股骨转子下骨折术后骨髓炎新发股骨颈骨折1例报告
2017-09-12冼树强李学良潘德悦
冼树强，李学良，韩 鑫，潘德悦
·病例报告·
股骨转子下骨折术后骨髓炎新发股骨颈骨折1例报告
Femoral neck fracture after the osteomyelitis of post-operative femoral subtrochanteric fracture:a case report
冼树强，李学良，韩 鑫，潘德悦
老年女性，右股骨转子下骨折术后出现迟发性感染、大转子骨髓炎，骨折愈合后取出内固定物。在无明显创伤暴力情况下，新发右股骨颈骨折，予制动、抗感染、营养支持、负压闭式引流治疗后，感染得到控制，创口愈合，二期行股骨头置换术。创伤性骨髓炎患者骨折愈合、内固定物取出后，存在无诱因邻近部位骨折的可能，应避免过早负重。
股骨转子下骨折；骨髓炎；股骨颈骨折
骨髓炎并发骨折常发生于骨髓炎骨质破坏区，内固定物取出后再发骨折偶有报道，均见于原骨折处[1-2]，而内固定取出术后骨折既未发生在原骨折处，亦未在骨髓炎破坏最严重区域，而是新发别处骨折，较为罕见，报道如下。
临床资料
1 一般资料 患者女性，82岁,于2013年1月～2016年10月期间在大连医科大学附属第二医院住院治疗。患者因摔倒致右大腿肿痛、活动受限2d来笔者医院就诊。诊断为：右股骨转子下骨折、骨质疏松症、2型糖尿病(图1a)，入院后行切开复位股骨近端锁定接骨板内固定术(图1b)，术后2周切口愈合拆线出院。骨折内固定术后2个月，患者出现右大腿近端外侧皮下积液伴发热，体温最高达38.5℃，原切口处皮肤破溃，灰白色液体渗出，细菌培养：大肠埃希菌，行“扩创、负压封闭引流术”，予抗感染、营养支持等治疗，后多次行清创、更换负压封闭引流装置治疗，创口逐渐减小，创面残留大小约1cm×1cm缺损，周围组织无红肿、渗出，出院换药，创口逐渐愈合。骨折内固定术后33个月，患者出现低热，原创面处逐渐破溃，窦道形成，可见灰白色脓性分泌物渗出，创面周围组织红肿，皮温略升高，压痛明显，X线片示：右股骨转子下原骨折线消失、骨皮质连续，右股骨转子区骨质增生，局部可见虫蚀状骨质破坏区，边缘模糊，窦道形成，右股骨骨皮质变薄，骨密度降低，骨小梁减少(图1c)。患者以“右股骨转子下骨折术后骨髓炎、2型糖尿病”再次入院。
2 入院后治疗 入院后取出内固定物，扩创刮除大转子区病灶，行负压封闭引流，术中见右大腿近端窦道形成，与转子区骨质相通，窦道周骨质增生明显，钢板周围灰白色脓性分泌物覆盖。患者术后下地行走，2d后出现右髋部疼痛，右髋关节活动受限，查体：右髋部压痛、叩击痛，右下肢外旋畸形，右股骨正侧位X线片示：右股骨颈骨折(图1d)。细菌培养：金黄色葡萄球菌。予制动、抗感染、营养支持治疗，每日予庆大霉素冲洗创口，每周清创、更换负压封闭引流装置。患者感染症状得到控制，创口内肉芽生长良好，由远端向近端逐步关闭创口，待创口愈合后二期行股骨头置换术。
a b c d
图1 a.术前右股骨转子下骨折X线片；b.切开复位内固定术后复查，见骨折复位良好;c.原创口处窦道形成，摄片见右股骨大转子区骨髓炎改变;d.行内固定物取出、扩创病灶清除、负压封闭引流术后下地行走，2d后出现右髋部疼痛，X线片见：新发右股骨颈骨折
讨 论
活检行组织学和微生物学检查是诊断慢性骨髓炎的金标准[3]，综合本病例的临床表现、实验室检查和影像学检查不难得出慢性骨髓炎的诊断。在慢性骨髓炎的治疗中，骨折处获得足够支撑后可取出内固定物并彻底清创[4]，根据感染和稳定程度以及患者情况分阶段进行手术，辅以负压封闭引流、软组织覆盖、全身及病灶局部抗感染治疗。再发骨折常见于原骨折处，原因多为：骨髓炎骨质破坏、骨折愈合欠佳，接骨板应力遮挡效应，取出内固定物后失去支撑，因过度活动或创伤而再发骨折。骨髓炎取出内固定物后，无明显创伤暴力情况下，邻近部位新发骨折，此种情况较少见。
本例患者再发骨折并未在原转子下骨折处及骨髓炎侵犯的大转子区，而是股骨颈头下型的可能原因：(1)老年女性，长期卧床，骨质疏松严重；(2)转子区骨髓炎沿髓腔及钉道向股骨颈蔓延，侵袭股骨颈处骨质；(3)打入股骨颈处的3枚螺钉过于集中，取出螺钉后股骨颈局部骨质缺损较多，失去支撑作用；(4)股骨转子部血运丰富，修复能力极强，骨折极少发生不愈合[5]；(5)转子区骨性窦道壁周围骨质明显增生，一定程度上加固了转子区；(6)内固定物取出后过早下地完全负重行走。
骨折的治疗是一个较长的过程，并非术中解剖复位、术后切口愈合即为治疗结束，而更多的是1、2年甚至更长时间的影像学评估、临床评估骨折是否愈合，而对于有意愿取出内固定装置的患者，治疗则应延长至内固定取出后，骨质填充愈合后。
本病例的一个重要教训：骨髓炎患者内固定物取出后，应禁止过早下地负重，即使原有骨折已愈合，也可能再发骨折或新发邻近部位的骨折。
[1] 胡佰文，李纯志，马德林.尺桡骨内固定取出术中术后再骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(11)：946-947.
[2] 赵学寨.长骨骨干骨折内固定物取出术后原位再发骨折研究[J].检验医学与临床，2014，11(17)：2429-2430.
[3] 王岩，毕文志，陈继营，等译.坎贝尔骨科手术学[M].12版.北京：人民军医出版社，2013：673.
[4] 危杰，刘璠，吴新宝，等译.骨折治疗的AO原则[M].上海：上海科学技术出版社，2010：412.
[5] 王亦璁，姜保国，刘沂，等.骨与关节损伤[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012：1163.
(本文编辑：黄利萍)
1009-4237(2017)08-0636-02
116023 辽宁，大连医科大学附属第二医院创伤骨1科
韩鑫，E-mail:hanxin1973@163.com
R 683.42
B
10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.025
2016-10-30；
2016-11-16)
