老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉内固定失败影响因素分析

孔 杨，陈家麟，章维新

(安徽省滁州市第一人民医院南区骨一科，安徽 滁州 239000)

老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉内固定失败影响因素分析

孔 杨1，陈家麟1，章维新1

(安徽省滁州市第一人民医院南区骨一科，安徽 滁州 239000)

目的探讨老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定失败影响因素。方法2013年1月至2015年12月收治老年股骨粗隆间骨折PFNA手术患者128例，根据手术效果分为内固定成功组111例和失败组17例，比较两组一般资料和影像学资料。结果两组骨折稳定性、骨质疏松程度、尖顶距(TAD)、外侧壁厚度、外侧壁分型等比较差异有统计学意义(P< 0.05)。多因素分析表明，骨折类型、骨质疏松程度、外侧壁厚、TAD、外侧壁分型均是老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定失败的危险因素(P< 0.05)。结论不稳定性骨折、重度骨质疏松症、外侧壁厚过薄、尖顶距过大是影响老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定失败的危险因素，应引起足够的注意。

股骨粗隆间骨折；老年；股骨近端防旋髓内钉；内固定失败；危险因素

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture of femur，IFF)是老年常见骨折，是指股骨颈基底至小转子下缘以上部位所发生的关节囊外骨折，由于老年患者多伴有内科疾病，加上骨质疏松症，保守治疗并发症多，死亡率较高[1]。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)以其独特的螺旋刀片技术，能够降低对股骨头内松质骨破坏程度，提高螺旋片锚合力，已成为目前治疗股骨粗隆间骨折主要手术方式[2]。随着PFNA广泛的使用，螺旋刀片切出、断钉、髋内翻畸形愈合等内固定失败的病例也逐渐增多[3]。相关文献报道很多，所得结论也不尽相同，且缺乏老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定失败危险因素的多因素分析。本文探讨老年股粗隆间骨折PFNA内固定失败的危险因素，旨在提高PFNA内固定治疗老年股粗隆间骨折手术效果。

1 资料与方法

1.1一般资料2013年1月至2015年12月我院收治老年股骨粗隆间骨折PFNA手术患者128例，男56例，女72例；年龄61～88岁[(76.36±4.53)岁]，<70岁40例，≥70岁88例；受伤原因：跌倒等低暴力外伤90例，车祸28例，坠落10例；合并糖尿病、冠心病、高血压、脑卒中等疾病：0种19例，1种27例，2种62例，3种及以上20例；AO/OTA骨折分型：A1.1型～A2.1型90例，A2.2型～A3.3型38例；Singh指数：Ⅰ～Ⅲ级56例，Ⅳ～Ⅵ级72例。

纳入标准：①年龄>60岁；②均行PFNA内固定术；③符合手术指征；④随访12～24个月。排除标准：①病理性骨折者；②伤前不能行走者；③随访脱落或失访者。

1.2方法整理患者性别、年龄、受伤原因、合并疾病、AO/OTA骨折分型、Singh指数分级等资料。影像学指标：分析患者术前、术后随访X射线片，包括外侧壁厚度、外侧壁分型、尖顶距(TAD)、髓内钉顶点位置等。外侧壁厚度指股骨粗隆节下方3 cm向上与骨折线距离；外侧壁分型参照Hu等[4]分型方法分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型；TAD测量方法参照Baum gaertner等[5]方法；髓内钉顶点位置参照Cleveland等[6]测量方法。骨折稳定性指标：A1.1型～A2.1型为稳定性骨折，A2.2型～A3.3型为不稳定性骨折；骨质疏松：Singh指数Ⅰ～Ⅲ级为轻度，Ⅳ～Ⅵ级为重度。内固定失败判断标准：①螺旋刀片切割股骨头颈、髋内翻；②螺旋刀片穿入髋关节；③螺旋刀片退钉；④骨折不愈合；⑤内固定折断；⑥感染。

1.3统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1内固定失败分析随访12～24个月，128例老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定手术患者中，内固定失败17例，发生率13.28%。其中拉力螺钉切出股骨头、髋内翻9例(见图1)，拉力螺钉退出5例，严重旋转畸形2例，钢板断裂1例。

图1 螺旋刀片切割近端、髋内翻X射线图

2.2两组临床指标比较成功组与失败组性别、年龄、受伤原因、合并疾病、髓内钉顶点距离位置等差异无统计学意义(P> 0.05)；两组骨折类型、骨质疏松程度、TAD、外侧壁厚度、外侧壁分型等差异有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.3内固定失败的危险因素分析Logistic回归分析表明，骨折类型、骨质疏松程度、外侧壁厚、TAD、外侧壁分型均是老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定失败的危险因素(P< 0.05)，见表2。

表2 老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定失败的危险因素分析

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折发生率约占全部骨折的3%～4%，占髋部骨折的60%～70%[7]。由于患者合并高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病及不同程度的骨质疏松症，保守治疗深静脉血栓形成、致残、致死率均较高。PFNA具有与PFN相同的生物力学特点，能加强平衡、减少拉力螺钉对股骨头的剪切力，而且螺旋刀片锁定技术对骨质可起到填压作用，固定更为有效[8]。目前无论是从临床研究还是基础研究上都证明PFNA在治疗股骨粗隆间骨折的有效性与安全性[9]。随着临床应用的不断增多，大量文献报道PFNA固定股骨粗隆间骨折的失败率在5%～30%[10]，主要表现有拉力螺钉切出股骨头、髋内翻、拉力螺钉退出、旋转畸形、骨折不愈合等。有学者研究老年股粗隆间骨折PFNA内固定失败与年龄、功能锻炼时间等有关[11]，本文研究中未选择功能锻炼、负重时间进行比较(因可控性较差)，但未发现年龄是影响内固定失败的因素。

骨折分型对治疗和预后具有指导意义，也直接决定术中复位难易程度及内固定的选择，稳定骨折与不稳定骨折仍是经典的骨折类型分类方法。由于不稳定骨折后内侧结构破坏严重，压应力不能通过股骨距传导，头颈侧骨块失去应有的支撑，就有发生内翻移位的趋势，导致内固定物应力增大，螺旋刀片切割股骨头颈骨质，发生髋内翻畸形或螺旋刀片切出等并发症。文献上报道，在所有失败的病例中不稳定性骨折的比例可高达96%[12]。本研究17例PFNA内固定失败者中，不稳定固定为13例(76.47%)，而成功组不稳定骨折25例(22.52%)，差异有统计学意义，因此术前对骨折的稳定性做充分的评估是影响内固定成败的重要因素，有学者提出对于不稳定骨折PFNA内固定手术患者，不提倡早期下地负重锻炼，可减少刀片在股骨头内的过度滑动。

老年患者均伴有不同程度的骨质疏松，骨质疏松以后，单位体积内的骨量减少，骨皮质变薄，骨皮质内空隙增多，从而导致内固定把持力下降。内固定物会因为轻微的应力作用就发生切割从而出现骨折端移位，髋内翻畸形、螺旋刀片穿出股骨头颈等情况。有学者通过生物力学研究指出老年人骨质疏松会导致内固定物把持力下降[13]。本文成功组重度骨质疏松症患者明显低于失败组，提示重度骨质疏松症可能是影响老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定失败的原因之一。

TAD和螺旋刀片在股骨颈中的位置一直是研究的热点。目前多数学者推荐TAD应控制在25 mm以下，螺旋刀片的位置在X射线片正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于中间，螺旋刀片的顶端距离股骨头软骨下0.5～1.0 cm。股骨颈中下1 /3 骨质密度高，螺旋刀片置入的深度在股骨头软骨下方0.5～1.0 cm 处能获得最大的把持力[14]。刀片位置偏前或偏上以及长度过短均可导致患者术后负重时内固定负荷增加，从而出现股骨颈切割或退钉。Nikoloski等[15]报道97例PFNA治疗股骨粗隆间骨折，螺旋刀片的切割率为6.2%，推荐TAD在20～30 mm，<20 mm由于接近股骨头软骨面，易发生向内侧切出，而>30 mm易出现上方切出。

有关外侧壁厚度、外侧壁分型与老年股粗隆间骨折PFNA内固定失败关系的文献报道较少，既往学者研究认为股骨近端后内侧结构完整性是保证粗隆间骨折稳定的关键。近年来研究表明，外侧壁其实是股骨大粗隆的延续，受损将会加剧骨折的不稳定性，对于外侧壁受损患者，采用PFNA内固定术，可能导致外侧壁完全破损外移，使螺旋刀片支撑力下降，进而发生刀片切割、复位不良等并发症[16]。

老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定失败是一个多因素作用的结果，本文结果表明，骨折类型、骨质疏松程度、外侧壁厚、TAD、外侧壁分型均是老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定失败的危险因素，与曹兴兵等[17]报道的PFNA治疗股骨粗隆间骨折内固定失败与骨质疏松程度、外侧壁厚度无关存在差异，可能与样本数量、样本对象有关。

本研究结果表明，老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定失败原因很多，可能主要与骨折类型、骨折疏松程度、外侧壁厚、TAD、外侧壁分型等因素有关。对于不稳定骨折、重度骨质疏松程度、壁厚较薄、尖顶距较大的老年股骨粗隆间骨折患者，在进行PFNA内固定手术时，应注意保护外侧壁，进行差异性的术后负重及功能锻炼，规范抗骨质疏松症治疗，以预防或减少内固定失败发生。

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Analysis of factors influencing the failure of proximal femoral nail internal fixation in elderly patients with intertrochanteric fracture

KONG Yang，CHEN Jia-lin，ZHANG Wei-xin

R683

B

1672-6170(2017)05-0225-04

2017-03-21；

2017-05-23)