术前使用帕瑞昔布钠提高腹腔镜胆囊切除术患者的术后恢复质量

姜 华，杨晋东

(成都市第三人民医院麻醉科，四川 成都 610031)

术前使用帕瑞昔布钠提高腹腔镜胆囊切除术患者的术后恢复质量

姜 华，杨晋东

(成都市第三人民医院麻醉科，四川 成都 610031)

目的评定术前使用帕瑞昔布钠能否能提高接受腹腔镜胆囊切除术患者术后恢复质量。方法选择2014年12月至2015年6月全身麻醉下择期行腹腔镜胆囊切除术的患者165例，采用计算机随机双盲对照分组法分为帕瑞昔布钠组(83例)和对照组(82例)，分别给予帕瑞昔布钠40 mg(4 ml)或生理盐水4 ml术前30分钟以上静脉注射。比较两组手术前及术后第一天恢复质量评分系统(QoR-40)评分，包括情绪、身体状态、心理状态、独立生活能力和疼痛五个单项评分及各项总分。结果帕瑞昔布钠组术后第一天QoR-40总分高于对照组(P< 0.05)，单项评分中，情绪评分、身体状态评分和独立生活能力评分均高于对照组(均P< 0.05)，两组间术后心理状态评分及疼痛评分比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。结论腹腔镜胆囊切除术的患者，术前使用帕瑞昔布钠能够提高其术后第一天的恢复质量，具体体现在情绪、身体状态和独立生活能力三个方面。

帕瑞昔布钠；腹腔镜胆囊切除术；术后恢复质量

腹腔镜胆囊切除术(LC)是普外科最常见的择期手术之一。由于麻醉和手术的管理进步，在欧美国家择期LC患者中高达84%可在手术当天出院。但在微创手术过程中，各种应激反应、炎症和免疫反应仍然会被激活，影响临床痊愈。减轻术中的这些不良生理反应，有助于改善患者的预后，减少麻醉后恢复时间以及住院天数[1]。帕瑞昔布钠是第一个可静脉注射或肌内注射用的选择性环氧化酶2(Cyclooxygenase-2，COX-2)抑制剂，属于非甾体类抗炎药，目前已广泛应用于多种手术的围术期多模式镇痛，得到普遍认可[2]。恢复质量评分系统(QoR-40)是由患者自评的量表，一共40項，包括情绪、身体状态、心理状态、独立生活能力和疼痛五个单项评分及各项总分，因其简单易行，可靠性强，常用于评估全身麻醉和手术后恢复质量[3]。本研究假设术前静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，会影响患者术后第一天恢复质量，使用QoR-40评分表评价麻醉干预措施的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年12月至2015年6月于我院行择期腹腔镜胆囊切除术的患者共170例，年龄18～70岁，术前美国麻醉医师协会分级(ASA分级)I～II级，无严重心，脑，肾等器官疾病，无胃肠道溃疡及出血病史，无磺胺或者其他非甾体类抗炎药物过敏史。排除标准：精神异常，交流障碍；患者不愿意接受本次实验；术前3天内服用过镇痛药物及非甾体类抗炎药物。按随机双盲安慰剂对照由计算机系统分组，分为帕瑞昔布钠组和对照组。研究通过成都市第三人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。参与试验的170名患者，实际完成人数165例，排除了5例患者(2例中转开腹行胆囊切除术，3例放置了腹腔引流管)。帕瑞昔布钠组83人，对照组82人。两组在性别组成、年龄、体重、身高及ASA分级上均无统计学差异(P> 0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2方法所有患者入手术准备室后由一位麻醉护士完成术前QoR-40评分。由不参与实验的另一位麻醉护士根据信封内的指示配制药物，在手术开始前30～60分钟之间，帕瑞昔布钠组静脉推注帕瑞昔布钠40 mg(用生理盐水稀释至4 ml)，对照组推注生理盐水4 ml。麻醉医生及患者均不知道具体用药。术后第一天的访视评分均由做术前评估的同一名麻醉护士完成。所有患者均采用气管内插管静脉-吸入复合全身麻醉，无术前用药。接受常规麻醉监测，无创血压、心电图及脉搏氧饱和度。右前臂建立22 g静脉留置针，输入乳酸林格液10 ml/(kg·h)。静脉麻醉诱导用药：咪达唑仑0.02 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，直视下插入型号为7.0(女)/7.5(男)气管导管，接麻醉呼吸机机械通气，根据呼吸末二氧化碳(ETCO2)调节呼吸参数。术中麻醉维持使用七氟烷吸入浓度为2～4%，丙泊酚4～10 mg/(kg·h)，胆囊切除后给予格拉司琼3 mg，舒芬太尼5 μg静脉滴入。维持术中ETCO230～40 mmHg，术中血压波动在入手术室后基础值±20%之内，收缩压<90 mmHg或舒张压<50 mmHg给予去氧肾上腺素40～50 μg静脉注射；心率小于50次/分钟，给予阿托品0.5 mg静脉注射。腹腔镜手术采用传统4孔法，剑突下切口使用0.5%布比卡因10 ml做切口浸润。所有患者术后进入麻醉恢复室(PACU)，使用新斯的明1 mg，阿托品0.5 mg静脉注射拮抗肌松药，拔除气管导管后，根据患者对疼痛的描述以及要求，推注舒芬太尼3～5 μg治疗疼痛。比较术前以及术后第一天QoR-40评分。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间分析采用t检验；计数资料采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术中资料两组研究对象的手术时间、舒芬太尼用量以及术中输液量均无统计学差异 (P> 0.05)，见表2。

表2 两组患者术中资料

2.2两组患者手术前后QoR-40各项评分及总分的比较两组术前QoR-40各项评分及总分比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。帕瑞昔布钠组术后第一天QoR-40总分、术后情绪评分、身体状态评分和独立生活能力评分均高于对照组(P< 0.05)；术后心理状态评分及疼痛评分比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 两组患者的QoR-40评分比较 (分)

*与对照组比较，P< 0.05

3 讨论

由于麻醉和手术技术安全性的不断提高，患者外科手术术后恢复质量的评价已经成为研究的主要终点之一[3]。本研究发现，术前30分钟以上给予帕瑞昔布钠40 mg可明显提高腹腔镜胆囊切除患者术后第一天的恢复质量，特别是表现在情绪、身体状态和独立生活能力这三方面。有研究表明，QoR-40是唯一满足衡量恢复质量的八项判断标准的方法：适当性、可靠性、有效性、响应性、高精度、可解释性、可接受性和精确性[4]。临床研究也证实，接受神经外科、心脏、妇科、骨科、普外科、泌尿系统手术和门诊外科手术的患者对QoR-40评估过程可接受度高[5]，因此，QoR-40是用于评估复杂的和多层面的术后恢复过程的最佳工具。

帕瑞昔布钠为非甾体类抗炎药，是高选择性COX-2抑制剂伐地昔布的酰胺前体化合物，静脉注射后可迅速被肝脏羧酸酯酶水解成伐地昔布，通过特异性抑制COX-2阻断花生四烯酸合成前列腺素而发挥抗炎镇痛作用。可以减少外周炎症反应，预防中枢敏化；在我国主要用于术后疼痛的短期治疗，镇痛效果好，抑制超敏，副作用小[6]，还能显著降低阿片类药物相关不良反应发生率[7]。帕瑞昔布钠超前镇痛用于胸科手术患者可以达到良好的镇痛效果，麻醉恢复迅速，明显减少胸科手术患者麻醉恢复期的躁动，利于患者恢复[8]。大部分临床研究着重于其镇痛作用，认为通过减少其他镇痛药物的用量帕瑞昔布钠能促进患者手术术后恢复。Gan等[9]的一项随机双盲对照研究在接受LC手术患者术前静注40 mg帕瑞昔布钠，以及术后6～12 h后口服伐地昔布40 mg 1～4天，发现帕瑞昔布钠复合使用伐地昔布组患者在PACU停留时间明显缩短，术后疼痛和呕吐减轻，并认为疼痛减轻可能是患者术后睡眠更好，恢复生活能力更快，有更高满意度的主要原因。

本研究显示，与对照组比较，帕瑞昔布组患者术后第一天的疼痛评分并没有减少，可能的原因在于只使用了一次帕瑞昔布钠，术后没有继续口服，由于帕瑞昔布钠的药理特点，最大镇痛作用持续2～4小时，半衰期6～10小时，致使疼痛评分在术后24小时没有差异[2]。因此我们推测帕瑞昔布钠的抗炎作用是改善术后第一天情绪，身体状态和独立生活能力的原因。帕瑞昔布钠特异性抑制COX-2阻断花生四烯酸合成前列腺素而减弱围手术期炎症因子释放[10]，降低应激性激素(皮质醇，肾上腺素，去甲肾上腺素)水平[11]，减轻病理损害，间接地改善了情绪状态[12]。有研究者们推测，促进术后早日恢复的有益效果是由于改变了情绪的影响[9]。而且，帕瑞昔布钠还有免疫调节作用，通过抑制单核/巨噬细胞活化与增殖，减少TNF-a和IL-6的产生[13]。这一点与糖皮质激素的临床作用相似。有临床研究证实，腹腔镜胆囊切除术患者术前使用地塞米松，术后情绪得到改善[1]。

QoR-40身体状态评分有12项内容，包括胃肠道的反应、食欲、是否眩晕等。帕瑞昔布钠改善身体状态评分的机制可能也与其抗炎作用有关。由于患者情绪和身体状态的改善，使得独立生活能力提高，有利于更快地恢复日常活动。

这次研究的局限性在于，QoR-40评分只用于收集术后第一个24小时，而帕瑞昔布钠的有利影响是否可持续超越术后第一天未能给出说明。

总之，本研究表明，术前30～ 60分钟给予帕瑞昔布钠40 mg静脉注射可显著提高腹腔镜胆囊切除术患者术后第一天的恢复质量，特别体现在情绪、身体状态以及独立生活能力这3方面。

[1] Murphy GS，Szokol JW，Greenberg SB，et al.Preoperative Dexamethasone Enhances Quality of Recovery after Laparoscopic Cholecystectomy Effect on In-hospital and Postdischarge Recovery Outcomes[J].Anesthesiology，2011，114(4)： 882-890.

[2] GilronI，Milne B，Hong M.Cyclooxygenase-2 inhibitors in postoperativepain management：current evidence and future directions[J].Anesthesiology，2003，99(5)：1198-1208.

[3] Myles PS，Weitkamp B，Jones K，Melick J，et al.Validity and reliability of a postoperative quality of recovery score： The QoR-40[J].Br J Anaesth，2000，84(1)：11-15.

[4] Herrera FJ，Wong J，Chung F.A systematic review of postoperative recovery outcomes measurements after ambulatory surgery[J].Anesth Analg，2007；105(1)：63-69.

[5] Leslie K，TroedelS，IrwinK，et al.Quality of recovery from anesthesia in neurosurgical patients[J].Anesthesiology，2003，99(5)：1158-1165.

[6] 陈江山，李蓉，文传兵，等.经前路颈椎手术后单次注射帕瑞昔布钠镇痛效果观察[J].实用医院临床杂志，2011，8(2)：97-99.

[7] 陈伟，李卫，谢东武，等.帕瑞昔布钠在老年胃癌根治术围术期多模式镇痛中的应用[J].实用医院临床杂志，2014，11(2)：52-56.

[8] 蔡兵，杨孟昌，卢静，等.帕瑞昔布钠超前镇痛对胸科手术患者麻醉恢复期的影响[J].实用医院临床杂志，2012，9(6)：65-67.

[9] Gan TJ，Joshi GP，ViscusiE，et al.Preoperative Parenteral Parecoxib and Follow-up Oral Valdecoxib Reduce Length of Stay and Improve Quality of Patient Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy Surgery[J].Anesth Analg，2004，98(6)：1665-16673.

[10]汤洁，张野，田国礼，等.帕瑞昔布钠对腹腔镜胆囊切除术患者致炎因子的影响[J].安徽医药，2010，4(11)：449-451.

[11]陈伟，李卫，谢东武，等.帕瑞昔布钠超前镇痛对老年髋关节置换术后炎性细胞因子和应激反应的影响[J].华西医学，2015，30(6)：1067-1070.

[12]Gimeno D，Kivimaki M，Brunner EJ，et al.Associations of C-reactive protein and interleukin-6 with cognitive symptoms of depression： 12-year follow-up of the Whitehall II study[J].Psychol Med，2009，39(3)：413-423.

[13]温开兰，杨孟昌，刘少星，等.不同浓度帕瑞昔布钠预处理对大鼠局灶性脑缺血-再灌注损伤保护作用的研究[J].实用医院临床杂志，2015，12(5)：74-76.

Preoperativeparecoxibtherapyenhancesqualityofrecoveryafterlaparoscopiccholecystectomy

JIANGHua，YANGJin-dong

(DepartmentofAnesthesiology，ChengduThirdPeople’sHospital，Chengdu610031，China)

ObjectiveTo examine the effect of parecoxib on quality of recovery on the first day after laparoscopic cholecystectomy.MethodsOne hundred sixty-five patients undergoing selective laparoscopic cholecystectomy were randomized to receive either 40 mg/4 ml of parecoxib (parecoxib group) or 4 ml of placebo-saline (control group).A 40-item quality-of-recovery scoring system (QoR-40) was used preoperatively and on the first day postoperatively to all subjects.ResultsGlobal QoR-40 scores on the first day postoperatively were higher in the parecoxib group than that in the control group (P< 0.05).Postoperative QoR-40 scores in the dimensions of emotional state，physical comfort and physical independence were all improved in the parecoxib group when compared to the control group (P< 0.05).ConclusionFor patients undergoing selective laparoscopic cholecystectomy，the use of preoperative parecoxib could enhance the quality of recovery on the first day postoperatively.

Parecoxib；Laparoscopic cholecystectomy；Quality of recovery

R4；R657.4

A

1672-6170(2017)05-0101-03

2016-09-23；

2017-05-31)