右美托咪定联合咪达唑仑用于机械通气患者镇静的临床研究

朱俊臣，陈侣林，兰 英，李 卉，尧 娟

(成都大学附属医院重症医学科，四川 成都 610081)

右美托咪定联合咪达唑仑用于机械通气患者镇静的临床研究

朱俊臣，陈侣林，兰 英，李 卉，尧 娟

(成都大学附属医院重症医学科，四川 成都 610081)

目的观察右美托咪定联合咪达唑仑用于机械通气患者镇静的临床疗效。方法60例机械通气患者采用前瞻、随机对照的方法分为试验组和对照组各30例。试验组采用右美托咪定联合咪达唑仑，对照组采用咪达唑仑，比较两组镇静后的Ramsay评分，记录镇静中0、4、8和12 h的心率、血压和呼吸，达到满意镇静深度的时间，镇静满意程度。镇静达12 h时停止药物输注，每30分钟评估1次镇静深度，记录恢复时间。结果试验组患者在镇静4、8 h的心率及动脉平均压均低于镇静0 h(P< 0.05)，其中心率下降较对照组明显(P< 0.05)。而对照组镇静后各时间点呼吸抑制较为明显(P< 0.05)。两组在氧饱和度上差异无统计学意义(P> 0.05)。在咪达唑仑用量、镇静满意程度、满意镇静调整时间、恢复时间等四项指标上，试验组均优于对照组(P< 0.05)。但两组用药物期间Ramsay评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)。结论右美托咪定联合咪达唑仑用于机械通气患者镇静效果满意，且减少了咪达唑仑的用量，对呼吸、循环抑制小。

右美托咪定；咪达唑仑；机械通气；镇静

机械通气是急危重患者抢救的重要措施，但也给患者带来了各种不适，如疼痛、不能耐受气管插管及吸痰等，以至于出现焦虑、恐惧、昼夜颠倒、烦躁、易激惹、失去自我控制等情绪改变和心理障碍，甚至人格解体，造成治疗不配合[1，2]。因此，对于机械通气患者，我们除了给予正确的呼吸机通气模式和参数选择，完善而良好的护理及舒适安静的环境外，更需要适度使用镇静镇痛药以减少由于机械通气引起的各种不良反应[3-4]。本研究选取2014年8月至2015年9月我院行机械通气的ICU患者，应用盐酸右美托咪定联合咪达唑仑进行镇静，取得了满意的临床镇静效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择我科2014年8月至2015年9月收至的机械通气患者60例，排除标准：年龄<18岁、意识障碍、血流动力学不稳定、应用肌松剂或肝肾功能明显受损者。其中急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 20例，重症肺炎15例，多发伤14例，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)急性发作6例，其他原因导致的呼吸衰竭5例。将患者按照随机数字表法分为试验组和对照组各30例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义 (均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法以微量泵静脉注射镇静药物：试验组给予右美托咪定负荷量0.8～1 μg/kg，静脉注射时间大于10 min，之后以0.2～0.7 μg/(kg·h)维持，当右美托咪定输注速度达到0.7 μg/(kg·h)仍未达镇静目标时，加用咪达唑仑静脉泵入；对照组给予咪达唑仑负荷量0.06 mg/kg后，以0.04～0.20 mg/(kg·h) 维持。两组均维持平稳的镇静效果使Ramsay评分在2～4分，每30分钟评估1次，适当调节右美托咪定或咪达唑仑剂量。两组患者在镇静前均给予芬太尼持续泵入镇痛，并根据PrinceHenry镇痛评分调整芬太尼剂量，使镇痛评分维持在1～2分。

1.3镇静效果评定及观察指标进行镇静前，按照评分量表记录患者的急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、Ramsay评分。镇静中0、4、8和12 h各监测患者的心率(HR)、平均血压(MAP)、呼吸(RR)及指氧饱和度(SPO2)，镇静达12 h时停止药物输注，每30分钟评估1次镇静深度，记录恢复时间(停药至Ramsay评分1分的时间)。计算达到满意镇静深度的时间(从调整药物泵速开始计时)，镇静满意程度为：MAAS在目标范围的次数/总的评估次数×100%。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1镇静过程中0、4、8和12h评估指标比较试验组患者在镇静4、8 h时点的心率及动脉平均压均低于镇静0 h(P< 0.05)，其中心率下降较对照组明显(P< 0.05)。而对照组镇静后各时间点呼吸抑制较为明显(P< 0.05)。镇静达12 h时，对照组呼吸频率较试验组显著下降(P< 0.05)。两组在氧饱和度上差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 不同时间点的镇静效果比较

﹡与镇静0 h比较，P< 0.05；△与对照组比较，P< 0.05

2.2两组患者观察指标比较在咪达唑仑用量、镇静满意程度、满意镇静调整时间、恢复时间等四项指标上，试验组均优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。但两组用药物期间Ramsay评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组患者镇静参数的比较

3 讨论

机械通气是在呼吸机的帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，从而度过呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件[6]。在机械通气过程中，气管插管带来的疼痛刺激，多数患者难以忍受，进而出现人机对抗，引发气压伤，同时也加大护理难度，危及患者生命安全[7]。因此，对机械通气的患者进行适当的镇静镇痛至关重要。

右美托咪定(dexmedetomidine)是一种新型的高选择α2肾上腺素能受体激动药，与α2 肾上腺素能受体的亲和力是另一α肾上腺素能受体激动药可乐定的8倍[8]。右美托咪定主要通过α-2a 肾上腺素受体发挥镇静、催眠与抗焦虑作用。研究表明，在阻断α-2a 肾上腺素受体功能的小鼠中未见右美托咪定的镇静、麻醉和镇痛作用，而当α-2b 肾上腺素受体和α-2c 肾上腺素受体失活时仍可对该药产生正常的反应[9]。右美托咪定在镇静的同时保持患者可以被唤醒，兼有镇痛作用，对血流动力学的影响可以预见，且无呼吸抑制作用，符合重症监护病房(ICU)对于镇静镇痛药物的要求，目前越来越多地应用于ICU患者的镇静镇痛治疗[10]。咪达唑仑属于苯二氮卓类药，作用于大脑的苯二氮卓类受体， 通过增高γ-氨基丁酸活性，达到肌松效应；大剂量时产生睡眠，也通过苯二氮卓类-GABA受体-氯离子复合物的形式，增加GABA的抑制作用，因而具有抗焦虑、镇静、催眠和顺行性遗忘等作用，已广泛应用于机械通气的患者[11]。但是，咪达唑仑重复应用或持续静脉泵入时，可引起停药后长时间的蓄积作用，延长通气时间，还可发生呼吸抑制及血压下降。

本文结果发现，两组患者均能达到满意的镇静效果，但试验组能更快达到镇静目标，并能较快地被唤醒，表明右美托咪定停药后可被机体迅速清除，很快恢复自主意识。给药后4 h，尽管二者均有利于改善人机对抗，但试验组优于对照组，试验组镇静期间，患者呼吸频率未发生大的变化，而对照组呼吸频率比镇静前明显减慢，表明咪达唑仑长时间的蓄积后有明显呼吸抑制，这与咪达唑仑半衰期长、容易蓄积有关，而右美托咪定对呼吸没有抑制作用[12]。本文结果还发现，给药后4 h，两组患者心率、血压均较前有所下降，这与患者行机械通气后缺氧改善和镇静后紧张焦虑情绪缓解有关。从本次观察12 h 所得数据来看，右美托咪定具有较强镇静作用，主要表现为明显减少了患者补充使用咪达唑仑的总量。右美托咪定镇静的患者中85%未应用咪达唑仑。右美托咪定可引起心率、血压的轻度下降，但影响较轻微，停药后可马上恢复[13，14]。

综上所述，右美托咪定联合咪达唑仑用于机械通气患者镇静，起效快，镇静效果确切，患者处于自然睡眠状态，唤醒时间较短，且减少咪达唑仑的用量，对血流动力学的影响很小，值得临床推广。

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Aclinicalstudyoncombinationofdexmedetomidinewithmidazolamforsedationinpatientswithmechanicalventilation

ZHUJun-chen，CHENLv-lin，LANYing，LIHui，YAOJua

(TheIntensiveCareUnit，AffiliatedHospitalofChengduUniversity，Chengdu610081，China)

ObjectiveTo observe the clinical effects of dexmedetomidine and midazolam for sedation in patients with mechanical ventilation.MethodsSixty patients with mechanical ventilation were randomly divided into experimental or control group， 30 in each group.The combination of dexmedetomidine with midazolam was used in the experimental group while the control group used only midazolam.The Ramsay scores were compared between the two groups.The heart rate， blood pressure and respiration at 0 h， 4 h， 8 h and 12 h during sedation as well as the time and degree for satisfactory anesthesia were recorded.Stopping drug infusion when sedation up to 12 h.We evaluated sedation depth every 30 minutes and recorded the recovery time.ResultsIn the experimental group， the heart rate and mean arterial pressure at 4 h and 8 h were significantly lower than those at 0 h (P< 0.05).Especially the heart rate was decreased significantly compared with the control group (P< 0.05).In the control group， the respiratory depression at each time point was more obvious (P< 0.05).There was no significant difference in oxygen saturation between the two groups (P> 0.05).Four indexes such as dosage of midazolam， sedation satisfaction， adjusting time and recovery time in the experimental group were better than those in the control group (P< 0.05).ConclusionThe effect of combination of dexmedetomidine with midazolam on the patients’ sedation is satisfactory.It reduces the dosage of midazolam， and has a little effect on respiration and circulation.

Dexmedetomidine；Midazolam；Mechanical Ventilation；Sedation

四川省医学会课题(编号：2015ZZ003)

R631+.4

A

1672-6170(2017)05-0125-03

2017-07-20；

2017-08-07)