生物型加长柄人工股骨头置换治疗老年性股骨粗隆间骨折的临床疗效

庄卫平，张 勤，王 成，谢超山，刘广辉

·短篇论著·

生物型加长柄人工股骨头置换治疗老年性股骨粗隆间骨折的临床疗效

庄卫平，张 勤，王 成，谢超山，刘广辉

目的 探讨生物型加长柄人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 收集笔者单位2011年3月-2014年3月应用生物型加长柄人工股骨头置换治疗的32例老年性股骨粗隆间骨折患者资料，其中男性14例，女性18例；年龄75～89岁，平均81.6岁。骨折按改良的Evans-Jensen分型，Ⅲ型24例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例。评价随访期间患者骨折愈合情况及髋关节功能。结果 32例获随访10～24个月,平均15.6个月，随访期间无髋内翻、无假体柄松动移位及折断、无脱位及骨不愈合等失败病例。髋关节功能按Harris评分评价：优22例,良8例,可2例,优良率93.75%。结论 对于老年性股骨粗隆间骨折，加长柄人工股骨头置换术是一种安全有效的治疗手段。

股骨粗隆间骨折；人工股骨头；髋关节；置换术；老年

随着社会人口老龄化的加剧，老年股骨粗隆间骨折的发生率明显增加，其发病率占髋部骨折的35%～40%[1]，Canaletto和Gaat[2]报道死亡率可达20%，如何降低致残率及死亡率，提高患者的生活质量是临床治疗的关键。2011年3月-2014年3月,笔者医院选择性地采用生物型加长柄人工半髋关节置换治疗单纯老年股骨粗隆间骨折32例, 取得良好的临床疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组32例，其中男性14例，女性18例；年龄75～89岁，平均81.6岁。致伤原因：道路交通伤9例，跌倒摔伤18例，其他5例。选择均未合并其他部位损伤的老年股骨粗隆间骨折。根据Evans分型，Ⅲ型24例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例。其中合并高血压病5例，糖尿病3例，慢性支气管炎4例。受伤前均能独立行走。入院后常规行患肢皮牵引制动，完善各项术前常规检查，对合并的内科疾病予以及时对症处理，做好术前评估与准备，受伤至手术时间3～7d，平均4.5d。

2 手术方法

采用插管全麻或腰硬联合麻醉，健侧侧卧位。取髋后外侧切口，长10～15cm。切开皮肤、皮下组织，钝性分离臀大肌显露股骨粗隆骨折部，牵开臀中肌，充分显露大粗隆骨折块及附着于碎骨块上的外旋肌群各止点，沿转子间嵴将外旋肌群止点及后关节囊切开，显露股骨头颈及髋臼缘，内收内旋患肢并屈膝屈髋，于小粗隆上方1～1.5cm处锯断股骨颈，取出股骨头，清理髋臼窝、粗隆近端游离的碎骨块及髓腔内容物，依次扩髓后将粗隆间的碎骨块复位后克氏针钢丝捆绑固定，试模后选择合适的生物型加长柄人工假体，冲洗关节腔，安放假体，复位髋关节，屈膝、屈髋活动髋关节无异常及脱位，放置负压引流管，用克氏针钻孔穿线将关节囊瓣缝合，关闭切口。手术时间平均56min,术中失血量平均170mL。

3 术后处理

术后使用抗生素3～5d，常规使用利伐沙班及低分子肝素钠抗凝预防深静脉血栓形成，24～48h后拔出引流管。术后当天即鼓励患者进行下肢肌肉锻炼和髋膝关节的屈伸锻炼，3～5d后即鼓励患者下地助行器辅助下行走，6～8周后完全负重行走。

结 果

32例术后均获随访,随访时间10～24个月,平均15.6个月，随访期间复查X线片示无髋内翻、无假体柄松动移位及折断、无脱位及骨不愈合等失败病例。髋关节功能按Harris评分评价：优22例,良8例,可2例,优良率93.75%。典型病例见图1。

a b c

图1 患者女性，87岁，右股骨粗隆间粉碎性骨折，采用生物型加长柄人工半髋关节置换结合钢丝捆扎内固定术治疗。a.术前X线片;b.术后3d X线片；c.术后24个月X线片，骨折端愈合，假体无松动

讨 论

老年人因骨质疏松比较严重，一旦髋部受伤，极易发生股骨粗隆间骨折，且大多合并有高血压、冠心病及糖尿病等内科疾患，非手术治疗因长期卧床易诱发泌尿系感染、肺部感染、压疮、深静脉血栓形成(DVT) 或加重原有内科疾患而增加患者死亡率[3]。因此对于日常生活能力正常、体质较好的患者，采取手术治疗是临床医生的首选方法。

股骨粗隆间骨折手术治疗的方法主要有动力髋螺钉(DHS)、股骨近端解剖型锁定钢板(LPFP)等髓外固定术及股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)等髓内固定术和近年来在临床中逐渐推广的加长柄人工半髋关节置换术。因大多老年患者存在有严重的骨质疏松，故老年不稳定性股骨粗隆间骨折多合并有大小粗隆骨折分离及股骨近端外侧壁骨质压缩及缺损，有些患者粗隆部还存在冠状面骨折，股骨转子外侧壁的爆裂可使外侧壁失去对股骨头颈的牵张、抗旋及抗内翻等重要力学作用[4]。根据笔者临床经验总结，对Evans分型Ⅲ型以上，骨质疏松明显的75岁以上患者，无论髓内或髓外固定，术后均不能满足早期下地负重活动的要求，且术后有内固定失败、股骨头坏死、骨折移位不愈合、髋内翻等现象。而骨水泥型假体可因出现骨水泥毒性反应而危及患者生命及出现骨水泥渗入骨折间造成骨折端不愈合的现象。近年来根据笔者医院治疗统计及相关文献[5-7]显示，DHS、LPFP在治疗股骨粗隆骨折时亦取得了较好的临床疗效；但沈宁江等[8]报道随访的156例行DHS内固定手术失效率达38.5%；有些学者[9-11]通过临床研究与实践认为PFNA手术操作的微创效果及临床疗效更好且优于LPFP及DHS；杨光毅和李越[12]报道PFNA在术中出血量及术后引流量少于髋关节置换，但PFNA与髋关节置换比较，存在手术时间长、术后卧床时间多、不能早期下床负重活动锻炼等缺点。本组32例均采用生物型加长柄人工半髋关节置换术治疗，术后第3～5天后即下地助行器辅助下行走，与髓外固定比较，取得了满意的治疗效果，与一些学者的研究报告结果相同[13-15]：即手术时间短、卧床时间短、骨折愈合快、术后患肢功能恢复好、下地负重行走时间早等。

老年股骨粗隆间骨折，由于骨质疏松严重、稳定性较差，行人工关节置换手术时，术中操作的难度及术后并发症明显高于常规髋关节置换[14]，因此对术者的手术技术及手术经验要求较高。根据本组病例应用经验及相关文献[14-16]总结，应熟知以下手术适应证：(1)Evans分型Ⅲ型以上，年龄在75岁以上，对生活质量要求较高的患者；(2)伤前下肢活动能力无障碍且不愿意长期卧床者；(3)股骨大粗隆外侧壁爆裂及内后侧骨皮质不完整的粉碎性骨折；(4)Singh指数Ⅲ级或Ⅲ级以下严重骨质疏松，股骨头颈部因骨质疏松可能发生拉力螺钉的松动、切割；(5)合并有内科疾患且能耐受手术与麻醉，不能长期卧床者。

为保证手术的成功与疗效，术中应掌握以下手术要点及注意事项：(1)应尽可能将骨折的股骨大、小粗隆复位，如果予以钢丝及(或)克氏针固定时应避免与假体接触，以避免或减少两种材料之间发生电解反应而导致假体松动；(2)术中绑扎碎骨块时，需紧贴骨面以避免神经、血管等重要组织损伤及固定不牢等弊端，安放股骨假体柄时，柄的顶端位置要求与股骨大粗隆的顶点平齐或差距在3mm以内[17]；(3)应严格根据假体柄的周径与长度对髓腔进行扩髓，并将髓腔内的松质骨磨锉干净；(4)在大粗隆上钻孔，经骨膜下以全层分离和整体附着的方法修复与重建关节囊；(5)扩髓及置柄时应循序渐进避免过度用力导致股骨干骨折；(6)如果股骨近端截骨处间隙较大，应将截下的松质骨修成细骨粒填塞植骨于股骨近端空隙内以利于骨折端的愈合；(7)因该类骨折累及大、小粗隆，以近端固定为主的假体不能为近端压配固定型假体提供良好稳定，故为保证股骨柄固定牢固，手术应选用可跨越股骨干狭窄部位、以远端固定为主的生物型广泛涂层两锥度长直柄，以增加股骨柄与髓腔的接触面积。

综上所述，随着人工关节置换技术的高度发展与提高，对Evans分型Ⅲ型以上、不宜长时间卧床且平常活动能力无明显障碍的75岁以上老年性股骨粗隆间骨折，在具备熟练的髋关节置换技术条件下，只要正确掌握其手术适应证，术前正确评估股骨柄的有效固定范围，采用加长柄人工半髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折，是一种安全有效的治疗手段，值得临床推广应用。由于本组病例数较少、随访时间较短，其远期的疗效还有待进一步的积累与观察。

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(本文编辑：魏巧姝)

Clinical efficacy of biological type long handle artificial femoral head replacement in treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures

ZHUANGWei-ping,ZHANGQin,WANGCheng,XIEChao-shan,LIUGuang-hui

(Department of Orthopaedics，General Hospital of Guizhou Panjiang Investment Holdings (Group) Co.,Ltd,Panxian,Guizhou 553536,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of biological type long handle artificial femoral head replacement in elderly intertrochanteric fractures. Methods From Mar.2011 to Mar.2014，32 cases of elderly intertrochanteric fractures were treated by biological type long handle artificial femoral head replacement, including 14 males and 18 females；with the average age of 81.6 years(ranging from 75 years to 89 years). According to improved classification of Evans-Jensen，there were 24 cases with type Ⅲ fracture and 6 with type Ⅳ and 2 with type Ⅴ. Fracture healing and hip joint function during the follow-up were evaluated. Results Thirty-two cases were followed up for 10 months to 24 months(15.6 months on average ). During the follow-up period, no hip varus, no loose prosthesis handle displacement or breakage, no dislocation or failure such as nonunion occurred.The function of the hip was graded by the system of Harris and the excellent and good rate was 93.75%(excellent in 22 cases, good in 8 cases, and fair in 2 cases). Conclusion The long handle artificial femoral head replacement is safe and effective for treating elderly patients with intertrochanteric fractures.

femoral intertrochanteric fracture；artificial femoral head; hip joint；replacement；elderly

1009-4237(2017)08-0610-03

553536 贵州 盘县,贵州盘江投资控股(集团)有限公司总医院骨一科

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.013

2016-10-01；

2017-02-07)