经跗骨窦切口治疗跟骨关节内骨折54例临床效果分析

刘国铭，林世水，周仕国

·短篇论著·

经跗骨窦切口治疗跟骨关节内骨折54例临床效果分析

刘国铭，林世水，周仕国

目的 探讨跟骨关节内骨折患者应用跗骨窦切口进行切开复位钢板固定的临床效果。方法 回顾性分析2013-2015年收治的54例跟骨关节内骨折患者临床资料，其中男性40例，女性14例；年龄22～56岁，平均42.3岁。致伤原因：高处坠落伤32例、道路交通伤18例，其他4例。患者累及距下关节跟骨骨折，对其进行经跗骨窦切口入路跟骨解剖钢板方法进行内固定治疗，如有必要则进行植骨手术，评价经跗骨窦微创切口跟骨解剖钢板治疗的临床效果。结果 X线片显示患者解剖结构恢复良好。Bohlee角平均恢复到38°，Gissane角平均恢复到135°。术后对其进行平均12个月的随访，其中46例获得随访，对其临床治疗效果以Maryland足部评分系统进行评价，患者临床治疗总有效率为86.9%。结论 对跟骨关节内骨折患者应用经跗骨窦切口入路外侧跟骨钢板内固定方法进行治疗，必要时联用植骨方法，能够获得良好的临床治疗效果，且患者接受治疗后不会出现严重的不良反应，具有安全高效的优点，值得临床推广。

跟骨骨折；跗骨窦切口；微创

跟骨骨折是一种较为复杂的常见骨折，一般出现在青壮年阶段，约占全身骨折的2%。关节内骨折是一种损害跟骨关节面并通常伴有移位的骨折，该骨折会造成跟骨高度丢失、宽度增加、足弓塌陷、导致疼痛、创伤性关节炎等足部功能障碍[1]，跟骨骨折常合并严重的软组织损伤，伤口的感染及皮瓣的坏死率均较高。福建省立医院自2013年对跟骨关节内骨折患者应用经跗骨窦切口入路微型锁定钢板内固定方法进行治疗，取得了较好的临床效果。

临床资料

1 一般资料

2013-2015年福建省立医院收治跟骨关节内骨折患者共54例。其中男性40例，女性14例；年龄22～56岁，平均42.3岁。致伤原因：高处坠落伤32例，道路交通伤18例，其他4例。左侧25例，右侧23例，双侧6例。所有患者均为闭合性骨折，受伤至手术时间3～14d，平均6.7d。术前对其进行X线片以及CT检查。按照跟骨骨折Sanders CT分型[2]：Ⅱ型20例，Ⅲ型28例，Ⅳ型6例。

2 治疗方法

手术之前对患者预防应用抗生素，麻醉方式为腰硬联合麻醉或气管插管全麻，在充气止血带的辅助下进行手术。单侧受伤患者手术体位采用侧卧位，双侧受伤患者采用俯卧位。取患者足跟外侧跗骨窦横切口，体表标志为从腓骨尖远端1cm及第4跖骨基底作一横行切口长约5cm，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜。切口下缘于腓骨肌腱鞘及趾短伸肌之间切开，将腓骨肌腱向后下方牵开，保护跟腓韧带，显露后距下关节关节面。清除关节内血凝块，显露骨折端，先用薄形骨膜剥离器沿原始骨折线插入撬拨松解嵌压的骨折块，直视下恢复距下关节面，复位后以克氏针临时固定复位骨折块。再从跟骨结节外侧横向钻入1枚4.0mm克氏针，向后下方牵引复位，以恢复跟骨轴线及长度，然后从跟骨结节沿跟骨纵轴钻入1枚3.5mm克氏针，一手利用克氏针向跖侧推压，另一手握持足远端并跖屈，撬拨复位恢复Bolher角及跟骨高度，然后再分别沿跟骨结节内侧向载距突方向及跟骨结节外侧向跟骨前突方向各置入1枚2.0mm克氏针临时固定。再双手挤压或锤击跟骨内外侧壁以恢复其宽度， C型臂X线机透视确认复位满意。将跗骨窦内脂肪垫向上方分离，同时于跟骨外侧壁锐性分离皮下组织，形成一紧贴跟骨的隧道,根据骨折粉碎情况选择合适跟骨钢板，根据跟骨外侧的形态进行适当预弯塑形，从跗骨窦切口插入钢板至跟骨外侧部并支撑固定跟骨，同时可利用此跟骨解剖板将后关节面骨块与跟骨前部骨块桥接固定。术后留置引流，行加压包扎。典型病例影像学资料见图1。

a b c d e f g

图1 患者男性，36岁，双侧跟骨骨折。a.Sanders Ⅲ型跟骨骨折术前双侧侧位X线片;b、c.术后双侧跟骨侧位X线片；d、e.术后双侧跟骨轴位X线片；f、g.术后伤口大体照

结 果

54例手术均顺利完成，术后使用X线片进行复查，结果显示患者解剖结构恢复程度令人满意。患者的Bohlee角平均恢复到38°，Gissane角平均恢复到135°。术后对其进行平均12个月的随访，其中46例获得随访，对患者临床治疗效果应用Maryland足部评分系统(Maryland foot score)[3]进行评价：优34例，良6例，可4例，差2例；优良率86.9%。46例均未出现伤口感染、伤口裂开、腓肠神经受损、腓骨肌腱炎等不良反应以及并发症。

讨 论

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，约57.95%的跟骨骨折为关节内骨折[4-5]。本组患者中致伤原因多为高处坠落及道路交通伤，横向剪切力及垂直暴力均可使跟骨发生骨折，横向剪切力可使跟骨的宽度增加，垂直暴力可使跟骨长度缩短、高度减低、距下关节面不平整，导致跟骨三个关节面的正常解剖关系发生破坏，造成距下关节及周围关节的继发型损伤[6],从而影响足的外形和行走功能，治疗方法不当会使跟骨骨折畸形愈合，影响足的力学稳定，导致足跟增宽、高度减低、平足畸形，造成行走疼痛甚至不能正常负重[7]。因此，治疗跟骨骨折应准确恢复其关节面、整体跟骨的外形及其长宽高和后足的正常生物力学解剖。

当前对于跟骨关节内移位骨折的治疗方法有很多种，大部分治疗方案均主张要进行切开复位钢板内固定[8]，最大可能复位关节面，使患者跟骨的高度、宽度还有解剖关系能够得到良好的恢复。但自切开复位内固定技术开展以来，采取何种手术入路治疗骨折关节内骨折一直存在争议，这些入路包括常见的扩大的外侧入路、内侧入路、内外侧联合入路、经皮技术以及跗骨窦入路。这些入路的选择与伤口皮瓣的并发症密切相关，因切开复位经常面临皮肤感染、坏死等风险，因此保护软组织皮瓣是手术的另一重点。以往传统方法常采用外侧“L”型大切口进行切开复位钢板内固定，但其伤口裂开、皮缘坏死以及伤口感染发生率较高，严重影响了手术的治疗效果[9]。近年来随着影像技术、内固定材料及微创技术的不断发展，采用微创技术治疗跟骨骨折越来越受到骨科医生的青睐。微创技术的开展可以尽量降低骨折处软组织的医源性损伤，从而降低伤口皮缘坏死及伤口感染率。而经跗骨窦切口治疗跟骨关节内骨折就是微创技术之一。

跗骨窦入路与骨折微创治疗的原则一致，直视下解剖复位关节内骨折，关节外骨折采用克氏针撬拨等微创功能复位，可有效降低软组织并发症，保留距下关节的功能。其主要适应证是Sanders Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折及部分Ⅳ型骨折，尤其适用于距下关节塌陷型，本组中临床治疗效果可及差的6例均为Ⅳ型骨折，跟骨跖侧骨折块过于粉碎，术中复位困难或无法完全复位，无法恢复关节面的平整，不能很好恢复外形以及固定，致使患者留有不同程度的疼痛及足部功能障碍。李西成等[10]对于跟骨骨性毁损伤通过牵引挤压推顶等手法复位后，经皮微创应用加压骨栓和跟骨解剖板固定，早期功能练习磨造关节面的方法治疗跟骨骨性毁损伤获得了良好的治疗效果。吴勐等[11]应用关节镜辅助骨折复位可以避免术中透视下难以监视到的误区及盲区，达到更加精细的解剖复位效果，最大限度减少术后创伤性关节炎的发生。对于手术时机经跗骨窦切口亦有明显优势，因其对软组织创伤小，可于肿胀高峰期过后尽早手术。经跗骨窦切口与传统外侧“L”型大切口相比切口并发症要小，但不能显露跟骨结节，复位相对困难，撬拨复位是治疗跟骨骨折的核心技术，术中需要充分牵引撬拨骨折块，并以克氏针临时固定，术中C型臂X线机透视评估跟骨骨折的复位情况。可以通过评估跟骨后关节面的平整性、跟骨的高度、宽度以及跟骰关节的对应关系来评估骨折复位的好坏。可以通过Bohler角评估跟骨高度的恢复，通过Gissane角可以评估跟距关节内骨折复位情况，判断跟骨宽度的恢复可以拍跟骨侧轴位片，也可以直视下观察跟骨外侧壁与距骨外侧壁的对应关系。李西成等[12]应用加压螺栓固定可使破碎的内外侧壁加压恢复跟骨宽度，从而避免了由于跟骨横径增宽及跟腓间距变窄而引起的跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌压所致疼痛，有利于早期功能锻炼，减少远期跟骨疼痛的发生。后关节面的恢复可以通过侧位片大致看出外形，但无法看出精准对位，也可以通过关节镜及术中CT实现，但后两者临床不好普及。但必须注意经跗骨窦切口治疗跟骨关节内骨折有一定的学习曲线，术中一旦复位失败无法改行传统手术。另需注意伤后超过10d的跟骨骨折微创手术复位存在难度。在临床实践中应根据骨折类型及术者经验取舍。

综上所述，经跗骨窦切口治疗跟骨关节内骨折是采用微创技术以减少对软组织皮瓣的损伤并进行理想的固定，符合微创手术的理念和要求，能够获得良好的临床治疗效果，且患者接受治疗后不会出现严重的并发症。由于该治疗方法创伤小，固定牢靠，因此患者术后早期就能够进行功能锻炼，能够有效地减少其骨折并发症发生率，具有安全高效的优点，是一种良好的跟骨骨折治疗方法，值得临床推广。

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[10] 李西成，张奇，陈伟,等.跟骨骨性毁损伤的诊断与治疗[J].河北医科大学学报,2011，32(7)：858-859.

[11] 吴勐，滕云升，郭永明,等.关节镜辅助下经跗骨窦切口内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2015，30(10)：1076-1078.

[12] 李西成，张英泽，潘进社,等.小切口钢板螺栓加压内固定治疗跟骨骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006，8(1)：41-44.

(本文编辑：魏巧姝)

Clinical analysis on the curative effect of tarsal sinus incision for the treatment of 54 cases of intra-articular calcaneal fractures

LIUGuo-ming,LINShi-shui,ZHOUShi-guo

(Department of Orthopedics,the South Branch of Fujian Provincial Hospital，Institute of Clinical Medicine,Fujian Medical University,Fuzhou 350001,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of tibial sinus incision in patients with intra-articular calcaneal fractures. Methods Clinical data of the 54 patients with intra-articular calcaneal fractures,who

regular treatment in our hospital during 2013 to 2015 was analyzed retrospectively. There were 40 males and 14 females, aged 22 to 56 (average age, 42.3).There were 32 cases of high-falling injury, 18 cases of traffic injury, and 4 cases of other causes. For those calcaneal fractures with involvement of joint, calcaneal plate fixation was applied via tarsal sinus incision, with bone grafting when necessary. Then the therapeutic effect of locking plate fixation with tarsal sinus incision was evaluated. Results X-ray confirmed a satisfactory degree of anatomy structure. Bohler angle and Gissane’s angle, had been corrected to on average of 38 degrees and 135 degrees, respectively. Forty-six cases were followed-up for 12 months in average. Maryland foot score system was adopted to measure the therapeutic efficacy. And the total effective rate was 86.9%. Conclusion The application of tarsal sinus incision approach and lateral calcaneal plate fixation, with additional bone grafting if necessary, for those with intra-articular calcaneal fractures can gain satisfactory outcome without adverse reaction. It can be regarded as a safe and effective treatment, thus it is worthy of clinical promotion.

tarsal fracture; sinus incision; minimally invasive

1009-4237(2017)08-0618-03

350001 福州，福建省立医院骨科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.016

2016-09-13；

2016-10-19)