低剂量放疗在老年局部晚期喉及下咽鳞癌中的疗效研究

胡洪林，罗 兴，曾 铭

(四川省医学科学院·四川省人民医院肿瘤中心，四川 成都 610072)

低剂量放疗在老年局部晚期喉及下咽鳞癌中的疗效研究

胡洪林，罗 兴，曾 铭

(四川省医学科学院·四川省人民医院肿瘤中心，四川 成都 610072)

目的比较低剂量放疗与高剂量放疗在老年局部晚期喉及下咽鳞癌(Locally Advanced Squamous Cell Carcinoma of Larynx or Hypopharynx，LA-SCCL/H)中的疗效。方法回顾性分析2011年1月至2015年12月于我院治疗的资料完整的LA-SCCL/H患者202例，依据患者放疗剂量是否大于5000 cGy将患者分为低剂量放疗组(≤5000cGy)和高剂量放疗组(>5000 cGy)。分析两组患者临床病理特征与放疗剂量的相关性、总生存时间及影响LA-SCCL/H患者预后的因素。结果年龄、性别、T分期、N分期、原发灶位置、ECOG评分、居住环境、吸烟、饮酒及是否违背医嘱是影响患者放疗剂量耐受的因素。在给予同期化疗基础上，高剂量放疗组较低剂量放疗组总生存期未见延长。单因素及多因素分析发现，年龄、T分期、原发灶位置、ECOG评分、是否独居、饮酒及是否违背医嘱是影响患者总生存的因素(均P< 0.05)，而放疗剂量与患者的预后无明显相关性(P>0.05)。结论低剂量放疗在LA-SCCL/H老年患者中具有较好的生存获益。

低剂量放疗；局部晚期喉及下咽鳞癌；疗效

随着人口老龄化，老年人的患癌风险也随之升高，头颈部恶性肿瘤是其中之一[1]。据估计，在这部分老年人群中，局部晚期喉及下咽鳞癌(Locally advanced squamous cell carcinoma of larynx or hypopharynx，LA-SCCL/H)的患病率约为5/10000，但目前相关的治疗指南或规范相对较少[4]。因此，对于老年LA-SCCL/H患者而言，其治疗很大程度上依赖于医生及患者的意愿[2]。对于非转移性的老年LA-SCCL/H而言，多数治疗方式为放疗和/或加化疗，这也是低于75岁患者的标准治疗方案[5]。考虑到老年人耐受性以及治疗相关并发症，不是所有老年患者都能完成整个治疗过程[10]，部分老年患者仅能完成单一的治疗方案[12]。自发现P16阳性的头颈部肿瘤患者有更好的生存获益以来，低剂量放疗已成为临床医生关注的焦点[16]。但是，放射肿瘤学委员会对于低剂量放疗在老年患者中的应用却未达成共识[8]。本研究拟通过回顾性分析2011年1月至2015年12月于我院治疗的LA-SCCL/H患者，了解放疗剂量与老年LA-SCCL/H患者生存率的关系及影响其预后的因素。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾分析从2011年1月至2015年12月于我院治疗的资料完整的LA-SCCL/H患者202例，其中下咽癌77例，喉癌125例，男176例，女26例。纳入标准：①再次病理复核证实为下咽鳞癌或喉鳞癌；②患者年龄>74岁；③T分期为T3～T4；N分期为N0～3；④同时接受放疗及以铂类为主的化疗。排除标准；①常规放疗次数<10次，剂量<3000 cGy；②未完成放疗；③非鳞癌患者；④年龄≤74岁；⑤分期为T1或T2期；⑥ECOG评分≥3分；⑦无组织活检、临床分期不明确、有远处转移；⑧既往有恶性肿瘤病史；⑨治疗记录不完整的患者。⑩仅接受放射治疗的患者。依据患者放疗剂量是否大于5000 cGy将患者分为低剂量放疗组(≤5000 cGy)和高剂量放疗组(>5000 cGy)。两组患者的中位放疗剂量分别是4389 cGy(3000～5000 cGy)及6091 cGy(5010～6600 cGy)。

1.2随访所有患者出院后都进行了随访，主要以电话和门诊进行随访，随访内容包括一般情况、临床症状及影像学检查(头颈部CT、浅表淋巴结彩超)。随访17～87个月，中位随访时间是26个月，随访截止日期为2017年5月1日，无失访患者。

1.3观察指标观察患者的年龄、性别、T/N分期、PS评分、种族、居住环境、吸烟史、饮酒史、因违反医嘱(AMA)而导致的放疗停止、独居还是和与子女居住等因素对疗效及预后的影响；患者的放疗总剂量；患者总生存期(OS)。分析年龄、性别、T分期、N分期、AJCC分期、肿瘤的位置、ECOG评分、居住地、烟酒史、是否独居、AMA等与患者放疗剂量的相关性及不同放疗剂量对患者预后的影响。

1.4统计学方法数据采用SPSS 13.0进行分析。计数资料的比较采用χ2检验；Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并进行log-rank检验；多因素Logistic回归分析影响LA-SCCL/H患者预后的因素。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者一般特征202例LA-SCCL/H患者中，159例(78%)患者年龄小于80岁，43例(22%)患者年龄大于80岁。小于80岁组的中位年龄是77岁(75～79岁)，而大于80岁组的中位年龄是82岁(80～89岁)。入组患者男女比是8∶1，(176∶26)，喉癌/下咽癌比例为1.6∶1(125∶77，P= 0.001)。其中ECOG评分为0或1的比例是93%，吸烟患者与不吸烟患者的比例为2.5∶1(P≤0.001)。饮酒者与非饮酒者的比例为4.1∶1(P=0.014)。

2.2两组患者临床病理特征的差异两组年龄、性别、T分期、N分期、原发灶位置、ECOG评分、居住环境、吸烟、饮酒及是否违背医嘱方面，差异有统计学意义(均P<0.05)。而与患者AJCC分期、是否独居无关(P均>0.05，见表1)。而高剂量组中AMA比例远高于低剂量组(P= 0.02)，这一现象也表现在非独居人群及独居人群中(P= 0.02)。，IV期/III期，差异无统计学意义(P= 0.537)；汉族与非汉族间差异无统计学意义(P= 0.087)。见表1。

表1 两组患者临床病理特征的差异 [n(%)]

AJCC.American Joint Committee on Cancer

2.2不同放疗剂量对患者总生存时间的影响低剂量组患者的中位总生存时间为(13.95±1.23)月；高剂量组患者的中位总生存时间为(16.07±1.85)月，组间差异无统计学意义(χ2=2.587，P= 0.108)见图1。

2.3患者总生存时间(OS)的影响因素多因素Logistic回归分析结果显示年龄、T分期、原发灶位置、ECOG评分、是否独居、饮酒及是否违背医嘱是影响患者总生存的因素(P均<0.05)。而放疗剂量与患者的预后无明显相关性(P>0.05)，见表2。

图1 不同放疗剂量对患者总生存时间的影响

影响因素βSEWaldχ2POR95%CI放疗剂量1.0890.1320.6750.43511.000～1.001年龄(岁)0.784-0.7659.503<0.0011.0651.029～1.972性别-0.0140.0092.1690.8560.9560.585～1.561T分期0.0180.0069.489<0.0012.211.513-3.299N分期-00.250.0082.1690.1610.8950.766～1.045原发灶位置1.1690.4306.9290.0081.5741.123～2.204ECOG评分0.0900.0552.8900.0163.1031.872～11.039民族-0.0010.0020.3880.5390.6260.079～4.937居住环境0.0000.0001.1020.3500.8580.639～1.105吸烟史0.0910.0532.8930.2071.3750.837～2.279饮酒史0.7550.2449.5720.0050.3980.216～0.736违背医嘱-0.3270.1773.3960.0131.4781.083～2.016是否独居1.1550.4327.151<0.0012.0721.375～3.121

3 讨论

在头颈部肿瘤治疗手段的选择上，既要考虑尽最大可能地提高肿瘤局部区域的控制率，又要尽量降低治疗对器官功能的损害程度[15]。老年晚期下咽癌及喉癌放化疗能更好的保证喉及下咽等器官解剖结构的完整性，但老年患者对放疗引起的口腔黏膜反应耐受性差，难以耐受整个放化疗治疗疗程。目前有学者提出对于局部晚期头颈部鳞癌患者给予低剂量放疗，但成人头颈部鳞癌低剂量放疗的应用仍有争议[17]。Andrew指出一旦放疗剂量大于5000 cGy，在任何声门上型肿瘤中都不会有生存上的获益[3]。Nancy和其他学者已经努力降低了HPV(+)患者的放疗剂量，其结果证实这有利于降低放疗毒性[9]。一项中位随访时间为23.3个月的研究分析显示：62例(78%)患者在化疗显示CR后接受了5400 cGy的低剂量IMRT联合西妥昔单抗，结果显示84%患者的PFS为23个月[13]。本研究通过回顾性分析2011年1月至2015年12月于我院治疗的资料完整的LA-SCCL/H患者202例，依据患者放疗剂量是否大于5000 cGy将患者分为低剂量放疗组(≤5000 cGy)和高剂量放疗组(>5000 cGy)。比较低剂量放疗与高剂量放疗在老年局部晚期喉及下咽鳞癌中的疗效。分析两组患者临床病理特征与放疗剂量的相关性、总生存时间及影响LA-SCCL/H患者预后的因素。结果发现患者的年龄、原发灶位置、T分期、PS评分、饮酒史、AMA、是否独居是影响患者预后的因素。同时我们也发现针对74岁以上的老年人群，在给予同期化疗基础上放疗剂量大于5000 cGy组较小于5000 cGy组，其总生存期未见延长。我们推测可能有以下两方面原因：①与放疗毒性和年龄相关。大于5000 cGy的放疗剂量往往会导致较严重的局部毒性[7]，例如严重的急性反应(3～4级黏膜炎)及严重的迟发性反应(软组织纤维化及依赖性经皮胃造瘘管，PEG)，相关文献显示较高的放疗剂量往往导致严重的放疗毒副反应。据Lee关于LA-SCCL/H的报道，即使有意识进行了相关的预处理，也有高达31%的患者长期依赖PEG[11]。长期依赖PEG的原因是因为高剂量放疗导致咽食管狭窄、吞咽困难及疼痛[6]。②严重的毒性反应和治疗密切相关。研究过程中，我们排除了高PS评分的患者，但是低PS评分并不能作为预测患者耐受性指标[14]。相同的PS也不能表示老年患者生理状况相同。在有隐匿疾病的老年患者中相同的PS评分可能也没有使他们从高剂量放疗中的获益得以表现出来。本研究结果提示低剂量放疗在局部晚期喉及下咽鳞癌老年患者中的取得了较好的生存获益。由于本研究是一个回顾性的研究，样本量小，许多数据尚不完善(包括化疗方案、P16状态、PET或MRI影像等)，因此尚需扩大样本量进一步研究。

另外，由于医疗记录仅仅表明了同步放化疗，这就导致了我们没有足够数据区分是同步放化疗还是序贯放化疗以及进一步明确化疗方案及剂量。同时放化疗目的是治疗性的还是姑息性的也并未进一步纳入数据统计。由于缺乏相关的数据，所以局部控制情况及无病生存期(DFS)也未纳入统计。

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Effectoflow-doseradiotherapyonlocallyadvancedsquamouscellcarcinomaoflarynxorhypopharynxinelderpatients

HUHong-lin，LUOXin，ZENGMing

(CenterofOncology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

ZENGMing

ObjectiveTo compare the effects of the low-dose radiotherapy with high-dose radiotherapy in elder patient with locally advanced laryngeal or hypopharyngeal squamous cell carcinoma (LA-SCCL/H).MethodsWe retrospectively analyzed 202 patients with LA-SCCL/H from January 2011 to December 2015 in our hospital.The patients were divided into low-dose radiotherapy group (5000cGy) and high-dose radiotherapy group (>5000cGy) according to the patient's radiation dose whether is greater than 5000cGy.The correlation between the clinical pathological features and the dose of radiotherapy and between the overall survival time and the prognostic factors were analyzed in the two groups.ResultsAge， gender， T stage， N stage， primary tumor location， ECOG score， living environment， smoking， drinking and whether against medical advice were the influence factors for radiotherapy in patients with dose tolerance.Based on chemotherapy， the total survival period was not prolonged in the high-dose radiotherapy group when compared with the low-dose radiotherapy group.Univariate and multivariate analyses showed that age， T stage， location of primary lesion， ECOG score， whether or not to live alone， alcohol consumption， and compliance with physician order were the factors influencing overall survival (allP< 0.05).There was no significant correlation between the dose of radiotherapy and the prognosis of patients (P> 0.05).ConclusionLow-dose radiation therapy has a better survival benefit in elderly patients with LA-SCCL/H.

Low dose radiotherapy；Locally Advanced Squamous Cell Carcinoma of Larynx or Hypopharynx；Effect

曾 铭

R739.8

A

1672-6170(2017)05-0216-05

2017-02-25；

2017-07-23)