胸中段食管癌患者手术入路对手术效果及术后并发症的影响

罗建明，王一成，熊 磊，罗小亮

(四川省渠县人民医院胸外科，四川 渠县 635200)

胸中段食管癌患者手术入路对手术效果及术后并发症的影响

罗建明，王一成，熊 磊，罗小亮

(四川省渠县人民医院胸外科，四川 渠县 635200)

目的探讨不同手术入路对胸中段食管癌患者手术效果及术后并发症的影响。方法我院行外科手术治疗的56例胸中段食管癌患者，根据手术入路分成A(n=26)、B(n=30)两组，A组行经左胸两切口(左胸、颈部)入路治疗方案，B组行经右胸三切口(右胸、上腹部、左颈部)入路治疗方案。对比两组围术期指标、肿瘤切除情况、术后并发症发生情况及3年随访情况。结果两组肿瘤R0切除率、术后并发症发生率及术后引流时间、总引流量、总住院时间等围术期指标比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)；A组手术时间、术中失血量及淋巴结清扫个数均低于B组(P< 0.05)。3年随访期内，A组纵膈淋巴结复发率高于B组，无复发生存率低于B组(P< 0.05)。结论两种入路方案在胸中段食管癌的临床治疗中各有利弊，需综合考虑患者实际情况后合理选择。

胸中段食管癌；手术入路；手术效果；术后并发症

胸中段是食管癌的好发位置，占全部食管癌患病比例的9成以上[1]。当前临床认为早期手术治疗是促进食管癌患者病情转归、延长其生存时间的首选治疗方案[2]，但就如何选择最佳手术入路仍存在较大争议。本研究探讨经左胸两切口入路方案及经右胸三切口入路方案在胸中段食管癌患者临床治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2010年7月至2013年3月在我院行外科手术治疗的56例胸中段食管癌患者，均经手术病理检查联合影像学检查确诊，符合《食管癌临床实践指南(NCCN 2015版)》[3]中食管癌相关诊断标准。排除标准：①病灶处于胸中段以外位置者；②相关治疗禁忌证者；③合并严重器质性病变、凝血功能障碍、严重脏器功能不全、自身免疫性疾病、其他原发性恶性肿瘤或精神疾病、意识障碍者；④未成年人、年龄超过80岁者及孕期、哺乳期妇女；⑤临床资料不全、中途更改术式、转院、退出治疗、术前死亡或随访期失联的患者；⑥食管癌TNM分期[3]为Ⅳ期者。根据手术入路方案分成A(n=26)、B(n=30)两组，A组男18例，女8例；年龄33～78岁[(59.9±7.2)岁]；TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期16例，Ⅲ期7例。B组20例，女10例；年龄31～76岁[(59.6±7.4)岁]；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例。两组患者年龄、性别、TNM分期等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2手术方法A组采用经左胸两切口入路治疗方案：①患者全身麻醉，取右侧卧位，肩胛下垫高；②于左胸后外侧、经第6肋间处切口进入胸腔，探查胸腔情况，确认无相关禁忌证后游离肿瘤及胸中段食管，钝性分离主动脉弓后、弓上组织至左锁骨上侧，清扫淋巴结(清扫位置为食管旁、纵膈旁等)；③肝脾间切开纵隔肌，游离胃体，清扫腹腔内淋巴(清扫位置为胃体周围、腹腔肝血管周围、贲门旁侧等)；④扩大食管裂孔约4横指宽度，将胃体裁成管状；⑤于左侧颈部行5 cm左右长斜切口，游离颈段食管，清扫颈部淋巴结，经右侧胸腔牵引已完成的管状胃至颈端，并使其同食管断端吻合缝合；⑥术后予以胸外科常规对症护理及抗感染、肠内营养干预等常规治疗措施。B组采用经右胸三切口入路治疗方案：①患者全身麻醉，取平卧位，右胸下垫高45°；②行经第4肋的右前外侧切口进入胸腔，探查胸腔情况，确认无相关禁忌证后游离肿瘤及胸中段食管，清扫淋巴结(清扫位置为食管旁、喉返神经旁、纵膈旁等)；③经上腹正中行10 cm左右切口，进入腹腔内，由贲门至幽门游离胃体，清扫腹腔内淋巴(清扫位置为胃体周围、贲门旁侧等)；④扩大食管裂孔约4横指宽度，将胃体裁成管状；⑤于左侧颈部行5 cm左右长斜切口，游离颈段食管，清扫颈部淋巴结；⑥切除部分食管后，经右侧胸腔牵引已完成的管状胃至颈端，并使其同食管断端吻合缝合；⑦术后予以胸外科常规对症护理及抗感染、肠内营养干预等常规治疗措施。

1.3观察指标对比两组围术期指标：手术时间、术中失血量、淋巴结清扫个数、术后引流时间、总引流量、总住院时间等；肿瘤切除情况：肿瘤切除后显微镜下观察其切缘癌残留情况，R0切除：切缘无癌残留，肿瘤完整切除；R1切除：显微镜下可见切缘有癌残留；R2切除：肉眼可见切缘有癌残留[3]。术后并发症发生情况；3年随访情况：纵膈淋巴结复发率、无复发生存率。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组围术期指标比较两组术后引流时间、总引流量及总住院时间比较差异均无统计学意义(P> 0.05)；A组手术时间、术中失血量及淋巴结清扫个数均低于B组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组肿瘤切除情况比较两组肿瘤切除情况比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组肿瘤切除情况比较 [n(%)]

2.3两组3年随访情况比较3年随访期内，A组纵膈淋巴结复发率高于B组，无复发生存率低于B组(P< 0.05)，见表3。

表3 两组3年随访情况比较 [n(%)]

2.4两组术后并发症情况比较两组术后并发症比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

我国作为食管癌的高发地区，每年因此病致死者约15万人[4]。该疾病已成为威胁人民生命健康安全的常见恶性肿瘤，引起社会及临床的广泛关注。外科手术作为早、中期食管癌临床治疗的首选方案，其疗效已受到广泛认可；但受胸中段特殊位置的影响，当前临床仍就胸中段手术入路方式的选择存在较大争议。

部分学者认为，手术入路的选择需以肿瘤同其周围正常组织的解剖关系及累及的淋巴结范围为依据[5]。经左胸两切口入路作为当前临床应用范围较广的入路方案，具有术程短、创口少、失血量少、对机体创伤较轻微、患者术后恢复速度快等优势[6]，术后应激反应严重程度、并发症发生风险均较低，现已成为部分耐受不足或免疫力较差患者的首选治疗方案[7]。相较于经右胸三切口入路方案，经左胸两切口入路对机体的创伤更小、临床操作性更强，但因需切开膈肌，故对机体呼吸功能存在一定损害；受术野及操作空间限制、主动脉弓及其分支等解剖结构阻挡等因素影响，该入路方式对腹腔内淋巴结的清扫效果也不及三切口组受试者突出[8]。李俊等[9]认为，两种入路方式在淋巴结清扫率上差异无统计学意义，与本研究结论相悖，原因可能同两项研究受试样本量、患者病情发展情况等因素相关，可扩大样本量后予以进一步探究。

除了手术耐受情况外，王立全等[10]还从提高患者生存率等方面展开分析，认为经右胸三切口入路方案虽操作较复杂，且因对机体创伤较大、创面暴露时间较长等因素影响，术后并发症发生风险较高，存在一定弊端，并不适用于术前机体状态不佳的受试者；但由于该入路方式能在直视下游离中上段食管，并在不损伤膈肌的前提下充分暴露腹部结构，且凭借术野广、操作空间大等优势[11]，彻底清扫纵膈、腹腔、喉返神经旁、气管旁等多处食管癌易转移区域的淋巴结[12]，故其对淋巴结的清扫更彻底，更利于患者提高无病生存率、降低复发风险。本研究也对上述结论予以认可，发现经右胸三切口入路方案患者淋巴结清扫数目更多、近期无病生存率更高，于患者延长生存时间有利。但并未发现两种入路方案在术后并发症发生率比较上存在差异，猜测原因可能与患者耐受力、机体状态等因素相关，可扩大样本量并尽可能排除相关干扰因素后予以进一步证实。

本研究虽取得一定成果，但受随访时间及样本入组时间等因素限制，研究并未就两种手术入路方式对胸中段食管癌患者远期生存情况予以分析，存在一定改进空间，可扩大样本量并尽可能延长随访时间后将上述问题作为后续研究重点予以深入分析，以获得更全面、严谨的报道结果[13]。

综上所述，经左胸两切口入路方案虽术程短、术中失血量较少，但淋巴结清扫率较低，患者近期复发风险较高；而经右胸三切口入路方案虽耗时长、对机体创伤较大，但对淋巴结清扫效果理想，患者近期生存率及生存质量较为突出；建议医师在临床选择入路方案时，综合考虑患者实际情况，为其获得理想的预后质量及治疗效果提供条件。

[1] 赫捷，邵康.中国食管癌流行病学现状、诊疗现状及担任中华未来对策[J].中国癌症杂志，2011，21(7)：501-504.

[2] 方文涛，陈文虎.食管癌手术治疗原则和淋巴结清扫[J].中国癌症杂志，2011，21(7)：522-527.

[3] 陈钢，王洲.食管癌的治疗原则[J].山东医药，2010，50(35)：104-106.

[4] 张思维，张敏，李光琳，等.2003～2007年中国食管癌发病与死亡分析[J].中国肿瘤，2012，21(4)：241-247.

[5] 尤振兵，徐达夫，朱卫国，等.两种手术入路治疗420例胸中段食管癌的疗效比较[J].实用医学杂志，2011，27(13)：2353-2356.

[6] 罗强，蓝碧洋，钟醒能，等.两种径路治疗胸中段食管癌的手术评价[J].河北医学，2012，18(6)：746-748.

[7] 王培松，刘汉杰，窦辉，等.右胸三切口与左胸二切口入路手术治疗胸中段食管鳞癌效果对比[J].山东医药，2015，55(2)：84-86.

[8] 毛友生，赫捷，董静思，等.胸段食管癌左右胸入路清扫淋巴结的结果比较[J].中华肿瘤杂志，2012，34(4)：296-300.

[9] 李俊，杨敏，沈轶，等.食管癌术后并发症的危险因素分析[J].医学临床研究，2012，29(7)：1310-1311，1314.

[10]王立全，乔一泽，邹胜鲁，等.两种手术径路治疗胸中段食管癌的临床研究[J].中国医师杂志，2011，13(9)：1237-1238.

[11]周柏涛，艾义国，李雪莲，等.经上腹、右胸联合切口手术治疗中段食管癌的疗效观察[J].医学临床研究，2011，28(6)：1090-1091.

[12]马洪海，杜贾军.两种手术路径治疗胸中段食管癌疗效比较[J].山东大学学报(医学版)，2015，53(1)：67-72.

[13]彭里磊，刘洛同，陈礼刚，等.儿童颅咽管瘤手术入路选择的研究[J].实用医院临床杂志，2013，10(5)：29-31.

Effectofoperativeapproachesonoperativeresultsandpostoperativecomplicationsinpatientswithmid-thoracicesophagealcarcinoma

LUOJian-ming，WANGYi-cheng，XIONGLei，LUOXiao-liang

(DepartmentofThoracicSurgery，QuxianCountyPeople’sHospital，QUxian635200，China)

ObjectiveTo explore the effects of different operative approaches on the operative results and postoperative complications in patients with mid-thoracic esophageal carcinoma.MethodsThe clinical data of 56 patients with mid-thoracic esophageal carcinoma who underwent surgical treatment were retrospectively analyzed.According to operative approach，the patients were divided into group A (n=26) and B (n=30).The group A was treated by trans-left-chest two-incision (left chest，neck) approach while group B was treated by trans-right-chest three-incision (right chest，upper abdomen and left neck) approach.The perioperative indexes，status of tumor resection，incidence of postoperative complications and 3-year follow-up were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in the rate of tumor R0 resection，incidence of postoperative complications，postoperative drainage time，total volume of drainage and total duration of hospitalization between the two groups (P> 0.05).The operation time，intraoperative blood loss and number of lymph node removed in the group A were significantly lower than those in the group B (P< 0.05).During the period of 3 years of follow-up，the recurrence rate of mediastinal lymph nodes in the group A was significantly higher than that in group B while the recurrence free survival rate was significantly lower than that in group B (P< 0.05).ConclusionThe two approaches have their own advantages and disadvantages in the clinical treatment of mid-thoracic esophageal carcinoma.The reasonable choice should be made according to the actual situation of the patients.

Mid-thoracic esophageal carcinoma；Operative approach；Operative results；Postoperative complications

R735.1

A

1672-6170(2017)05-0095-03

2017-03-21；

2017-05-23)