著（P<0.05）；术后1、3个月与术前48 h对比差异无统计学意义（P>0.05）。舒张末期血流速度术后1周较术前48 h下降（P<0.05）；术后1个月与术前48 h水平接近， 差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月高于术前48 h（P<0.05）。血管阻力指数术后1周升高（P<0.05）；术后1个月与术前48 h水平接近， 差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月低于术前48 h（P<0.05）。endprint

3 讨论

无论是完全腹膜外疝修补术， 还是经腹腔腹膜前疝修补术， 术中操作范围不但临近精索及周围血管， 还均需将精索腹壁化处理， 故手术有可能最造成精索损伤[3]。术中补片位置不佳、变形或材料不合适、睾丸动脉损伤可导致睾丸肿胀、阴囊血肿及缺血性睾丸炎的发生。而这种考虑已经影响到临床工作者。王学中等[4]对采用单纯改良式Kugel补片腹膜前间隙修补， 但精索后不用补片， 而用医用生物蛋白胶保护输精管及睾丸血管， 结果提示这种方法对睾丸血管有保护作用。该研究中采用睾丸动脉直径反映睾丸血管变化。本研究借鉴了精索动脉曲张高位结扎术中考察围手术期睾丸血供情况的睾丸血流动力学指标[5]， 其中收缩期峰值血流速度、舒张末期血流速度越高则说明睾丸血供越充分；而血管阻力指数则可反映血管弹性[6]， 其与睾丸动脉血流量呈反比。腹腔镜腹股沟疝修补术围手术期睾丸血流动力学研究已有报道。唐骏等[7]研究发现， 腹腔镜腹股沟疝修复术后， 术后3个月、6个月睾丸舒张末期血流速度较术前增加， 血管阻力指标较术前下降， 其原理可能是患者疝内容物压迫精索， 患者睾丸血流动力学不及正常人水平， 而手术解除了这种压迫， 患者睾丸动脉血流动力学术后自然会优于术前[8-10]。林启谋等[8]研究发现完全腹膜外腹腔镜修复术后患侧睾丸血流动力学术后48 h内即开始降低， 与术后2周达到最低， 在术后1个月恢复正常， 其原理为术后创伤修复中， 纤维组织的形成对睾丸血管造成压迫， 随着时间的推移， 纤维组织消失则这种压迫也随之消失。本研究结果腹腔镜腹股沟疝修补术后睾丸血流动力学指标较术前较差， 而在术后1个月恢复正常水平， 术后3个月优于术前水平， 这说明了腹腔镜腹股沟疝修补术后睾丸血流动力功能先下降， 后逐渐恢复， 其远期表现出改善睾丸血流动力学的作用。

参考文献

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[7] 唐俊， 马伟达， 徐鑫. 腹腔镜腹股沟疝修补术对睾丸体积和血流灌注影响的临床观察. 临床和实验医学杂志， 2016， 15（24）：2472-2475.

[8] 林启谋， 李勇， 周毅. 腹腔镜完全腹膜外疝修补术对睾丸血流及血清睾酮的影响. 岭南现代临床外科， 2016， 16（4）：460-464.

[9] 宗华， 潘凯， 陶红光， 等. 腹腔镜腹股沟疝修补术中出血控制及解剖分析. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）， 2016， 10（1）：34-38.

[10] 宋学民， 黄世锋. 完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术对睾丸血流灌注及体积的影响. 华西医学， 2012（7）：1011-1014.

[收稿日期：2017-02-04]endprint