加速康复外科理念下肠内营养支持在胃癌患者围手术期的应用

周志刚，李 平

(四川省人民医院友谊医院普通外科，四川 成都 610066)

加速康复外科理念下肠内营养支持在胃癌患者围手术期的应用

周志刚，李 平

(四川省人民医院友谊医院普通外科，四川 成都 610066)

目的探讨加速康复外科(fast track surgery，FTS)理念下，围手术期肠内营养支持对胃癌患者的应用效果。方法将74例胃癌手术患者按照随机数字表法分为对照组和试验组(FTS)，比较两组患者的预后和并发症发生率。结果FTS组患者的首次排气时间、术后住院时间，住院总费用均低于对照组(P< 0.05)；两组患者术后血清白蛋白、前白蛋白均较术前有所降低，且FTS组降低优于对照组(P< 0.05)；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。结论围术期肠内营养支持治疗能有效促进胃癌患者术后恢复，降低住院费用，是胃癌患者围手术期FTS的有效途径之一。

加速康复外科；肠内营养支持；胃癌；围手术期

加速康复外科(fast track surgery，FTS)理念最早由丹麦的Kehlet 提出[1]。现在定义为采用一系列有循证医学证据的优化的围手术期处理措施，减少手术患者心理和生理的创伤应激，以达到加快患者康复的目的，整体达到更低的医疗成本、更轻的术后疼痛、更少的并发症与更短的住院时间，从而更快地恢复正常的工作和生活[1～4]。FTS在临床上最早成功应用于结直肠外科领域，并充分体现了其可行性和优越性，目前已在许多其他择期手术中取得成功，如泌尿、骨科、妇科、甲乳外科等。胃癌手术创伤较大，且患者营养状况与预后密切相关。在胃癌患者中，营养不良发生率高，厌食发生率可达60%，且30%～38%的患者体重两个月内下降超过10%[5，6]。合理营养支持是缓解肿瘤营养不良的重要措施。对于胃癌手术患者，围手术期肠内营养支持(enteral nutrition support，ENS)是否也是符合FTS理念的有效途径呢？因此，我们在胃癌择期手术患者中进行了本项研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2014年12月15日至2016年12月31日我院收治的胃癌住院患者共74例，其中男35例，女39例，年龄(54.3±8.8)岁。所有患者均为有胃镜活检病理证据明确诊断为胃癌，根据NRS2002评估术后存在营养不良风险，行Billroth I式吻合术，且年龄18～70岁。排除标准：有局部或者远处转移无法行根治性手术治疗患者；存在严重肝肾功能不全；合并禁用肠内营养的疾病：如肠梗阻(包括幽门梗阻和贲门狭窄)、小肠无力、急性胰腺炎等严重消化和吸收功能障碍疾病；合并免疫功能低下的疾病；对果糖有先天性不耐受的患者；对肠内营养乳剂所含物质有先天性代谢障碍的患者；拒绝参加试验并签署知情同意书的患者。按随机数表法将74例患者分为FTS组(n=36)和对照组(n=38)，两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法对照组：采取常规营养方案：术前1周正常饮食，术前12小时禁食，术前6小时禁水。术后第1天开始少量多次进饮温开水。排气后拔除胃管，至出院前逐渐增加口服饮食。FTS组：采取FTS理念的营养方案：①术前1周在正常饮食的基础上予以肠内营养粉(生产厂家：雅培，商品名：安素，规格：400 g，)100 g/天，分多次口服；术前12小时禁食，术前6小时禁水。②术后第1天开始少量多次进饮温开水。③术后第二天若无明显肠梗阻、出血等并发症，予以拔除胃管，同时予以安素10 g加入50 ml温水中冲匀口服，每日2次，之后每天增加20 g安素，直至达到100 g/天。④排气后至出院前，逐渐增加口服饮食，同时予以安素100 g/天，分多次口服。

1.3观察指标①术后首次排气时间、术后住院时间、住院总费用；②术前术后两组血营养学指标：血清白蛋白(ALB) 、转铁蛋白 (TRF) 、前白蛋白(PA) 、纤维连接蛋白(FN)水平的变化情况；③两组患者吻合口瘘、腹腔感染、伤口感染、肺部感染和胃肠道不良事件(恶心、呕吐或腹泻等)的发生率。

1.4统计学方法应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数和标准差表示，组间比较采用采用t检验。计数资料以率表示，采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术后首次排气时间、术后住院时间、住院总费用比较FTS组术后首次排气时间、住院时间及住院总费用均较低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表1 两组患者入院时基本情况及血清学指标比较

2.2两组患者术前与术后第三天的血营养学指标比较两组患者术后ALB、PA均较术前有所降低，且FTS组降低优于对照组(P< 0.05)，见表3。

表2 两组患者术后首次排气时间、术后住院时间、住院总费用比较

表3 两组患者术前与术后第三天血营养学指标比较

2.3两组患者不良反应发生率比较FTS组吻合口瘘、腹腔感染、伤口感染、肺部感染、恶心、呕吐、腹泻、腹胀的发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表4 两组患者发生不良反应比较

3 讨论

通过本组研究结果显示，胃癌患者在围手术期给予肠内营养支持的FTS组与未添加肠内营养支持的普通饮食组相比，术后肠道功能恢复较快，术后营养状况受损减轻，术后并发症发生率下降，住院时间缩短，住院费用下降。

所有的肿瘤都会在不同程度上造成营养不良，而胃癌患者中营养不良和恶液质的发生率均高于其他肿瘤[8]。由于胃癌手术在所有胃肠道手术中并发症最多、对营养代谢的影响最大、持续时间最长，大部分胃癌手术患者都存在营养不良风险(NRS 2002≥3分)，故需要营养支持治疗。营养支持治疗，特别是肠内营养支持治疗，对于很多疾病的改善和预后有明显的作用[9～11]。“只要肠道有功能，就应首选肠内营养”的理念是肠内营养支持治疗的共识[12～14]。

FTS的理念就是在术前、术中和术后应用各种有效的方法减少手术应激和并发症，以减轻损伤，加速患者术后康复。之前很多文献突出术后早期肠内营养的概念，本研究则首次提出胃癌手术患者在加速康复外科理念下的围手术期肠内营养支持治疗的概念。围手术期的肠内营养支持治疗同时包括术前和术后早期肠内营养支持，不仅在术后早期肠内营养支持，更要注意在术前也进行肠内营养支持。胃癌患者术后由于各种因素的刺激处于应激状态，围手术期大量丢失组织液和蛋白并持续高分解代谢水平。这就解释了本研究中两组患者在术后血白蛋白及前白蛋白水平都有下降，而围手术期进行肠内营养支持可以增加机体蛋白的合成[15]，因此FTS组有所改善，并且FTS组的转铁蛋白的下降程度较对照组也有所缓解。

肠内营养支持治疗虽有一定的副作用，特别是一些消化道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等，但本研究结果提示两组患者恶心、呕吐、腹泻事件发生率均较低但差异无统计学意义(P> 0.05)，表明胃癌患者围手术期给予肠内营养支持治疗是安全、可靠的。

对于需要行手术治疗的胃癌患者，肠内营养支持治疗通过增加蛋白合成等作用改善患者营养状况，减轻围手术期应激反应导致的高分解代谢[16]，可以加速胃肠道功能的恢复，缩短术后平均住院日，减少住院费用。同时还可以在一定程度上减少术后相关并发症的发生率，有利于患者的预后。

肠内营养粉(安素)作为肠内营养支持治疗的常见制剂，具有使用简单方便，不良反应少，患者依从性好，经济实惠，方便临床推广，且能有效促进术后恢复，减少并发症发生，使住院时间缩短，降低住院费用，具有较好的卫生经济学效益，是胃癌患者围手术期FTS的有效途径之一，有很好的应用效果及临床意义。

[1] Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg，2002，183(6)：630-641.

[2] 李谦，唐坤宏，郑翠玲，等.胃癌术后早期肠内营养联合功能锻炼的研究进展[J].临床普外科电子杂志，2016，4(2)：51-54.

[3] 李向阳，赵鑫，郑鹏，等.加速康复外科在胰十二指肠切除术中的应用[J].肝胆胰外科杂志，2016，28(2)：460-464.

[4] 江志伟，黎介寿.快速康复外科-优化的临床途径[J].中华胃肠外科杂志，2012，1(1)5：12-13.

[5] Tegels JJ，De Maat MF，Hulsewe KW，et al.Improving the outcomes in gastric cancer surgery[J].World J Gastroenterol，2014，20(38)：13692-13704.

[6] Fearon K，Strasser F，Anker SD，et al.Definition and classification of cancer cachexia： an international consensus[J].Lancet Oncol， 2011，12(5)：489-495.

[7] Ferlay J，Shin HR，Bray F，et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008： GLOBOCAN 2008[J].Int J Cancer，2010，127(12)：2893-2917.

[8] Dewys WD，Begg C，Lavin PT，et al.Plasma growth differentiation factor 15 is associated with weight loss and mortality in cancer patients.[J].J Cachexia Sarcopeni，2015，6(4)：317-324.

[9] Petrov MS.Gastric feeding and "gut rousing" in acute pancreatitis[J].Nutr Clin Pract，2014，29(3)：287-290.

[10]Lavrentieva A，Kontakiotis T，Bitzani M.Enteral nutrition intolerance in critically ill septic burn patients[J].J Burn Care Res，2014，35(4)：313-318.

[11]谢彩霞，马青华，廖天芬，等.肠内营养支持临床路径在重型颅脑损伤患者中的应用[J].实用医院临床杂志，2016，13(6)：120-122.

[12]姜海平.围手术期营养支持——消化肿瘤手术患者快速康复外科重要组成部分[J].消化肿瘤杂志(电子版)，2014，6(1)：5-7.

[13]江志伟，李宁.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)[J].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：2-5.

[14]姚豫桐，向光明，薛华，等.胰十二指肠切除术后早期序贯性肠内营养支持的临床研究[J].实用医院临床杂志，2016，13(6)：106-108.

[15]牛程麟，王新颖，金丽，等.蛋白强化的营养制剂对高运动量人员骨骼肌含量及营养状况的影响[J].肠外与肠内营养，2010，17(4)：215-217.

[16]李伟，王林.蛋白强化的营养制剂在严重蛇咬伤病人中的应用[J].肠外与肠内营养，2014，21(5)： 289-291.

Theperioperativeapplicationofenteralnutritionsupportingastriccancerpatientsundertheconceptoffasttracksurgery

ZHOUZhi-gang，LIPing

(DepartmentofGeneralSurgery，SichuanFriendshipHospitalofSichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610066，China)

ObjectiveTo investigate the effects of perioperative application of enteral nutrition support on gastric cancer patients under the concept of fast track surgery (FTS).MethodsSeventy-four patients with gastric cancer were randomly divided into FTS or control group.The outcomes and incidence of complications were compared between the two groups.ResultsThe days of first exhaust，hospital stay after surgery and total hospitalization cost in the FTS group were significantly shorter or lower than those in the control group (P< 0.05).The serum levels of albumin and pre-albumin after surgery were decreased in the both groups，but the decrease in FTS group was better improved when compared to the control group (P< 0.05).There was no significant difference in incidence of complications between the two groups (P> 0.05).ConclusionPerioperative application of enteral nutrition support could effectively promote the recovery of gastric cancer patients after surgery and reduce the hospitalization cost.It is one of effective routes of fast track surgery for gastric cancer patients.

Fast track surgery；Enteral nutrition support；Gastric cancer；Perioperative

R735.2；R459.3

A

1672-6170(2017)05-0177-03

2017-04-11；

2017-05-26)