咪达唑仑不同给药途径与右美托咪定静脉给药在儿童术后镇静镇痛效果对比分析

梁 云，李晓琴，王 亮，陈祖德，黄孝彬，王强君，吴 林

(川北医学院附属医院 a.小儿外科，b.护理部，四川 南充 637000)

咪达唑仑不同给药途径与右美托咪定静脉给药在儿童术后镇静镇痛效果对比分析

梁 云a，李晓琴b，王 亮a，陈祖德a，黄孝彬a，王强君b，吴 林b

(川北医学院附属医院 a.小儿外科，b.护理部，四川 南充 637000)

目的比较咪达唑仑不同给药方式与右美托咪定在儿童术后镇静及镇痛的有效性，为临床合理用药提供参考。方法选择2015年11月至2016年12在接受腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎手术，需术后常规接受镇静治疗的1～3岁患儿120例，按照随机数字表法分为4组：咪达唑仑肌肉注射组(0.2 mg/kg)，咪达唑仑直肠给药组(0.2 mg/kg)，咪达唑仑静脉给药组(0.05 mg/kg)，盐酸右美托咪定静脉给药组(1.0 μg/kg)各30例。比较各组给药后15分钟、30分钟、60分钟、2小时、6小时的镇静和镇痛深度。结果用药后15分钟、30分钟、60分钟、2小时，各组CHEOPS疼痛评分值比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。用药后第6小时，咪达唑仑静脉给药组镇静效果优于其他组，差异有统计学意义(P= 0.046)。用药后各时点，各组间Brussel镇静评分值比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。结论对术后需要镇静和镇痛的儿童，咪达唑仑和右美托咪定均是有效、安全的药物。如果需要短时间镇静镇痛，建议咪达唑仑直肠给药，尽量不采取静脉用药途径。如果需要长时间维持用药，建议使用右美托咪定持续静脉用药。

咪达唑仑；右美托咪定；镇静；镇痛

术后有效的镇静和镇痛，能帮助患儿减轻围手术期的应激反应[1]。目前儿科常用的镇静药物包括苯二氮卓类、巴比妥类、静脉用全身麻醉剂、局部麻醉剂、抗组胺类药物[2]。其中咪达唑仑属于苯二氮卓类(midazolam，MID)，具有起效快、苏醒快、对心血管系统影响小[3]、具有多种给药方式(例如肌肉注射、口服、静脉注射)等优点，是美国重症医学会(2002年)针对需要短期镇静患者的推荐用药[4]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)属于新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，直接作用于脑干蓝斑核中的α2AR亚型模拟睡眠而达到镇静作用，还具有呼吸抑制小，血流动力学稳定特点[5]，是美国药品与食品管理局(2009年)批准用药[6]。目前关于咪达唑仑不同用药途径及右美托咪定在镇静和镇痛效果方面的横向对比研究，在国内未见报道，本研究做了初步探讨，为临床合理用药提供参依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年11月至2016年12月在川北医学院附属医院小儿外科接受腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎手术，需术后常规接受镇静治疗的1～3岁患儿120例。其中男77例、女43例。纳入标准：①接受了气管插管全麻手术；②无精神疾病家族史；③既往史中无神经系统认知障碍和颅内疾病史[7]。排除标准：术前伴有原发性或继发性高血压、脑部发育迟缓、躁狂好动、慢性疼痛病史、消化道溃疡，急性嵌顿疝、肝肾功能异常、四肢肌力异常及对所研究的药物过敏等其他基础疾病者。按照随机数字表法分为4组：咪达唑仑肌肉注射组[8]、咪达唑仑直肠给药组[9]、咪达唑仑静脉给药组[10]及盐酸右美托咪定静脉给药组[10]，各30例。每组的年龄、体重及手术麻醉时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。研究方案经医院医学伦理委员会审批，术前征得家长同意并签署知情同意书。

表1 各组临床基本资料基线比较

1.3统计学方法采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析(Tukey-HSD检验)[13]。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1镇痛的比较用药后15分钟、30分钟、60分钟、2小时，各组CHEOPS疼痛评分值比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。用药后第6小时，咪达唑仑静脉给药组评分优于其他组，差异有统计学意义(P= 0.046)，见表2。

2.2镇静效果的比较用药后各时点，各组的Brussel镇静评分值比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 各组不同时间点CHEOPS镇痛评分和Brussel镇静评分值 (分)

*与其他各组比较，P<0.05

3 讨论

儿童在术后处于强烈的应激状态，疼痛、焦虑、烦躁等因素对患儿的呼吸、循环、代谢、免疫的影响较成年人更强烈[14]。使用镇静和镇痛治疗能减轻患儿焦虑、躁动，降低患儿的代谢速率、减轻器官的代谢负担[12]。目前应用于儿童的药物包括苯二氮卓类、巴比妥类、水合氯醛、α2肾上腺素能受体激动剂等[2]。苯二氮卓类以地西泮、咪达唑仑最为常用。地西泮对呼吸抑制作用较强，容易蓄积，易造成静脉炎，先已经逐渐被咪达唑仑替代。咪达唑仑对呼吸循环抑制小，无静脉炎，常规使用蓄积少，可诱导顺行性遗忘，不影响既往记忆[15]。是美国重症医学会推荐用药[16]，使用途径多，目前被广泛应用于儿童[4]。苯巴比妥、戊巴比妥作为镇静催眠药现已少用。水合氯醛：胃肠刺激轻，可以口服和直肠给药，不干扰睡眠状态和睡眠周期，但是不能长维持药效，故常用于非创伤性操作和影像学检查。右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂[17]，通过激动脑干蓝斑核中的α2受体激动剂亚型，同时具有镇静和抗焦虑作用[18]，并通过抑制脊髓痛觉神经电活动抑制伤害性刺激冲动传入而产生镇痛作用[19]。

本文对咪达唑仑不同用药途径及右美托咪定在镇静和镇痛效果方面的横向对比研究发现，咪达唑仑选择不同的用药方式和静脉使用右美托咪定均能达到理想的镇静效果。从临床应用来看，如果只是为了达到镇静效果(例如：CT或彩超检查、烦躁儿童的诊断性治疗等)，患者及家长更愿意选择无创性镇静方式(直肠给药或口服给药)[20]。从经济角度来看，咪达唑仑的价格较右美托咪定低廉，也能增加患者的医从性，同时有利于在经济不发达地区推广使用。

本研究还发现，静脉使用咪达唑仑组在用药后6小时的持续镇痛效果优于其他组，原因考虑是静脉使用咪达唑仑的药物代谢时间较其他组长[21]。静脉使用咪达唑仑后6小时后仍有镇痛作用，说明该药的神经保护作用强于右美托咪定[22]。曾有学者报道说咪达唑仑有药物蓄积的特点，如果注射速度过快或剂量过大，可引起呼吸抑制，血压下降的现象[22]。而右美托咪定具有“拟睡眠作用”[23]，通过抑制痛觉神经电活动而产生镇痛作用，处于随时可“唤醒”状态，呼吸等中枢深度抑制作用小[24]。

综上所述，对术后需要镇静和镇痛的儿童，咪达唑仑和右美托咪定均是有效、安全的药物，用药时要根据病情，个体化用药。如果需要短时间镇静镇痛，可以考虑咪达唑仑直肠给药。如果需要长时间维持用药，建议使用右美托咪定持续静脉用药。通过本研究，建议使用咪达唑仑时，尽量不采取静脉用药途径。

本研究的不足之处：①本研究在分组设计时采用的药物剂量是参考其他文献的建议用量。有可能不同的用药剂量会对镇静镇痛效果产生不同的影响，需要进一步采用不同定量试验以获得更全面的结论。②本研究仅选择用药后15分钟、30分钟、60分钟、2小时、6小时时间点的数据进行分析比较，如果时间间隔更短，将更能准确反映实际情况。③本研究在对药物进行镇静镇痛效果评价时，仅采用了CHEOPS疼痛评分量表和Brussel镇静评分表，如果能够纳入更多的评测指标，试验结论将更客观准确。

[1] 张剑珲，蔡朝晖，曾其毅，等.镇静镇痛对婴幼儿先天性心脏病矫治术后应激反应影响的研究[C].中华医学会全国儿科危重症研讨会，2008..

[2] 罗彬菱.右美托咪定应用于小儿术后镇静镇痛疗效和安全性的研究[D].重庆医科大学，2013.

[3] Li Zhu.Right Dexmedetomidine and Midazolam were Used for Anesthesia Patient Awake Nasal Intubation Compare Results[J].Guide of China Medicine，2015，234-237

[4] 蒋超，朱丽敏，徐丽华，等.不同剂量咪达唑仑在儿童先天性心脏病术后镇静效果比较[J].中华临床医师杂志：电子版，2012，6(22)： 7376-7378.

[5] Samantaray A，Hemanth N，Gunnampati K，et al.Comparison of the effects of adding dexmedetomidine versus midazolam to intrathecal bupivacaine on postoperative analgesia[J].Pain Physician，2015，18(1)： 71.

[6] 张蕾.经导管封堵室间隔缺损对心脏电生理影响的研究[D]；复旦大学，2012.

[7] 刘冰琪.ICU患者应用右美托咪啶与咪达唑仑镇静后谵妄发生率的比较[J].实用医院临床杂志，2014，11(4)：223-224

[8] 肖少华.小剂量咪达唑仑用于围术期镇静[J].医学综述，2005，11(6)： 536-538.

[9] 黄先红，胡冰，易志刚，等.咪达唑仑直肠给药治疗婴儿急性惊厥的疗效观察[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，(3)： 1308-1309.

[10]李德东.右美托咪定和咪达唑仑在小儿静脉麻醉中的效果比较[J].重庆医学，2016，45(24)：78-81.

[11]蒋蓉娟.舒芬太尼与利多卡因复合罗哌卡因骶管注入用于小儿尿道术后镇痛的临床比较[J].实用医院临床杂志，2014，11(5)：128-130

[12]中华医学会儿科学分会急救学组.儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)[J].中华儿科杂志，2014，52 (3)：189-193.

[13]Delmade Manmath，Parikh Devangi.A prospective randomized double blind study to compare dexmedetomidine and midazolam in ear nose and throat surgery for monitored anesthesia care[J].Ear,Nose & Throat J,2016，789-796.

[14]陈静.小儿术后疼痛评估及镇痛护理的研究现状[J].国际麻醉学与复苏杂志，2014，35(5)：458-461.

[15]王燮，谭玲，姚玉笙.咪达唑仑应用于小儿术前镇静的研究进展[J].华西医学，2014(6)： 1178-1181.

[16]Kawano T，Takahashi T，Kaminaga S，et al.A comparison of midazolam and dexmedetomidine for the recovery of serotonin syndrome in rats[J].Journal of Anesthesia，2015，29(4)： 631-634.

[17]肖敏.右美托咪定应用于ICU机械通气患者的镇静效果观察[J].实用医院临床杂志，2014，11(2)： 58-60.

[18]Jannu V，Mane RS，Dhorigol MG，et al.A comparison of oral midazolam and oral dexmedetomidine as premedication in pediatric anesthesia[J].Saudi Journal of Anaesthesia，2016，10(4)： 390-394.

[19]于欣，王潇然，刘月英，等.右美托咪定在先天性心脏病术后患儿镇静中的临床应用[J].吉林医学，2013(8)： 1423-1425.

[20]Jia Yumei，Zheng Yuyun，Yuan Yue，et al.A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for patients treated with mechanical ventilation requiring postoperative sedation in ICU[J].Journal of North Pharmacy，2016，1：1325-1328.

[21]刘荣荣.咪达唑仑的药代动力学研究[J].世界最新医学信息文摘(电子版)，2014，14(1)：229

[22]张宝成，钟志越，李宏治，等.右美托咪定与咪达唑仑对危重病患者镇静效果的比较[J].中国临床医学，2012，19(3)： 290-292.

[23]Neville DNW，Hayes KR，Yaron I，et al.Double-blind Randomized Controlled Trial of Intranasal Dexmedetomidine Versus Intranasal Midazolam as Anxiolysis Prior to Pediatric Laceration Repair in the Emergency Department[J].Academic Emergency Medicine Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine，2016，23(8)： 910-917.

[24]Jo YY，Lee D，Jung WS，et al.Comparison of Intravenous Dexmedetomidine and Midazolam for Bispectral Index-Guided Sedation During Spinal Anesthesia[J].Medical Science Monitor International Medical Journal of Experimental & Clinical Research，2016，22：3544-3551.

Comparisonofpostoperativepainreliefandsedationofdifferentadministrationsofmidazolamandintravenousadministrationofdexmedetomidineinchildren

LIANGYuna，LIXiao-qinb，WANGLianga，CHENZu-dea，HUANGXiao-bina，WANGQiang-junb，WULinb

(a.DepartmentofInfantSurgery，b.NursingDepartment，AffiliateHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China)

ObjectiveTo compare the analgesic effects of intramuscular injection，rectal infiltration and intravenous administration of midazolam as well as intravenous administration of dexmedetomidine for postoperative pain relief and sedation in children in order to provide a reference for clinical rational drug use.MethodsDuring the period from November 2015 to December 2016，120 children aged from 1 to 3 years and

the treatment of laparoscopic inguinal hernia high ligation that needed routine postoperative sedation therapy were involved in the study.The patients were randomly divided into 4 groups，30 in each group.The group 1 received intramuscular injection of midazolam (0.2 mg/kg)，the group 2 received rectal infiltration of midazolam (0.2 mg/kg)，the group 3 received intravenous administration of midazolam (0.05 mg/kg)，and the control group received intravenous administration of dexmedetomidine (1.0 μg/kg).CHEOPS and Brussel were recorded at 1，15，30 and 60 min as well as 2 and 6 hours，postoperatively.The patients were interviewed on the day after the surgery to assess the postoperative pain and sedation.ResultsThere was no significant difference in CHEOPS among the groups after 15，30 and 30 min and 2 hours after administration of the drugs (P> 0.05).However，the analgesic efficacy of intravenous administration of midazolam was found to be better at 6 hours than other 3 groups (P= 0.046).No significant differences were observed among the groups with respect to the Brussel (P> 0.05).ConclusionFor children needing postoperative sedation and analgesia therapy，midazolam and dexmedetomidine are all safe and effective.If needs a short period of sedation and analgesia，rectal infiltration of midazolam should be considered and intravenous administration should not be taken as far as possible.If needs take a long time to maintain medication，the use of continuous intravenous administration of dexmedetomidine is recommended.

Midazolam；Dexmedetomidine；Pain relief；Sedation

四川省卫生和计划生育委员会基金资助(编号：16PJ126)

R614

A

1672-6170(2017)05-0056-04

2017-5-25；

2017-05-25)