锁定钢板外置治疗胫骨骨折的初步病例报告

陈文瑶，阙祥勇，李 意，罗青林，李新志

·论 著·

锁定钢板外置治疗胫骨骨折的初步病例报告

陈文瑶，阙祥勇，李 意，罗青林，李新志

目的 观察外置锁定钢板固定一期或二期治疗胫骨骨折的疗效。方法 回顾性分析三峡大学仁和医院2015年1月-2016年6月应用外置锁定钢板固定治疗的6例胫骨骨折患者，其中男性5例，女性1例；年龄17～55岁，平均34岁。开放性骨折3例，闭合骨折并腘动脉损伤1例，闭合骨折并骨筋膜室综合征2例。观察手术情况、术后创面闭合情况、骨折愈合时间、手术并发症。结果 开放性骨折共3例，其中2例急诊全麻下行创面清创，直视下复位骨折断端、克氏针临时固定，1例中段骨折取胫骨锁定钢板，另1例下段骨折取胫骨远端解剖型锁定板。 骨筋膜室高压2例，其中近段骨折1例、中段骨折1例，在入院6h内腰麻下行筋膜室双切口开放减压。 胫骨近端闭合性骨折合并腘动脉1例，患者同时合并对侧股骨远端闭合骨折、脾破裂、胰腺挫伤，多发肋骨骨折血气胸，急诊行损害控制性手术。所有病例均获随防，平均10个月(6～12个月)。所有病例均获骨性愈合，平均愈合时间6个月(3～11个月)，浅表皮肤针道感染2例，伤口处理后愈合。所有病例均未发生医源性神经血管损害、深部感染或移植物断裂等并发症。结论 外置锁定钢板固定胫骨骨折可作为部分软组织条件不良的胫骨骨折固定的选择之一。

胫骨骨折；锁定钢板；外置；感染

胫骨骨折是人体开放骨折的高发部位，而小腿也是骨折后最易发生骨筋膜室高压的部位，骨折合并血管损伤并不少见。闭合性胫骨骨折常规的治疗是钢板或交锁钉内固定，而对于开放性、骨筋膜室减压后、合并血管损伤行吻合或减压后存在伤口或软组织缺损的骨折，由于开放伤口存在、皮肤软组织缺损，行内固定治疗常常存在感染的风险，常规的处理是行外固定架治疗。但无论是环形外固定架还是单臂外固定架，均存在外固定体积较大，护理不便，外固定架的占位也不利于合并创面的处理，而对于干骺端骨折，外固定常需跨关节，影响关节活动。锁定钢板作为一种“内固定支架”的概念，已经出现多年，2015年1月-2016年6月笔者应用锁定钢板外置固定治疗胫骨骨折，取得较好效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

2015年1月-2016年6月应用锁定板治疗胫骨骨折6例，其中男性5例，女性1例；年龄17～55岁，平均34岁。其中开放性骨折3例(均为GustiloⅡ型)，闭合骨折并腘动脉损伤1例，骨折并骨筋膜室综合征2例，其中胫骨近端、中段及远侧各2例。致伤原因:道路交通伤5例，重物压砸伤1例；其中多发伤2例。受伤至复位锁定板固定时间：6d(0～25d)。

2 手术方法

2.1 手术方法 开放性骨折共3例，其中2例急诊全麻、创面清创，直视下复位骨折断端、克氏针临时固定，1例中段骨折取胫骨锁定钢板，另1例下段骨折取胫骨远端解剖型锁定板，于胫骨前内侧先置入钢板最远及最近侧锁钉，保持钢板与皮肤距离约1.5cm，然后于远近侧各置入4枚双皮质锁定螺钉固定。透视位置后缝合或负压封闭引流(VSD)覆盖创面。另1例胫骨远端开放骨折一期局麻下清创，缝合创口。由于二期创口愈合不良，于伤后12d行胫骨远端有限切开复位、胫骨远端锁定板外置固定。

骨筋膜室高压2例，近段骨折1例、中段骨折1例，在入院6h内腰麻下行筋膜室双切口开放减压，术后牵引维持骨折稳定，由于不能二期直接缝合闭合创口，分别于伤后12、13d撑开器术中维持骨折对位，胫骨内侧锁定板外置固定，同期植皮闭合减压创面。

胫骨近端闭合性骨折合并腘动脉1例，患者同时合并对侧股骨远端闭合骨折、脾破裂、胰腺挫伤，多发肋骨骨折血气胸，急诊损害控制性手术：剖腹探查脾切除、胸腔闭式引流、跨膝外固定架固定并腘动脉动脉吻合、小腿骨筋膜室减压。术后腹腔感染，25d后患者生命体征平稳后拆外固定架行右胫骨近端骨折开放复位自体髂骨植骨并外置钢板固定及左股骨远端骨折切开复位内固定。

2.2 术后处理 术后常规应用二代头孢1～3d，外固定螺钉针道包扎固定，每2～3d换药1次，1周后拆除包扎，改行生理盐水清洁针道。术后3d内及以后每6周复查X线片，观察骨折愈合情况。根据患者情况，限制患肢负重或不负重功能锻炼，直至骨折愈合。

2.3 主要观察指标 观察创面闭合情况、骨折愈合时间、手术并发症。

结 果

所有病例均获得随防，平均随访时间10个月(6～12个月)，均获骨性愈合，平均愈合时间6个月(3～11个月)。3例开放性骨折1例一期缝合后创面闭合，2例换药获得二期创面愈合。骨筋膜室减压患者植皮闭合创面。其中取出钢板4例，所有病例均未发生医源性神经血管损害、深部感染或钢板螺钉断裂松动等并发症。但其中2例在钉孔周围出现短暂的浅表感染，经过换药后痊愈，未影响临床效果。

典型病例：患者男性,20岁，交通事故致伤胸腹及双下肢1h入院。入院诊断：右胫腓骨骨折并腘动脉损伤，急诊行腘动脉探查修补、小腿筋膜室减压并跨关节外固定架固定，患者同时合并胸腹创伤，予损害控制性手术，术后ICU复苏，术后25d方有条件行胫骨确定性固定。因患者外侧减压创口未完全闭合，予切开复位、自体髂骨植骨、外置胫骨近端锁定板固定。术后9个月骨折愈合，取出外固定钢板(图1)。

a b c d e

图1 a.入院急诊外血管探查外固定后X线片；b.行切开复位外锁定钢板外置固定后X线片；c.X线片显示骨折愈合；d.患者术后9个月外观及功能像；e.取钢板术后

讨 论

锁定钢板被冠以“内固定支架”的名称，即将内固定置于软组织内，作用类似于外固定架，既不对骨产生压迫影响血运，又无外固定架的笨重、软组织激惹等问题，近年来得到广泛应用。考虑到跟骨周围软组织的脆弱性，有较多文献[1-2]报道闭合复位锁定板外置治疗跟骨骨折，取得了较好的疗效。近年有学者[3-7]尝试将锁定钢板放于体外作为外固定方式治疗开放或闭合胫骨骨折，取得了较好的疗效。开放性骨折常规的做法是清创后外固定架固定，与外固定架相比，锁定板外置的优势是低切迹、稳定固定、占位小，患者舒适度好，临近关节部位可置入较多的锁钉，不需跨关节固定，患者关节活动更方便，利于术后康复[4]。同时，外置锁定板可作为最终固定，更具经济性。而生物力学研究表明，相对单臂外固定架，锁定板外置具有更好的力学性能[8]。劣势在于锁定钢板可调节性差，需先良好复位并克氏针或牵引架维持，再行钢板固定。且无专用外置锁定板设计，需要选择合适的钢板与螺钉。笔者认为，锁定钢板外置可用于特定的胫骨折类型：开放性骨折，清创中可清楚显露骨折并直视下复位；骨筋膜室综合征切开减压后不宜行内固定，可闭合复位并维持临时对位；陈旧骨折合并软组织缺损，不宜内固定。禁忌证包括：固定部位软组织较厚，术后肿胀可能引起压迫损伤；需要跨关节固定的胫骨骨折；钢板需要跨过皮肤软组织缺损部位，后期需要植皮或皮瓣覆盖。

操作要点是，先复位并临时完成骨折固定，克氏针或牵开器维持对位，保持骨折对线对位良好。尽可能取长跨度的锁定板，先完成最近端或最远端的锁定，置入螺钉的方式与外固定架置入方式一样，考虑到固定强度，双侧至少4枚双皮质螺钉固定。胫骨骨折应置于内侧或前内侧软组织薄弱部位，笔者的经验是钢板与皮肤距离约1cm，太近可能产生压迫，太远则力学强度下降。

当然，锁定板外置毕竟不是常规用法，虽然文献报道其有较高的骨折愈合率及良好的肢体功能，但其生物力学性能仍有待验证，合适的螺钉位置及数量有待进一步明确，临床上缺少大宗病例验证；钢板不能复位骨折、可调性差，必须在植入内固定前达到复位要求并维持复位，对于需要利用固定物来调整对位时不适合。由于内固定技术更易成熟，不推荐用于软组织条件较好的患者。目前锁定板外置仅少量文献报道，本研究报道病例数仍较少，对于患者日常康复、日常生活等评判指标欠细化，需要进一步增加病例数、增加观察指标，以验证其疗效。

[1] 杨雁平，闫江涛，赵松海.锁定钢板外置治疗跟骨骨折的体会[J].创伤外科杂志,2016，18(7)：440-441.

[2] 任红革，李林.小切口撬拨复位锁定钢板外固定治疗跟骨关节内骨折[J].中国修复重建外科杂志,2008，22(10)：1269-1270.

[3] Kloen P.Supercutaneous plating: use of a locking compression plate as an external fixator[J].J Orthop Trauma,2009,23(1):72-75.

[4] Qiu XS,Yuan H,Zheng X.Locking plate as a definitive external fixator for treating tibial fractures with compromised soft tissue envelop[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2014，134(3)：383-388.

[5] Zhang JW，Ebraheim NA,Li M.External fixation using a locking plate: a reliable way in treating distal tibial fractures[J].J Orthop Trauma,2015,29(11):454-458.

[6] Ma CH，Tu YK，Yeh JH,et al.Using external and internal locking plates in a two-stage protocol for treatment of segmental tibial fractures[J].J Trauma,2011,71(3):614-619.

[7] 邱旭升，朱彦丞， 郭遐.外置锁定钢板一期治疗胫骨干开放性骨折[J].实用骨科杂志,2016，22(5)：407-409.

[8] 李乔，谭进红，马小明.锁定钢板外置与单臂一体式外固定支架固定骨折的生物力学研究[J].生物骨科材料与临床研究,2015，12(5)：5-7.

(本文编辑：魏巧姝)

External fixation of locking plate for the treatment of tibial fractures

CHENWen-yao,QUEXiang-yong,LIYi,LUOQing-lin,LIXin-zhi

(Ren He Hospital of Three Gogres University, Yichang 443001,China)

Objective To observe the effect of external locking plate fixation in treating tibial fracture. Methods A total of 6 cases of tibial fracture aged 17 to 55 (average, 34) years were treated with external locking plate from Jan. 2015 to Jun. 2016. Five of them were male, and one was female, including open fractures in 3 cases, closed fracture with popliteal artery injury in 1 case, and closed fracture combined with compartment syndrome in 2 cases. The operation situation, postoperative incision closure, complications and fracture healing time were observed. Results Of the three open fractures, 2 cases underwent emergency debridement under general anesthesia with reduction of fracture and Kirschner wire fixation. One case of middle fracture was fixed with locking plate and another was fixed with distal anatomical locking plate. Two cases of compartment syndrome with fractures in the distal and proximal part, respectively, were decompressed within 6 h after admission. One case of closed fracture with popliteal artery injury associated with injuries of femur, spleen and pancreas and rib fracture with pneumohemothorax was performed damage control surgery. All cases

follow-up with an average of 10 months (6 -12 months). All cases got bony healing, with an average healing time of 6 (3-11) months. There was superficial infection in 2 cases, who received wound healing after treatment. None of the cases had complications such as iatrogenic neurovascular injury, deep infection or graft rupture. Conclusion External locking plate fixation of tibial fracture can be one of the selections for treating tibial fracture with bad soft tissue condition.

tibial fracture; locking plate; external fixation; infection

1009-4237(2017)08-0587-03

443001 湖北 宜昌，三峡大学仁和医院

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.007

2017-01-09；

2017-02-20)