双切口腹膜透析置管法临床应用

曲矿云　杨芒庄　师旭辉

【摘要】 目的 探讨双切口腹膜透析置管法临床应用。方法 24例行腹膜透析治疗患者， 应用双切口腹膜透析置管法行腹膜透析导管置入术， 观察其效果。结果 24例患者均手术成功， 平均手术时间（50.0±10.0）min， 术后随访未见导管移位、渗漏、堵管、腹膜炎、腹腔出血等并发症。结论 双切口腹膜透析置管法行腹膜透析置管术操作方便、疗效确切、费用低廉， 值得推广使用。

【关键词】 双切口腹膜透析置管法；腹膜透析；临床应用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.011

【Abstract】 Objective To investigate the clinical application of double incision peritoneal dialysis catheterization. Methods A total of 24 patients treated with peritoneal dialysis all received double incision peritoneal dialysis catheterization for peritoneal dialysis catheter placement， and their effect was observed. Results All the 24 patients were operated successfully， and the average operation time was （50.0±10.0） min. There were no complications of catheter displacement， leakage， obstruction， peritonitis， abdominal bleeding in postoperative follow-up. Conclusion Double incision peritoneal dialysis catheterization for peritoneal dialysis catheter placement shows convenient operation， affirmative efficacy and low costs. So it is worthy of promotion and use.

【Key words】 Double incision peritoneal dialysis catheterization； Peritoneal dialysis； Clinical application

腹膜透析導管是腹膜透析患者的“生命线”， 建立持久、安全的透析通路是腹膜透析成功的关键。早期腹膜透析导管技术失败率仍高达20%～35%， 其中导管移位发生率较高[1]。在直视手术切开法置管基础上采用双切口腹膜透析置管法固定导管， 减少了导管移位的发生， 取得满意疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择河南科技大学附属黄河三门峡医院肾内科2012年3月～2017年3月符合慢性肾脏病（CKD5期）诊断标准的腹膜透析治疗患者24例， 既往无腹部手术史。其中男10例， 女14例；年龄32～63岁， 平均年龄40岁；原发病为慢性肾炎10例， 高血压肾病5例， 糖尿病肾病6例， 原因不明3例， 患者均有明确的肾脏替代治疗指征。无腹膜透析及手术禁忌， 术前行腹部B超， 排除腹部其他病变并注意腹水情况， 获得医院伦理委员会批准。

1. 2 手术方法 按照2010版腹膜透析操作规程进行手术[2]， 术前准备：①术前禁食， 高血压患者继续服用降压药， 排空膀胧， 手术当日灌肠。采用双Cuff Tenchoff标准直管， 内侧Cuff到导管末端的长度16 cm， 总长度41 cm， 术前常规预防感染， 莫匹罗星软膏少许涂鼻。②术前体表定位：患者平卧， 以耻骨联合上方9～13 cm为内Cuff定位点， 其下方5～7 cm为固定导管点。具体手术步骤如下。

1. 2. 1 常规手术 常规消毒、铺巾， 局部浸润麻醉， 打开腹膜透析导管后， 再次确认置入点， 以置入点为中心， 纵向切开皮肤3～4 cm， 逐层分离至腹直肌， 暴露腹直肌后鞘， 在腹直肌后鞘及腹膜上做1个仅能通过导管的小口， 并行荷包缝合， 暂不结扎， 打开腹膜， 做1个荷包缝合。以止血钳轻轻扩张切口并观察腹腔情况， 确认缝线未伤及大网膜和肠管， 腹膜切口无出血后， 将软质铜丝涂抹石蜡油后穿入透析导管内， 导管长于铜丝远端约2 cm， 将内含导丝的腹膜透析导管腹内段弯曲至100～135°， 沿腹膜切口插入腹腔， 弓背向下， 沿腹前壁向耻骨联合方向缓缓推入， 到达膀胱直肠陷窝（男）或子宫直肠陷窝（女）， 患者常有尿意或便意， 固定透析导管， 退出导丝。通过腹膜透析导管向腹腔内注入生理盐水100～200 ml，

引流液体呈线状流出， 流出量大于注入液体量的1/2时， 提示导管置入到位， 必要时可再次荷包缝合并在荷包扎紧后重复进行引流通畅试验， 确认导管周围无渗液后清洁伤口， 由下向上间断缝合腹直肌前鞘， 将深部涤纶套埋入腹直肌内， 确定导管在皮肤的出口位置， 使皮肤涤纶套距出口2 cm。出口方向朝向外下方， 连接钛接头及腹膜透析外接短管， 确认无渗血、渗液后， 逐层缝合皮下组织和皮肤。

1. 2. 2 置管方法 在常规手术置入导管切口正下方5～7 cm处局部浸润麻醉， 建立导管固定切口， 纵向切开皮肤1.5～2.0 cm， 逐层分离进入腹腔， 将导管提拉出腹腔， 采用4号线绕导管打结后留线在体外（保持导管可上下活动）， 将导管送入盆腔， 重复进行引流通畅试验， 确认通畅后， 缝合腹膜， 在体外将线缝合固定于皮下， 逐层缝合关闭腹腔。endprint

1. 2. 3 术后处理 术后当天以肝素10 mg加入腹膜透析液2000 ml（广州百特医疗用品有限公司）冲腹（500 ml/次， 共2次）， 7 d后开始间隙性腹膜透析（IPD）， 每次进腹膜透析液800～1000 ml， 保留4～6 h后放出， 2周后开始规律腹膜透析治疗。

1. 3 观察指标 观察患者的术后情况， 记录手术时间， 术后随访观察有无并发症发生。

2 结果

24例患者手术均成功， 平均手术时间（50.0±10.0）min， 术中无明显出血， 无副损伤， 无中转手术病例。术后床旁腹部平片确认腹膜透析管位置正确。术后可进食及下床活动， 患者无明显疼痛感。术后随访无导管移位、堵管等并发症。手术切口均一期愈合， 未发生切口及出口处感染， 无腹膜透析液渗漏；长期观察无导管移位及引流不畅发生。

3 讨论

腹膜透析是终末期肾脏病（ESRD）患者重要的替代治疗方法， 成功的透析导管置入是保证腹膜透析的关键环节[3-5]。传统的置管术式有3种：开放性外科手术置管法， 直接穿刺或导引钢丝引导穿刺置管法和腹腔镜置管法。腹腔镜置管法有其独特优势[4， 6-9]， 但对手术设备、人员要求较高， 且手术费用高， 尤其是基层医院较难开展， 故在大多数情况下， 外科开放置管术仍是最标准、常用的术式。

Haggerty等[10]对腹膜透析导管故障的原因进行了分析， 发现导管失败最常见的原因是导管移位（33%）， 其次是大网膜包裹导管堵塞纤维蛋白、血块堵塞（25%）， 传统的置管手术方法因存在导管定位不确定和未锚定等因素， 故术后导管移位、引流不畅等失功发生率高达 4%～38%， 而腹腔镜下置管可视化的将腹膜透析管准确定位并固定于腹壁上， 导管失功率为0～14%， 较传统手术显著减少了导管失功的发生。

本研究在传统开腹置管术基础上， 借鉴腹腔镜手术末端固定法、腹壁悬吊法及潜行隧道法的经验， 在常规置入导管切口正下方5～7 cm处局部浸润麻醉， 纵向切开皮肤1.5～2.0 cm，

逐层分离进入腹腔， 将导管提拉出腹腔， 用4号线绕导管打结后留线在体外（保持导管可上下活动）， 将导管送入盆腔， 重复进行引流通畅试验， 确认通畅后， 缝合腹膜， 在体外将线缝合固定于皮下， 逐层缝合关闭腹腔， 其作用与腹腔镜腹壁悬吊固定导管一致， 降低导管移位、引流不畅的发生率， 同时避免患者全身麻醉引起的治疗风险， 减少治疗费用。结果显示， 采用双切口腹膜透析置管术治疗24例患者， 术后观察患者无渗漏、漂管等并发症发生， 腹膜透析治疗中无一过性腹痛发生。

总之， 双切口腹膜透析置管术可明显降低导管漂移、堵塞等并发症， 延长导管存活时间， 对操作人员、设备要求较低， 费用低廉， 具有良好的应用价值， 值得推广使用。

参考文献

[1] Davies SJ. Peritoneal dialysis-current status and future challenges. Nature Reviews Nephrology， 2013， 9（7）：399-408.

[2] 陈香美.腹膜透析标准操作规程.北京：人民军医出版社， 2012：25.

[3] 中国腹膜透析置管专家组. 中国腹膜透析置管指南. 中华肾脏病杂志， 2016， 32（11）：867-871.

[4] 何强， 沈晓刚. 腹膜透析患者腹膜透析管的选择及置管方式的探讨.中国血液净化， 2016， 15（10）：566-568.

[5] 閆骏， 赵建荣. 不同腹膜透析置管方法的临床对比研究. 内蒙古医科大学学报， 2011， 33（4）：295-298.

[6] 韩庆烽， 孙玲华， 聂建东， 等. 经皮穿刺腹膜透析置管术的临床应用. 中国血液净化， 2014， 13（10）：686-688.

[7] 孙治华. 两种腹膜透析手术置管术的临床应用比较. 中华全科医学， 2011， 9（7）：1085-1086.

[8] 李义亮， 杜秀云， 阿里木， 等. 腹腔镜下腹膜透析置管术的临床应用. 临床外科杂志， 2017， 25（1）：58-60.

[9] 李明， 李舸， 余立群. 腹膜透析置管切口选择体会. 四川医学， 2001， 22（3）：201.

[10] Haggerty S， Roth S， Walsh D， et al. Guidelines for laparoscopic peritoneal dialysis access surgery. Surgical Endoscopy， 2014， 28（11）：3013-3015.

[收稿日期：2017-05-15]endprint