PFNA-Ⅱ治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效

陈 杰，宋国全

·短篇论著·

PFNA-Ⅱ治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效

陈 杰，宋国全

目的 分析亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2012年5月-2015年5月,因股骨转子间骨折且年龄>60岁，行PFNA-Ⅱ治疗的患者临床资料，共获得资料完整者35例。其中男性14例，女性21例；年龄65～84岁，平均70.2岁。骨折按Evans-Jensen分型：l型8例，Ⅳ型19例，Ⅴ型8例。评估手术时间、术中出血量、住院天数、下地行走时间、去拐时间、骨折愈合时间、并发症和Harris评分。结果 随访时间12～46个月，平均29.2个月。手术时间为60～80min,平均69.5min；术中出血量为90～150mL,平均126.2mL；住院天数为7～13d，平均9.8d；下地时间为4～9周，平均6.2周；去拐时间为5～11周，平均7.3周；骨折愈合时间为10～16周，平均11.3周；至末次随访无一例患者出现切口感染、内固定失败、髋内翻、内固定松动、再骨折等；根据Harris评分，优15例、良17例、可3例，优良率91.4%。结论 PFNA-Ⅱ 治疗老年股骨转子间骨折临床疗效满意，具有创伤小、再手术率低等优点。

股骨转子间骨折；髓内钉；老年

随着人口老龄化，老年股骨转子间骨折发生率也逐年上升，占老年人骨折的21%[1]。由于老年患者多存在不同程度的骨质疏松及其他内科疾病，故对于此类骨折，早期微创手术、坚强内固定、早期下地活动，以减少病死率、病残率已成共识[2]，但针对此类骨折采取何种固定方法仍然存在争议。湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院2012年5月-2015年5月采用亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ )治疗35例老年股骨转子间骨折，取得了良好疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)患者符合股骨转子间骨折的诊断标准;(2)患者年龄>60岁;(3)患者依从性好，并有强烈早期离床愿望;(4)患者对治疗方案知情同意，且符合国务院医疗机构管理条例。排除标准：合并有内固定治疗禁忌证，相对禁忌证患者，如合并凝血功能障碍，精神症状如老年痴呆等。本组共35例，男性14例，女性21例；年龄65～84岁，平均70.2岁。骨折原因：摔伤33例，道路交通伤2例。根据Evans-Jensen分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型19例，Ⅴ型8例；均为闭合性骨折，其中合并桡骨远端骨折6例，肋骨骨折2例，腹部脏器损伤1例；27例存在内科疾病，如原发性高血压22例，糖尿病11例，腔隙性脑梗死5例。入院常规摄患侧股骨、髋关节X线片，必要时行CT检查评价骨折移位情况。术前积极治疗内科疾病，控制血压、血糖、凝血功能于正常范围，给予低分子肝素钙5 000IU，1次/d,皮下注射，预防深静脉血栓形成。

2 手术方法

患者全身麻醉或腰硬联合麻醉，仰卧于骨科牵引床上，在C型臂X线机透视下闭合复位成功后，于大转子上方取长约4cm的切口，探及大转子顶点，于其前1/3与后2/3处开孔，打入导针；C型臂X线机透视，沿导针扩髓至适合后，沿导针置入相应尺寸的PFNA-Ⅱ 主钉；C型臂X线机透视，安装130°瞄准臂，沿瞄准臂套筒钻入导针，使导针正位片位于股骨颈中下1/3，侧位片位于股骨颈中央，空心钻头沿导针钻透外侧皮质，敲入螺旋刀片，使其刀片尖距关节面10～15mm；锁定螺旋刀片，远端置入锁定螺钉，置入主钉尾帽，止血，彻底冲洗，逐层缝合。

3 术后处理

术后常规静脉使用抗生素预防感染2d[头孢唑啉钠(哈药集团制药总厂提供，批号：国药准字H23020946)，2.5g/次，每日2次，或克林霉素0.9g/次，每日3次]，低分子肝素钙预防下肢静脉血栓。麻醉清醒后嘱患肢肌肉收缩锻炼或被动活动患者各个关节，术后3d鼓励患者扶拐下地活动，出院后定期来院复查，具体负重及去拐时间根据X线片决定。

4 临床评估

记录手术时间、术中出血量、住院天数、下地行走时间、去拐时间、骨折愈合时间、并发症和Harris评分。Harris评分系统，分为优秀(90～100分)，良好(80～89分)，一般(70～79分)或差(≤69分)。放射学评估：观察骨折复位情况、螺丝位置、骨折和螺钉再移位以及骨折愈合情况。

结 果

所有患者均获随访，随访时间12～46个月，平均29.2个月。手术时间为60～80min,平均69.5min；术中出血量为90～150mL,平均126.2mL；住院天数为7～13d，平均9.8d；下地时间为4～9周，平均6.2周；去拐时间为5～11周，平均7.3周；骨折愈合时间为10～16周，平均11.3周；至末次随访无一例患者出现切口感染，未出现坠积性肺炎、深静脉血栓、肺栓塞等并发症；所有骨折均获得骨性愈合，无一例患者出现内固定失败、髋内翻、内固定松动、再骨折等。根据Harris评分，优15例、良17例、可3例，优良率91.4%。典型病例见图1。

图1 患者男性，76岁，不稳定性股骨转子间骨折(Evans-Jensen分型为Ⅳ型) 。a.术前X线片；b.采用PFNA-Ⅱ固定术后即刻X线片示骨折复位满意；c.术后8个月X线片示骨折获得骨性愈合

讨 论

PFNA-Ⅱ是AO/ASIF于2009年根据亚洲人群股骨解剖结构设计的近端髓内钉系统，相对于PFNA，PFNA-Ⅱ 主钉外偏角由6°调整为5°,近端直径缩小为16.5mm，可更方便地插入髓腔，减少对股骨近端及股骨外侧皮质的破坏[3]，转折点提高5mm可确保主钉位于髓腔正中，减少术后股骨干骨折及大腿疼痛发生率；螺旋刀片直径减少0.2mm，增大了内芯直径，在打入过程中可以最大程度的填压骨质，从而获得最佳锚合力，提高刀片抗切出能力及抗旋转[4]，尤其适用于骨质疏松骨，刀片尾部变薄，减少了术后对局部软组织的刺激及大腿疼痛的发生；扩髓开口改为软钻，避免了使用硬钻而使导针折断及对近端骨质的破坏，增加三角开口锥，便于导针插入[5-7]。

尽管PFNA-Ⅱ在设计上具有诸多优势,但是在使用时也要注意一些技巧。PFNA-Ⅱ治疗老年股骨转子间骨折的要点在于术前闭合复位成功、准确的髓腔开口、螺旋刀片精确地置入股骨颈内合适的位置。术前复位主要纠正短缩、旋转及内翻畸形；对于内后方骨折粉碎，缺乏支撑，此时肢体常有短缩，复位以纠正短缩为主，对于小转子撕脱游离性骨折，不必过分强调小转子复位，以免增加手术时间和手术创伤。笔者认为术前骨折满意复位，能使手术顺利进行，减少手术时间，从而可减少各种术中并发症。髓内钉在大转子处的进针点一定要准确，以免导致进钉困难、甚至劈裂骨折以及在进钉的过程中导致骨折再移位。髓腔开口一般位于大转子前1/3与后2/3处。对于大转子劈裂分离的股骨转子间骨折，在扩大髓腔时可适当将下肢内收，或者保护套筒尽量向身体方向靠，以保持良好的扩髓方向，对于内侧壁粉碎的骨折进入导针时要注意内侧壁情况，避免对内侧软组织的损伤，对于螺旋刀片进入股骨颈的位置，在股骨头、颈中应居中略偏下，可适当偏后，螺旋刀片应尽量在股骨头软骨下5mm处，这样更接近股骨颈传导载荷的生物力线，增强螺旋刀片在股骨头后内侧的把持力，预防术后的股骨头切割，颈干角丢失而导致髋内翻畸形[8-9]。PFNA内固定皮肤切口不需要太大，在髂前上棘与地面垂直线部切开，能触及股骨大转子即可。进入髓内钉时要用手推入髓腔，不能暴力锤击以避免股骨干骨折。

本研究显示，采用PFNA-Ⅱ治疗老年股骨转子间骨折可获得满意的临床疗效，无一例出现髋内翻、螺旋刀片切割股骨头、内固定断裂、松动等并发症，末期随访Harris评分优良率达91.4%。笔者认为对于老年股骨转子间骨折，PFNA-Ⅱ的设计更符合股骨近端的生物力学要求，固定牢固，符合(MIPPO)微创技术，对机体创伤较小，可使患者早期下地活动，减少术后相应并发症发生，同时其有各种大小型号，适用范围很广[10]，包括转子间骨折、转子下骨折以及合并股骨上段骨折的病例。

综上所述，PFNA-Ⅱ的螺旋形刀片可有效控制股骨头旋转，减少螺钉切割，降低再手术率。因此PFNA-Ⅱ是治疗老年股骨转子间骨折适宜选择，尤其适用于不稳定的股骨转子间骨折。

[1] Heini PF，Franz T，Fankhauser C，et al.Femoroplasty-augmentation of mechanical properties in the osteoporotic proximal femur: a biomechanical investigation of PMMA reinforcement in cadaver bones [J].Clin Biomech，2004，19(5):506-512.

[2] 刘杰,李少华,李振华,等.股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间冠状位骨折的手术复位探讨[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(8)：662-667.

[3] 冯卫,余斌,郝廷,等.三种股骨近端髓内固定系统与国人股骨近端的形态学匹配性研究[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(11)：1029-1033.

[4] 唐佩福,姚琦,黄鹏,等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(7):622-624.

[5] 丁克海,周其佳,孙月柏，等.股骨近端防旋髓内钉螺旋刀片位置对老年股骨转子间骨折疗效的影响[J].临床骨科杂志,2015,18(2):198-200.

[6] 赵玉石,邵建康.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折29例临床体会[J].创伤外科杂志,2015,17(6):561.

[7] 林诗富,潘富文,王启琪，等.PFNA-Ⅱ和 Gamma3临床治疗股骨转子间骨折的疗效比较[J].创伤外科杂志,2014,16(6):487-490.

[8] 姚绍平,孙先润,李维朝，等.不稳定型股骨转子间骨折人工股骨头置换和股骨近端髓内钉内固定疗效分析[J].创伤外科杂志,2015,17(2):131-134.

[9] Giiven M，Yavuz U，Kadioglu B.Importance of screw position in intertrochanteric femoral fractures treated by dynamic hip screw[J].Orthop Traumatol Surg Res，2010，96(1):21-27.

[10] 陈刚,叶永杰,银毅，等.PFNA与PFNAⅡ治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的疗效比较[J].创伤外科杂志,2013,15(4):326-330.

(本文编辑：郭 卫)

Clinical outcomes of PFNA-Ⅱ for elderly patients with intertrochanteric fractures

CHENJie1,SONGGuo-quan2

(1.Department of Orthopedics,First Hospital of Xiangyang,Xiangyang 441000,China; 2.Department of Orthopedics,Fifth Hospital of Huangshi,Huangshi 435005,China)

Objective To analyze the clinical outcomes of Asian proximal femoral nail antirotation (PFNA-Ⅱ) for intertrochanteric fracture in elderly patients. Methods A total of 35 patients from May 2012 to May 2015 were retrospectively reviewed, including 8 cases of type III, 19 cases of type IV and 8 cases of type V, according to Evans-Jensen standard. The data was recorded, including the operative time, blood loss, length of hospital stay, walking time, time of walking without crutch, bone healing time, complications, and Harris score. Results The mean time of follow-up was 29.2 months. The mean operative time, blood loss, length of hospital stay, walking time, time of walking without crutch, and bone healing time was 60-80(69.5)min, 90-150(126.2)mL, 7-13(9.8) d, 4-9 (6.2) weeks, 5-11(7.3) weeks, and 10-16(11.3) weeks, respectively. At the final follow-up, there was no wound infection, fixation failure or loosening, varus hip, or re-fracture. There were excellent outcomes in 15 patients, good in 17 patients, and fair in 3 patients, and the rate of good to excellent was 91.4%. Conclusion PFNAⅡ in elderly patients can achieve good to excellent outcomes for treatment of the intertrochanteric fractures, and has the advantages of less injury and low re-operation rate.

femoral intertrochanteric fracture; intramedullary nail; elderly

1009-4237(2017)08-0613-03

441000 湖北,湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院骨科(陈杰)；435005 湖北，黄石市五医院骨科(宋国全)

宋国全，E-mail:2211479136@qq.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.014

2016-09-16；

2016-11-03)