乙肝表面抗原滴度动态变化对慢乙肝患者拉米夫定耐药后加用阿德福韦酯挽救治疗效果的预测价值研究

邓 兰，胡章勇，张 伟，范 凌，朱宝渔，郭啟欧，任 艳，刘漪沦

(1.成都医学院第一附属医院 a.临床医学系，b.感染科，c.科研部，四川 成都 610500；2.成都市公共卫生临床医疗中心，四川 成都 610000)

乙肝表面抗原滴度动态变化对慢乙肝患者拉米夫定耐药后加用阿德福韦酯挽救治疗效果的预测价值研究

邓 兰1a，胡章勇1b，张 伟2，范 凌1b，朱宝渔1a，郭啟欧1a，任 艳1a，刘漪沦1c

(1.成都医学院第一附属医院 a.临床医学系，b.感染科，c.科研部，四川 成都 610500；2.成都市公共卫生临床医疗中心，四川 成都 610000)

目的探讨拉米夫定耐药后e抗原(HBeAg)阳性慢乙肝(CHB)患者血清表面抗原(HBsAg)滴度的动态变化对拉米夫定联用阿德福韦酯挽救治疗疗效的预测价值。方法收集51例拉米夫定耐药的HBeAg阳性CHB患者联用阿德福韦酯挽救治疗前后的血清，检测并分析不同应答组各时间点丙氨酸氨基转移酶(ALT)、HBsAg滴度、乙肝病毒(HBV)DNA载量差异。结果从基线到治疗12周开始，发生病毒学应答VR(+)组患者HBsAg滴度较无应答VR(-)组患者下降更快(P= 0.041)。治疗12周时HBsAg滴度预测病毒学应答的ROC曲线下面积最大(AUC=0.821，P= 0.006)。ROC曲线提示HBsAg为3.50 lg IU/ml时对应的Youden指数(0.612)最大。结论拉米夫定耐药后加用阿德福韦酯挽救治疗12周时HBsAg≤3.50 lg IU/ml可作为预测治疗72周发生病毒学应答的指标。

慢性乙型肝炎；HBsAg；拉米夫定耐药；阿德福韦酯；挽救治疗

拉米夫定自90年代问世以来，已成为应用最广泛的抗乙肝病毒药物，其疗效佳、安全性好、价格相对低，但随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率逐渐增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)[1]。10余年来我国有大量患者使用拉米夫定，同时因为经济等原因，现在仍有相当多的乙肝患者选择单用拉米夫定作为初始抗病毒方案，故我国已面临较为严峻的拉米夫定耐药形势。2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》指出，耐药指的是在抗病毒治疗过程中，检测到和HBV耐药相关的基因突变，可伴或不伴病毒性突破、生化改变及临床表现。慢乙肝(CHB)患者拉米夫定耐药后可选用联合阿德福韦酯或换用替诺福韦酯[2]。考虑拉米夫定和阿德福韦酯联用作为挽救治疗方案(后简称挽救治疗)使用时间最长、应用范围最广，本文收集临床资料，探讨血清表面抗原(HBsAg)水平变化对挽救治疗后疗效的预测价值，为拉米夫定耐药后挽救方案选择的有效观察指标提供临床参考。

1 对象与方法

1.1研究对象选择2011年1月至2015年12月在成都医学院第一附属医院感染科门诊和住院部就诊的CHB患者，所有患者或家属均签署知情同意书，挽救治疗疗效不佳时允许患者自愿换用替诺福韦酯治疗，换用方案后退出研究。纳入标准：年龄>18岁；HBsAg阳性≥6个月，HBeAg阳性；HBV DNA≥105IU/ml；丙氨酸氨基转移酶(ALT)>2倍正常值上限；单独服用拉米夫定；使用基因型特异性引物聚合酶链反应(PCR)法联合Sanger测序分析检测HBV耐药并获得HBV RT区序列的患者。排除标准：排除自身免疫性肝炎、肝硬化失代偿、肝癌以及合并甲、丙、戊型肝炎或艾滋病毒感染者，排除免疫调节药物或糖皮质激素应用史。最终纳入51例患者，男40例，女11例，平均年龄(42.1±5.3)岁。

1.2研究方法HBsAg定量检测采用雅培Architect HBsAg分析仪(检测范围0～250 IU/mL)，HBsAg定量超过250 IU/ml时，进行500倍稀释后再检测。血清HBV DNA水平检测采用定量PCR(罗氏荧光定量PCR仪480，检查下限为100 IU/mL)。HBeAg定性检测采用酶联免疫吸附法。肝功能检查采用常规生化检测仪。在口服拉米夫定(葛兰素史克生产，商品名贺普丁)100 mg 1次/日基础上加用阿德福韦酯(葛兰素史克生产，商品名贺维力)10 mg 1次/日口服进行挽救治疗后，收集治疗开始后4、12、24、48、72周时患者血清，分别检测HBsAg、HBV DNA、ALT和HBeAg。治疗出现病毒应答定义为PCR检测血清HBV DNA水平<100 IU/ml。

1.3统计学方法使用SPSS 22.0统计学软件包进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，重复测量数据比较采用方差分析，预测HBV病毒学应答和确定最佳临界值采用受试者工作特征曲线(ROC)分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床资料根据51例拉米夫定耐药的CHB患者72周病毒学应答情况分为VR(+)组和VR(-)组，两组患者年龄、性别、ALT水平和血清HBsAg滴度比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)；VR(+)组血清HBV DNA载量高于VR(-)组(P< 0.05)；HBsAg定量与HBV DNA载量呈正相关(r=0.43，P= 0.033)。见表1。

表1 51例CHB患者基线资料比较

血清HBsAg和HBV DNA数值均已进行对数转换。

2.2挽救治疗前后患者血清ALT、HBsAg和HBVDNA变化情况从基线到治疗4周时，VR(+)组患者血清ALT下降速度快于VR(-)组 (P= 0.017)，从基线到治疗12周，VR(+)组与VR(-)组ALT平均下降水平差异也有统计学意义(P= 0.032)，见表2。从基线分别到治疗12、24、48、72周时，VR(+)组HBV DNA及血清HBsAg下降值均超过了VR(-)组(P< 0.05)，见表3、表4。

表2 两组患者治疗前后血清ALT变化情况 (IU/L)

表3 两组患者治疗前后血清HBV DNA变化情况 (lg IU/ml)

HBV DNA数值已进行对数转换。

表4 两组患者治疗前后血清HBsAg变化情况 (lg IU/ml)

血清HBsAg数值已进行对数转换。

2.3HBsAg动态变化的对挽救治疗的预测价值挽救治疗前(基线)及治疗后4、12、24、48、72周，血清HBsAg滴度预测病毒学应答的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.689、0.711、0.821、0.732、0.766、0.798。在治疗12周时达到最大(P= 0.006)。ROC曲线提示，在HBsAg为3.50 lg IU/ml时，对应的Youden指数(0.612)最大，可作为预测挽救治疗VR的截断值，其诊断敏感度为88.7%、特异度为76.8%。见图1。

图1 挽救治疗后血清HBsAg滴度预测病毒学应答的ROC曲线

3 讨论

血清HBsAg是HBV感染的重要标志，也是最常见乙肝检测指标，如能出现HBsAg血清学转换是抗乙肝病毒的最理想目标之一，提示临床治愈。近年来国内外均有研究显示其与肝细胞内tDNA、cccDNA有正相关关系[3，4]，后者是乙肝病毒前基因组RNA复制的原始模板，也是HBV循环复制及抗病毒治疗后复发的关键因素[5]。乙肝抗病毒治疗的最终目标在于清除细胞核内的cccDNA，彻底消除乙肝患者病毒携带状态。但检测肝内cccDNA是有创操作，很难广泛开展，故从经济、可行的角度，人们期望通过检测血清HBsAg水平了解肝内HBV DNA复制的活跃程度、cccDNA的清除情况，进而评估抗病毒疗效。

现有数项研究表明[6～9]，在保持HBV低复制的前提下，血清HBsAg下降情况可以在一定程度上预测抗病毒疗效，优于单纯监测HBV-DNA的动态变化。2012年欧洲肝脏研究学会(EASL)指南提出了基于HBsAg水平应答指导干扰素抗乙肝病毒治疗的临床应用意见：HBeAg阳性患者PEG-IFN治疗12周时HBsAg<1500 IU/ml是预测HBeAg血清学转换的敏感指标，如果12周时HBsAg>2000 IU/ml或无明显下降，可考虑终止治疗；HBeAg阴性患者12周时如果HBsAg无下降及HBV DNA降低<2 lg，亦可终止治疗[7]。在核苷类似物抗病毒治疗方面亦发现HBsAg有一定的疗效预测作用。Chia-Chi等[8]在一项近期研究中发现，CHB患者停用恩替卡韦6个月时血清HBsAg水平与后期患者是否复发密切相关。Chen等[9]在HBeAg阴性的CHB患者停用拉米夫定后随访6年的研究中指出，停药时HBsAg定量在120～200IU/ml之间的CHB患者的HBsAg消失率为79.2%，持续病毒学应答(SVR)率为93.3%。由此可见，血清HBsAg在抗病毒治疗效果预测方面发挥较重要作用。

但是，目前尚未发现HBsAg水平变化与拉米夫定耐药后挽救治疗疗效预测有关的实验，故本文在此探讨可否用HBsAg滴度动态变化预测拉米夫定耐药后挽救治疗疗效。考虑有研究者报道HBeAg阳性患者血清HBsAg与cccDNA和HBV-DNA定量的相关性比HBeAg阴性患者更为显著(r=0.519，P< 0.001)[10]。本研究选用了HBeAg阳性的拉米夫定患者作为观察对象，发现拉米夫定耐药时HBsAg定量与HBV-DNA定量呈正相关性，挽救治疗12周时HBsAg滴度的ROC曲线下面积最大，同时HBsAg截值为3.50 lg IU/ml时可以预测疗效，即在加用阿德福韦酯挽救治疗12周时HBsAg滴度未低于3.50 lg IU/ml可考虑更换替诺福韦酯进行挽救治疗。

综上所述，血清HBsAg水平的动态变化是拉米夫定耐药后挽救方案选择的有效观察指标，可为CHB的个体化治疗和疗效预测提供参考依据，但仍需样本量更大、随访时间更长的前瞻性研究来指导拉米夫定耐药后的规范治疗。

[1] Yao GB， Zhu M， Cui ZY， et al.A 7-year study of lamivudine therapy for hepatitis B virus e antigen-positive chronic hepatitis B patients in China[J].J Dig Dis，2009，10：131-137.

[2] 中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)[J].中国肝脏病杂志(电子版)，2015，9(5)：1-18

[3] Wang Y， Zhao C， Zhang L， et al.Predictive value of interferon-gamma inducible protein 10 kD for hepatitis B e antigen clearance and hepatitis B surface antigen decline during pegylated interferon alpha therapy in chronic hepatitis B patients[J].Antiviral Res，2014， 103：51-59.

[4] Boglione L， D’Avolio A， Cariti G， et al.Kinetics and prediction of HBsAg loss during therapy with analogues in patients affected by chronic hepatitis B HBeAg negative and genotype D[J].Liver Int，2013，33：580-585.

[5] You CR， Lee SW， Jang JW， et al.Update on hepatitis B virus infection[J].World J Gastroenterol，2014，20：13293-13305.

[6] Sonneveld MJ，Rijckborst V，Boucher CAB，et al.Pred-iction of sustained response to eginterferon alfa-2b for hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B using on-treatment hepatitis B surface antigen decline[J].Hep-atology，2010，52(4)：1251-1257.

[7] European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines：Management of chronic hepatitis B virus infection[J].J Hepatol， 2012，57(1)：167-185.

[8] Chia-Chi Wang，Kuo-Chih Tseng，Tsai-Yuan Hsieh，et al.Assessing the Durability of Entecavir-Treated Hepatitis B Using Quantitative HBsAg[J].The American Journal of Gastroenterology，2016，111(9)：1286-1294.

[9] Chen CH， Lu SN， Hung CH， et al.The role of hepatitis B surface antigen quantification in predicting HBsAg loss and HBV relapse after discontinuation of lamivudine treatment[J].Journal of Hepatology， 2014，61(3)：515-522.

[10]高莉.HBsAg定量在HBV感染自然史中的变化规律以及与HBV DNA定量相关性的研究[D].重庆医科大学，2016.

PredictivevalueofHBsAgtiterdynamicchangesinrescuetreatmentwithcombinationofadefovirdipivoxilandlamivudineforlamivudine-resistantCHBpatients

DENGLan1a，HUZhang-yong1b，ZHANGWei2，FANLing1b，ZHUBao-yu1a，GUOQi-ou1a，RENYan1a，LIUYi-lun1c

(1a.DepartmentofClinicalMedicine， 1b.DepartmentofInfectiousDisease， 1c.DepartmentofScientificResearch，TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege，Chengdu610500，China；2.DepartmentofInfectiousliverdisease，PublicHealthClinicalCenterofChengdu，Chengdu610500，China)

LIUYi-lun

ObjectiveTo investigate the predictive value of dynamic changes of quantitative hepatitis B surface antigen (HBsAg) concentrations in rescue treatment with combination of adefovir dipivoxil and lamivudine for lamivudine-resistant HBsAg positive CHB patients.MethodsSerum samples from 51 lamivudine-resistant CHB patients with HBsAg positive and rescue treatment of combination of adefovir dipivoxil and lamivudine were collected before and after various time of the treatment.Serum ALT， HBsAg and HBV DNA in these serum samples were detected and analyzed.ResultsThe virologic response (VR) occurred in 41 of the 51 patients (80.39%) and rest 10 patients had no VR occurred.From the baseline to the first 12 weeks of the rescue treatment， the decline of HBsAg concentrations in the VR (+) group was faster than VR(-) group (P= 0.041).The area under the receiver operating characteristic curve (ROC) of predicting VR (+) with HBsAg concentrations was the biggest at the 12 th week of treatment (AUC = 0.821).The cut-off value at 3.50 lg IU/m1 had a PPV of 88.7% and a NPV of 76.8%， respectively.ConclusionAfter 12 weeks of the rescue treatment， HBsAg ≤ 3.50 lg IU/ml can be used as a predictor of virologic response of these patients during the 72 weeks follow-up.

Chronic hepatitis B；HBsAg；Adefovir dipivoxil；Lamivudine-resistant；Rescue treatment

四川省卫生厅课题科研资助项目(编号：130385)；四川省大学生创新创业训练计划资助项目(编号：201513705079)

刘漪沦

R512.6

A

1672-6170(2017)05-0110-04

2017-03-21；

2017-05-23)