术中应用氨甲环酸对全膝关节置换术后失血量的影响及安全性分析

张 楠，翁润民

·论 著·

术中应用氨甲环酸对全膝关节置换术后失血量的影响及安全性分析

张 楠，翁润民

目的 探讨术中不同的氨甲环酸给药方法对全膝关节置换术后失血量的影响及安全性分析。方法 选取2013年9月-2016年4月在渭南市中心医院骨科行全膝关节置换术的患者75例，按照随机数字表法将其分成3组，每组各25例。A组给予静脉输注氨甲环酸100mL，B组在关节囊缝合后向关节腔内注射氨甲环酸0.5g，C组静脉注射氨甲环酸80mL以及在关闭关节囊后关节腔内注射氨甲环酸20mL。观察比较3组术后72h内的血红蛋白含量、总出血量、显性出血量、输血情况、凝血功能指标以及体表瘀斑情况，并于术后7、14d通过下肢血管的多普勒超声比较患者是否出现下肢深静脉栓塞。结果 3组患者的术后血红蛋白含量较术前均显著降低(P<0.05),A组和B组的血红蛋白含量比较差异无统计学意义(P>0.05)，C组患者在术后16h以及之后的血红蛋白含量显著高于A、B两组(P<0.05)。C组患者的术后出血量在术后16h趋于稳定，显著低于A、B两组，且在显性失血量以及输血情况上优于A、B两组患者(P<0.05)。3组患者术后3h的凝血指标差异无统计学意义(P>0.05),C组患者术后体表瘀斑发生率显著低于A、B组患者(P<0.05)，且无患者出现下肢深静脉栓塞。结论 关节腔内注射联合静脉注射氨甲环酸能明显减少全膝关节置换术患者的出血量且安全性较高，值得在临床推广应用。

关节置换；创伤性关节炎；氨甲环酸；膝关节；失血量

全膝关节置换术是一种将根据人体关节的形态、构造及功能制成的膝关节假体植入人体内，从而代替患病膝关节功能的手术，通常用于治疗终末期的关节疾病患者[1]，是创伤性关节炎的常见治疗手段之一，但其术中以及术后的失血量较大，大多患者需要输血治疗，不仅导致了输血相关并发症发生情况的增加，同时也对患者造成了较大的经济负担[2]。氨甲环酸是目前临床上常用的抗纤溶药物，可通过抑制纤溶酶的作用从而达到止血、消炎的效果[3]。研究表明，氨甲环酸对于降低术中和术后出血量均起到了较好的作用且血栓栓塞发生率较低[4]。但不同给药方法的治疗效果有所不同，本研究比较3组患者行氨甲环酸静脉注射、关闭切口后关节腔内注射以及两者联合注射术后72h内的血红蛋白含量(Hb)、总出血量、显性出血量、输血情况、凝血功能指标以及体表瘀斑情况，并比较患者是否出现下肢深静脉栓塞。

临床资料

1 一般资料

选取2013年9月-2016年4月行全膝关节置换术的患者75例(通过样本量计算公式得出)，均为初次行全膝关节置换术的创伤性关节炎患者，将所有患者按照随机数表法分成3组，每组各25例。A组：男性15例，女性10例；年龄46～79岁，平均62.1岁；体重49.8～78.2kg，平均65.1kg；暴力外伤者13例，承重失衡者6例，活动、负重过度者6例。B组：男性13例，女性12例；年龄48～77岁，平均64.2岁；体重51.3～77.5kg，平均63.5kg；暴力外伤者12例，承重失衡者8例，活动、负重过度者5例。C组：男性14例，女性11例；年龄47～75岁，平均63.8岁；体重52.4～79.3kg，平均66.2kg；暴力外伤者14例，承重失衡者7例，活动、负重过度者4例。3组患者的性别、年龄、体重以及病因无明显差异，具有可比性(P>0.05)。

纳入标准：术前血红蛋白含量、血小板、凝血功能均正常，双下肢采超未见异常。排除标准：慢性肾功能不全、严重心脏疾病、出血性血液病、血栓栓塞疾病病史、恶性肿瘤以及下肢有感染史者。

2 方法

3组患者均采取联合阻滞麻醉或全麻，切皮前使用止血带，在膝关节正中切口，内侧髌旁关节囊入路，均使用膝关节CR假体(LINK，德国)，手术时间控制在2h以内。手术完成后对切口进行缝合，放置引流管，加压包扎后松止血带。A组患者在松止血带前15min于静脉注射一瓶100mL的氨甲环酸(规格100mL：氨甲环酸0.5g与氯化钠0.85g)；B组患者在关闭关节囊后向关节腔内注射氨甲环酸0.5g；C组患者在松止血带前15min静脉注射氨甲环酸80mL以及在关闭关节囊后关节腔内注射氨甲环酸20mL。3组患者术后均夹闭引流管2h后自然引流，并于术后36h拔除引流管，拔除后即开始持续被动运动(CPM)机被动功能锻炼。于术后12h起给予低分子肝素钙 4 100U/mL皮下注射及下肢气压泵预防深静脉血栓，共使用10d。当患者血红蛋白含量<80g/L时给予输血治疗。

3 评价标准[5]

术后可见失血量为引流管引流量加上切口敷料的渗血量。总失血量计算根据血红蛋白平衡法[5]：总失血量(mL)=Hb丢失/Hb术前×1000，其中Hb丢失=血容量×(Hb术前-Hb术后)+Hb输血；血容量采用Nadler计算法：血容量(L)=K1×身高(m)3+K2×体重(kg)+K3,男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性：K1=0.3561,K2=0.3308，K3=0.1833；Hb单位为g/dl。

皮下瘀斑面积计算：按照烧伤面积计量方法，以患者一掌面的面积为身体面积的1%。

4 观察指标

观察比较3组患者术前24h与术后72h内血红蛋白量的差异，前36h每4h检测一次，接下来每8h检测一次，并计算术后可见失血量以及总失血量。此外，观察3组患者的皮下瘀斑的发生情况，并于术后1周进行双下肢静脉血管B超观察有无发生深静脉血栓并进行比较。

5 统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件进行分析。计数资料比较采用χ2检验，组间比较采用t检验，检验指标设为0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 3组患者血红蛋白变化比较

3组患者的术后0h血红蛋白含量较术前均显著降低(P<0.05),A组和B组患者术后各个时间段的血红蛋白比较差异无统计意义(P>0.05)，C组患者在术后16h以及之后的血红蛋白含量显著高于A、B两组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 3组患者失血量比较

C组患者在总失血量、显性失血量以及输血人数上明显优于A、B两组(P<0.05),其术后总出血量于术后16h趋于稳定，且显著低于A、B两组(P<0.05)，A、B两组患者的总失血量、显性失血量以及输血人数差异无统计学意义(P>0.05)，见图1、表2、3。

3 3组患者术后3h凝血指标比较

3组患者术后3h的纤维蛋白原含量、凝血酶原时间以及活化部分凝血活酶时间无明显差异，不具有统计学意义(P>0.05),见表4。

4 3组患者皮下瘀斑和血栓发生情况比较

3组患者在术后1周行下肢静脉血管B超检查，均未发生深静脉栓塞，A、B两组患者的皮下瘀斑发生率无明显差异，不具有统计学意义(P>0.05)，C组患者的皮下瘀斑发生率显著低于A、B两组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表1 3组患者血红蛋白含量变化比较

与A、B两组患者相比：△P<0.05；与术后血红蛋白量相比：*P<0.05

图1 3组患者术后各时间段总失血量

表2 3组患者显隐性失血量以及输血情况比较

与A、B两组患者相比：△P<0.05

表3 3组患者术后各时间段的总失血量比较

与A、B两组患者相比：△P<0.05

表4 3组患者术后3h凝血指标比较

表5 3组患者皮下瘀斑发生情况比较[n(%)]

与A、B两组患者相比：△P<0.05

讨 论

创伤性关节炎是由创伤引起的以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病。全膝关节置换术是其常见的手术治疗方法之一，对于治疗严重的创伤性骨关节炎患者起到了重要作用，但其术中的大量出血以及术后的高输血率仍然是临床上的一大难题。资料显示，约67%的全膝关节置换术患者需进行术后输血，且异体输血导致的过敏反应、感染等各种并发症对患者的预后造成了较大的影响[6]。使用止血带是术中常见的止血方法，但研究发现，手术创伤以及止血带所引起的纤溶亢进是导致术中患者大量出血的重要原因[7]。因此，临床上一直致力于寻找更好的止血方式。氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物，其通过竞争性抑制纤溶酶原与赖氨酸的结合位点，阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶原的相互作用，从而抑制纤维蛋白的分解最终起到止血的效果[8]。且研究表明，氨甲环酸在降低全膝关节置换术后的出血量上起到了较大的作用，显著减少了输血患者的比例[9-10]。但对于氨甲环酸的给药方式，目前还存在争议，静脉注射以及局部注射是目前常见的给药方式。

为了探索最佳的给药方式，笔者比较了松止血带前静脉给药、缝合关节囊后关节腔注射以及两者联合给药的A、B、C 3组患者，发现C组患者在术后16h的血红蛋白量显著高于A、B两组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，且根据失血量折线图可发现C组患者16h后总出血量无明显变化，曲线趋于平稳，而A、B两组虽然出血量增加较之前有减缓，但仍然处于缓慢增加状态，在术后32h，A、B两组患者的总出血量也趋于稳定，表明松止血带前静脉给药、缝合关节囊后关节腔注射氨甲环酸均起到了一定的效果。从体表瘀斑上来看，C组患者的体表瘀斑发生率显著低于A、B组患者，以上均充分表明了C组联合用药起到的止血效果相较于A、B两组患者更好。从安全性角度考虑，比较3组患者的凝血指标，发现3组患者术后3h的纤维蛋白原含量、凝血酶原时间以及活化部分凝血活酶时间无明显差异，且无发生深静脉血栓的患者，可见此次实验中的联合用药剂量以及皮下注射低分子肝素钙和使用下肢气压泵对于预防深静脉血栓起到了较好的效果，安全性较高。但本次研究的样本量较小，为了确保结果的准确性，可进一步加大样本量研究。

综上所述，术中联合应用氨甲环酸能明显减少全膝关节置换术后的失血量且安全性较高，值得临床进一步研究。

[1] 李玉安，谷长跃，王佳音，等.膝关节置换术及假体的研究进展[J].中国老年学杂志,2013,33(6):1462-1464.

[2] 傅峥.氨甲环酸对全膝关节置换术隐性失血的影响[J].重庆医科大学学报,2012,37(4):359-361.

[3] 傅德杰.氨甲环酸对全膝关节置换术失血量影响的系统评价[J].中国矫形外科杂志,2012,20(13):1172-1177.

[4] 王文琴.氨甲环酸对全膝关节置换术中以及术后失血量的影响[J].中国现代医生,2013,51(18):57-61.

[5] 刘丙根,庞清江.关节置换术中围手术期失血量计算方法[J].中国骨与关节杂志,2015,4(6):504-508.

[6] 谢士成.关节内应用氨甲环酸对全膝关节置换术后失血量的影响[J].中国矫形外科杂志,2014,22(20):1847-1850.

[7] 周林，李乃成，周鹏，等.氨甲环酸对全膝关节置换术中及术后失血量的影响[J].西南国防医药,2013,21(9):988-991.

[8] 胡旭栋.不同剂量氨甲环酸减少全膝关节置换围手术期失血量的有效性[J].中国矫形外科杂志,2014,22(21):1943-1946.

[9] 汪锡龙.关节内注射氨甲环酸联合引流管夹闭3h方案减少初次单膝关节置换术患者围术期失血的有效性及安全性研究[J].中国全科医学,2015,18(6):657-660.

[10] 赵良虎.静脉联合局部应用氨甲环酸对单侧全膝关节置换围术期出血量影响及安全性评估[J].风湿病与关节炎,2015,4(10):14-17.

(本文编辑：郭 卫)

Effect and safety analysis of intraoperative application of tranexamic acid on blood loss after total knee arthroplasty

ZHANGNan,WENGRun-min

(Department of Orthopaedics,Weinan Central Hospital,Shanxi 714000,China)

Objective To explore the effect and safety of applying acid tranexamic intraoperatively on blood loss after total knee arthroplasty. Methods Totally 75 patients who underwent total knee replacement surgery from Sep. 2013 to Apr. 2016 in our hospital were selected. They were divided into three groups with 25 cases in each group according to the stochastic method. Group A was given intravenous tranexamic acid for treatment, group B was given intra-articular injection of tranexamic acid after joint capsule suture, and group C was given treatment which combined intra-articular injection with intravenous tranexamic acid. Hemoglobin within 72 h after surgery, the amount of bleeding, the overt blood loss, blood transfusion, coagulation changes, skin surface bruising and deep vein thrombosis of patients were observed and compared. Results The postoperative hemoglobin of three groups decreased significantly compared with preoperative level (P<0.05). And there was no significant difference in hemoglobin of group A and group B (P> 0.05).The hemoglobin of group C after 16 h was significantly higher than group A and group B (P<0.05). Postoperative bleeding volume in group C after 16 h stabilized, significantly higher than group A and group B, and overt blood loss and blood transfusion of group C were better than group A and group B (P<0.05).There was no significant difference in postoperative coagulation at 3 h for three groups (P>0.05), and no patient with deep venous thrombosis was found.The rate of body surface petechiae patients in group C was significantly lower than group A and group B(P<0.05). Conclusion Intra-articular injection combined with intravenous tranexamic acid can significantly reduce the amount of bleeding in total knee replacement surgery patients and have high security,which is worthy of promotion.

arthroplasty; traumatic arthritis; tranexamic acid; knee joint; blood loss

1009-4237(2017)08-0583-04

714000 陕西，渭南市中心医院骨科一病区

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.006

2016-09-30；

2016-11-28)