两种护理干预在内镜下全层切除胃间质瘤术中的效果评价

2017-09-13周丽华阳运超陈子洋何明凤刘晓岗

实用医院临床杂志 2017年5期

关键词：肌层出血量内镜

周丽华，阳运超，胡晓，陈子洋，何明凤，刘晓岗

(四川省医学科学院·四川省人民医院内镜室，四川成都 610072)

两种护理干预在内镜下全层切除胃间质瘤术中的效果评价

周丽华，阳运超，胡晓，陈子洋，何明凤，刘晓岗

(四川省医学科学院·四川省人民医院内镜室，四川成都 610072)

目的通过术前一日访视护理干预和常规护理干预在内镜下全层切除胃间质瘤手术的对照研究，探讨内镜下全层切除胃间质瘤手术的最佳护理干预方法，为消化内镜围手术期护理提供临床依据。方法选择我院内镜下全层切除胃间质瘤术的患者42例，按随机数字表法分为观察组和对照组各21例。观察组给予术前一日访视护理干预，对照组给予常规护理干预，比较两组的手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况及术后不适症状。结果观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，两组并发症及术后不适症状发生率差异有统计学意义(P< 0.05)。结论术前一日访视护理干预能有效提高患者的主观能动性，积极配合手术，缩短内镜下全层切除术的手术时间，减少术中出血量，降低并发症发生率，从而提高手术成功率，值得临床推广。

内镜下全层切除术；胃间质瘤；术前访视；护理干预

胃间质瘤是一种起源于胃壁固有肌层或黏膜肌层的间叶性肿瘤，该肿瘤具有潜在恶性倾向[1]，而起源于固有肌层的胃间质瘤位置通常很深，内镜下治疗时可能发生穿孔或切除失败，近年来，随着内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)经验的积累与发展，国内外多家消化内镜中心先后开展了内镜下全层切除术(endoscopic full-thick resection，EFR)[2]。它是在ESD的基础上衍生的治疗技术，对于起源于固有肌层的肿瘤具有明显的优势[3]，主要采用ESD技术沿瘤体将周围固有肌层分离，再沿肿瘤边缘切开浆膜，并分离大部分固有肌层及浆膜层后，再用圈套器完整切除整个肿瘤，术后胃壁穿孔以金属夹联合尼龙绳进行荷包缝合，因该技术相对复杂，风险较高，对护理提出了更高的要求。本研究采用常规护理干预与术前一日访视护理干预对照，观察手术操作时间、术中出血、患者术后不适及并发症等方面。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择我院2015年3月至2016年9月择期手术行内镜下全层切除治疗胃间质瘤的患者42例作为研究对象。纳入标准：年龄大于18周岁，内镜及超声内镜明确肿瘤来源于胃固有肌层，肿瘤直径<40 mm。排除：凝血功能障碍，严重心肺疾病，认知及交流障碍，肿瘤直径>40 mm或破溃者。将患者按随机数字表法分为观察组和对照组各21例，其中观察组男7例，女14例，年龄25～68岁，肿瘤直径0.5～3.2 cm；对照组男7例，女14例，年龄28～71岁，肿瘤直径0.5～2.0 cm。两组患者年龄、性别、肿瘤大小、病变部位等方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法

1.2.1对照组给予内镜下全层切除术的常规护理方法：①术前护理：A.患者准备：预约时内镜中心发放手术注意事项单，患者及家属阅读，病房护士做心理护理，饮食及用药指导等；B.资料准备：术前完成常规检查如血常规、凝血功能、输血全套、心电图等。C.建立静脉通道：内镜中心护士核对腕带，在患者右手臂置入留置针；D.体位：协助患者取左侧卧位。②术中护理：A.配制黏膜下注射液，250 ml液体中加入0.3 ml美兰[4]；B.使用Dual刀进行电凝止血时，护士应将刀头收回，避免过早发生穿孔[5]；C.全层切开前吸净胃内液体，避免穿孔后液体进入腹腔；D.胃壁全层切开时，注意观察患者气道压力、气腹及皮下气肿[6]；E.器械分类摆放；⑥用圈套器将瘤体完全拉入胃腔内；F.用圈套器完整切除瘤体；G.荷包缝合时，金属夹夹住胃壁全层严密缝合创面[7]；H.安置胃管。全程观察患者生命体征。③术后护理：观察胃管引流液性质、大便性状，同时密切观察患者腹部体征情况；术后嘱患者卧床休息24～48 h，术后禁食72 h[8]，遵医嘱给予补液、维持水电解质平衡等处理；保持胃肠减压负压引流通畅，密切观察引流液的颜色、性质，记录引流量；严密观察患者的症状、体征及血象，及时发现患者的感染征兆。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2观察组在对照组基础上实施术前一日内镜手术护士访视及术后一日回访护理干预：①术前护理：A.术前访视：以画图的形式为患者及家属讲解EFR手术策略、方法、过程、风险及配合要点，手术的先进性同时介绍内镜手术医生的成功经验和案例；督促患者术前 1 d 天禁止吸烟，以免咳嗽，术前12 h 禁食禁饮；术前 2 d 床上练习使用便盆排尿[9]，每天 2 ～ 3次，本组 21 例患者术后都可在床上自行排尿。B.完成常规检查，并在正常范围内方可手术；C.对于平时服用降压药的患者，嘱其按医师的指导服药，使血压控制在正常水平，减轻术中出血风险[7]；D.服用抗凝药物者，遵医嘱暂停服抗凝药 1 周后方可手术；E.再次核对腕带，注意保暖；F.术前在患者右手臂置入留置针，取左侧卧位。②备齐各种器械与用物，护士再次核对腕带，与医生同步进行手术操作，标记、注射、切开、剥离、圈套，充分止血、吸尽腔内液体后，以钛夹或钛夹联合尼龙绳的方法封闭创面，术中注意密切观察患者生命体征，详见对照组。③术后护理：除对照组的常规护理外，术后次日内镜护士回访：A.根据患者术中是否出现气腹或皮下气肿出血等情况，制定针对性的观察指标，如术中出现过气腹或皮下气肿，需在术后观察气体消退情况，出血的观察引流液体的颜色和量[10]等；B.根据患者肿瘤位置指导患者取恰当的卧位：胃底、体间质瘤切除后患者以半卧位为宜，胃窦间质瘤切除后，以平卧或左侧卧位为宜；C.向患者及家属强调胃肠减压对于术后创面修复具有重要作用，注意防止管道扭曲、受压，保持有效的引流，D.术后3月复查胃镜。

1.3观察指标记录两组患者手术时间，术中出血量，并发症发生，术后腹痛、腹胀、恶心呕吐例数。手术时间为胃镜进入胃内达到病变部位开始，到手术结束内镜退出口腔为止；术中出血量为负压吸引瓶内液体减去冲洗用生理盐水量，再减去附送水瓶内无菌水用量。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组手术时间及术中出血量均少于对照组，并发症发生率低于对照组(P< 0.05)。术后发生不适症状对照组19例(90.48%)，观察组9例(42.86%)，两组术后不适症状发生率差异有统计学意义(χ2=11.88，P< 0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、并发症及术后不适症状发生情况比较

3 讨论

EFR术是近年来开展的新技术，打破了传统内镜微创治疗的禁区，此技术开展给很多患者带来了福音，同时也对护理工作提出了更高的要求[5]，该技术精细、复杂，但出血、穿孔等并发症的风险高。本研究显示，观察组手术时间短、术中出血量少，并发症及术后不适发生率明显优于对照组。所以消化内镜手术的成功不仅取决于内镜护士操作技术水平，专业的照护能力，更离不开患者的积极配合。内镜手术护士的术前访视，不仅全面了解病情，更让患者体会到对自己的重视，增进了信任和依赖，能有效缓解患者对手术的紧张和恐惧，充分调动其主观能动性，以最佳状态迎接手术[11]；术后回访，护士认真倾听患者的主诉，鼓励其表达术后疼痛的感受[12]，讲解疼痛与胃间质瘤全层切除有关，使其放松心情，指导患者避免用力过猛及增加腹压的动作，如：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力大便，能有效预防和及早发现穿孔等并发症[13]。本研究中，术后并发症观察组发生1例为迟发性穿孔，为术后回访时发现，对照组有5例迟发性穿孔，3例为迟发性出血，均通过及时行内镜下钛夹夹闭及止血。两组患者术后均有发生不适症状，腹痛、腹胀、恶心呕吐，术后1～3天均缓解；腹胀、腹痛于术后1天基本缓解；恶心呕吐患者多与术后胃肠减压管置入有关，胃管拔除后症状即可消失，因安置胃肠减压目的为：①观察有无迟发性出血；②充分引流胃液，降低胃内张力，利于创面的愈合。所以术后回访，向患者耐心解释，提高耐受性，以利于配合；所以内镜手术护士的术前访视及术后回访护理干预不仅在内镜下全层切除胃间质瘤术围手术期发挥着积极作用[14]；还激发了护士学习多学科理论知识的动力，如语言表达、沟通及应变能力[13]，树立以人为本的整体护理理念，尊重患者的人格、宗教信仰、个人隐私和对病情的知情权，体现“以患者为中心”人性化的护理理念和护理模式[14]。通过术前访视，术后回访护理干预，有效提高了内镜下全层切除胃间质瘤术患者满意度，改善了就医体验，内镜护理工作更上新台阶。

综上所述，采用术前访视及术后回访护理干预，能有效提高护患沟通、理解、配合效率，缩短内镜下全层切除胃间质瘤的手术操作时间，减少术中出血量，降低手术并发症及术后不适症状发生率，从而提高手术成功率，有效提高了内镜下全层切除胃间质瘤术患者满意度，改善了就医体验，激发了护士学习多学科专业知识的热情，使内镜护理工作更上新台阶。此项护理干预值得提倡和推广。

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