微骨折术与自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤的早期临床结果

郑海龙，魏 立，唐 强

·论 著·

微骨折术与自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤的早期临床结果

郑海龙，魏 立，唐 强

目的 对比分析关节镜结合微骨折术与自体骨软骨移植术治疗距骨骨软骨损伤的疗效。方法 回顾分析2013年1月-2015年4月宜宾市第一人民医院收治的80例距骨骨软骨损伤患者的治疗情况，根据治疗方法不同分为A组(采取踝关节镜下微骨折术治疗)和B组(采取踝关节镜下自体软骨移植术治疗)，每组40例。比较两组患者的踝关节功能、疼痛评分变化，对比分析治疗效果。结果 两组患者术后2、6个月疼痛和踝关节功能评分与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组的疼痛评分比较，差异无统计学意义P>0.05)；B组的治疗有效率(97.5%)与A组(80.0%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者均未出现相关并发症。结论 关节镜结合微骨折术和自体骨软骨移植术治疗距骨软骨损伤均具有较好的临床疗效，均能改善患者的踝关节功能，缓解患者的疼痛症状，并且均有较高的安全性。自体骨软骨移植相较于微骨折术的治疗有效率更佳，值得临床推广。

距骨骨软骨损伤；关节镜；微骨折术；自体骨；移植

踝关节(ankle joint)由胫骨、腓骨与距骨滑车连接构成，又称距小腿关节，是人体承重最大的关节[1]。距骨骨软骨损伤(osteochondral lesions of the talus，OLT)是踝关节最常见的损伤，常发生于人体剧烈运动时踝关节扭伤，患者一般表现出疼痛、肿胀、踝关节功能受限等症状。发病原因为反复的微创伤导致供血不足，出现距骨骨软骨局限性的炎症、坏死等[2]。本研究通过比较踝关节镜下微骨折手术与自体软骨移植术治疗距骨骨软骨损伤的疗效，以期对临床有参考作用。

临床资料

1 一般资料

选取笔者单位2013年1月-2015年4月收治的OLT患者80例，纳入标准：(1)年龄≥18且<70岁，男女不限；(2)患者症状、影像学检查结果均符合OLT的临床诊断标准[3]；(3)住院期间实施踝关节镜下微骨折术或自体软骨移植术治疗；(4)对本次研究知情并签署同意书。排除标准：(1)合并重要器官功能不全者；(2)合并其他部位严重骨折或关节僵直者；(3)合并出血性疾病者；(4)骨软骨损伤面积>2cm2者。根据治疗方法不同分为A组(采取踝关节镜下微骨折术治疗)和B组(采取踝关节镜下自体软骨移植术治疗)，每组40例。A组男性22例，女性18例；平均年龄37.6岁；单侧病灶37例，双侧病灶3例；软骨损伤面积4.3～11.7mm2，平均7.1mm2；MRI分期Ⅰ期6例，Ⅱ期34例。B组男性20例，女性20例；平均年龄35.8岁；单侧病灶37例，双侧病灶3例；软骨损伤面积4.7～12.2mm2，平均7.4mm2；MRI分期Ⅰ期4例，Ⅱ期36例。两组患者在性别、年龄、损伤面积、临床分期等一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法

2.1 术前准备及关节镜检查 术前所有患者实施3T MRI，软骨缺损部位因关节液充填显示出不同于正常软骨的高信号，通过不同方位扫描测量损伤区域的最大长度与宽度计算软骨损伤的面积。所有MRI分期Ⅰ期患者均采用非手术治疗3个月，效果不佳。患者均采取腰椎管内麻醉，仰卧位，患侧大腿予以止血带止血。选用30°直径4.0mm 的Stryker踝关节镜，采用前外侧或前内侧入路。前外侧入路在踝关节线外端与腓骨第3肌交点处，前内侧入路位于胫前肌腱内侧与关节线交点、隐静脉及神经的外侧[4]。对患者进行关节镜检查，发现关节滑膜存在不同程度的增生。使用刮匙、刨刀切除增生滑膜，清理切除病灶边缘不稳定或已经坏死的软骨及肉芽组织。

2.2 微骨折手术 使用微骨折器械在软骨缺损位置、距骨软骨下骨板上垂直打孔(深度5mm、间距2～3mm)。之后放松止血带，若有血液从孔中渗出则说明打孔合适。如果无血液渗出则继续加深打孔。

2.3 自体骨软骨移植术 关节镜下确定损伤部位和范围，选用自体骨软骨移植系统在损伤处打孔，间距为1mm左右，深度约10mm，转动“T”形手柄拧断骨栓，将完整距骨去下。从同侧髌骨内侧切开，切口长度4～5cm，逐层打开至关节囊，暴露出股骨髁。在股骨髁内侧髌股关节面上使用专用器材取一相同深度的骨软骨栓，然后植入之前距骨上的打孔并固定好，确保移植软骨与距骨周围软骨贴合，使用凝胶止血，避免出现踝关节炎症。复位距骨及踝关节，并用螺钉固定。

2.4 术后处理 术后抬高患肢，予以预防性抗感染治疗，间断换药，2d后在非负重状态下可轻度活动踝关节。随访6～12个月，复查关节活动度及伤口恢复情况，术后6个月行影像学检查。

3 疗效评定标准及观察指标

术后对患者的恢复情况进行随访调查，依照评估视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]对患者的疼痛程度进行评分，采用美国矫形外科足踝协会踝-后足评分系统(AOFAS ankle hindfoot scale)对患者的关节功能进行评分。疗效评定标准：治愈，患者症状基本消失，踝关节功能大大恢复，MRI显示软骨修复情况均较术前明显改善；有效，患者症状有所减轻，踝关节功能部分恢复，MRI显示软骨修复情况均较术前有所改善；无效，患者症状无明显减轻，踝关节功能无明显改善，MRI显示软骨修复情况均较术前无明显改善。治疗有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者VAS及AOFAS评分

术前两组VAS及AOFAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组VAS评分下降，AOFAS评分增加，组内不同时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后2个月及6个月时两组VAS评分及AOFAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者VAS及AOFAS评分比较

2 两组患者治疗效果对比

A组患者总有效例数为32例(80.0%)，B组患者治疗总有效例数为39例(97.5%)。B组患者治疗有效率明显高于A组，差异有统计学意义(χ2=6.135，P<0.05)。B组患者的治疗满意度高于A组，但差异无统计学意义(χ2=1.867，P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗效果比较[n(%)]

3 并发症情况

两组患者在治疗期间均未出现创伤性关节炎、感染、血肿等并发症，典型病例见图1。

a b c d

图1 患者男性，37岁，右侧踝关节疼痛1年。a.术中打孔；b.微骨折处理后可见新鲜血液渗出；c.术前MRI显示距骨骨软骨损伤及软骨下骨出现囊性空腔；d.术后MRI显示病变范围 (高信号区)均较术前缩小,软骨缺损区填充良好，软骨下骨水肿程度减轻

讨 论

OLT是踝关节软骨损伤的一种类型，是临床上常见的骨关节病。表现为距骨骨软骨的剥脱及深层的软骨下骨板的损伤[6]。它是较多引起踝关节慢性疼痛的疾病，损伤多发生于距骨穹窿的后内侧和前外侧。当OLT出现后，患者会出现负荷运动后的踝关节酸痛、摩擦感，随着病情的进展，患者会出现持续性的关节疼痛，严重时可造成关节畸形、关节炎等后遗症。OLT的发病可以由单次的急性损伤引起，更多的是由多次反复的踝关节损伤引发距骨骨软骨缺血坏死所致。对于OLT的临床诊断，影像学检查的意义重大，X线片、CT和MRI检查均有典型表现。其中MRI是该疾病诊断的最佳无创检查，根据MRI表现，OLT可分为五期：Ⅰ期仅出现距骨软骨损伤；Ⅱ期出现软骨下骨组织损伤，可能合并骨髓水肿；Ⅲ期表现为骨软骨出现剥离，但并未出现位移；Ⅳ期为与距骨发生位移的骨软骨剥离；Ⅴ期为损伤部位出现空腔，形成“囊变”[7]。临床上OLT的治疗一般分为非手术治疗和手术治疗。MRI分期为Ⅰ期的患者，一般采用非手术治疗。非手术治疗为制动、抗炎、改善循环等，一般经过6个月的治疗，患者的症状能明显好转。对于非手术治疗无效的患者以及MRI分期Ⅱ期以上的患者，一般采用手术治疗。近年来微创手术不断推广，踝关节镜也广泛应用于该疾病的治疗，已出现多种有效的关节镜下进行的手术方法，如微骨折、自体或异体骨软骨移植、自体软骨细胞移植等。本次研究中使用的两种手术方式均在关节镜下进行，首先在关节镜使用刨刀等完全清理已剥离的距骨关节软骨及增生组织[8]，这在整个手术治疗过程中是非常重要的步骤。

相关研究显示微骨折术适用于治疗完全分离但相对稳定的骨软骨损伤,以及不需螺钉固定的骨软骨损伤[9]。自体软骨移植适用于治疗较大的距骨骨软骨缺损。本研究中，两组患者术后的VAS与AOFAS评分均优于术前评分，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后2个月及6个月VAS与AOFAS评分比较，差异并无统计学意义(P>0.05)。这说明两种手术的治疗均有效，均能明显改善患者的疼痛感与踝关节功能。

OLT的致病机制一般为距骨反复多次损伤导致组织缺血，随之出现损伤无法愈合及炎性增生。微骨折术是在距骨软骨下骨板上打孔，使血管破裂，血液及骨髓从打孔处进入骨软骨缺损部位，逐渐形成新生的纤维软骨，并诱导形成新的血供。微骨折术是一种微创手术，操作简单，患者恢复速度快，可以明显缩减患者的住院时间和康复时间。但是该手术方法也有一定的局限性，它只能修复损伤面积较小的骨软骨损伤，而且新生的纤维软骨相对于原本的透明软骨来说，弹性和缓冲能力下降。自体骨软骨移植术是从患侧的股骨髁内侧髌股关节面上取一块与损伤部位相同大小的软骨，一般用于治疗面积较大的损伤。临床上发现自体移植术的疗效更为显著，可以大大改善患者的踝关节功能。研究中B组患者的治疗总有效率明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，这说明自体骨软骨移植在一定程度上要优于微骨折手术。由于供区的原因，有10%～30%患者出现供区轻度疼痛，但并未对膝关节功能产生太大影响[10]。本次研究患者的满意度及并发症方面，两组的差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，两种手术方法均安全有效，均能大大改善患者的症状及踝关节功能，自体骨软骨移植术的治疗有效率优于微骨折术。

[1] 陈俊峰,张家兴,黄剑伟.踝关节镜下自体骨软骨移植术和微骨折手术治疗距骨骨软骨损伤比较[J].现代医院,2016,16(3):356-358.

[2] 赵斌,邢更彦.距骨骨软骨损伤的发病机制与诊断治疗[J].中国医学前沿杂志,2014,6(1)：40-43.

[3] 王勇平,朱兆金,徐向阳.距骨骨软骨损伤研究现状[J].生物骨科材料与临床研究,2016,13(3):63-71.

[4] 郑永辰,申海波,刘艳梅.关节镜微骨折技术治疗距骨骨软骨损伤16例临床分析[J].中国临床医生杂志,2016,44(4):56-58.

[5] 肖裕春,赵建国,袁涛，等.自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤疗效分析[J].实用骨科杂志,2014,20(12):1092-1095.

[6] 张志强,张洪美,荆琳.关节镜下微骨折技术治疗距骨骨软骨损伤60例疗效观察[J].组织工程与重建外科杂志,2012,8(2):94-95.

[7] 刘金来,崔树森.距骨骨软骨损伤的MR分期诊断[J].中外医学研究,2013,11(24)：78-79.

[8] 朱渊,徐向阳,刘津浩，等.踝关节镜下微骨折手术治疗距骨骨软骨损伤[J].第三军医大学学报,2015,37(3):211-214.

[9] 何彦国,王雪松.关节镜下清创结合微骨折术治疗局灶性距骨软骨损伤[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(2)：173-174.

[10] 马晋.踝关节镜下自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤的疗效观察[J].中国医学工程,2016,24(3):66-67.

(本文编辑：郭 卫)

Microfracture and autologous osteochondral transplantation for the treatment of osteochondral lesions of the talus：early clinical results

ZHENGHai-long,WEILi,TANGQiang

(Yibin First People’s Hospital,Yibin 644000,China)

Objective To evaluate the efficiency of arthroscopic microfracture and autologous osteochondral transplantation in the treatment of osteochondral lesion of the talus. Methods Totally 80 cases of talar osteochondral injury from Jan. 2013 to Apr. 2015 were selected．Forty cases in group A were treated with ankle arthroscopy and 40 cases in group B were treated with autologous osteochondral transplantation. Their clinical data was analyzed retrospectively. The ankle function, VAS scores and clinical effect were compared between the two groups．Results VAS and AOFAS score in the two groups were significantly improved compared with preoperatively (P<0.05). There was no significant difference in the scores of VAS and AOFAS between the 2 groups (P<0.05).The excellent rate of group B at the end of treatment was 97.5%, which was significantly higher than group A (80.0%),P<0.05. No complication occurred.Conclusion Arthroscopy and autologous osteochondral transplantation for treatment of talar cartilage injury has good curative effect, can improve patients’ foot function and relieve their pain with high safety. The treatment of autologous osteochondral transplantation is more efficient.

osteochondral lesions of the talus; arthroscopy;microfracture; autologous bone; transplantation

1009-4237(2017)08-0595-04

644000 四川，宜宾市第一人民医院

唐强，E-mail:1482753104@qq.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.009

2016-09-18；

2017-03-22)