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Sureshot远端瞄准系统进行股骨髓内钉远端锁钉操作的临床应用价值分析

2017-09-12肖万军

创伤外科杂志 2017年8期
关键词:锁钉交锁磁力

王 臣,肖万军

·论 著·

Sureshot远端瞄准系统进行股骨髓内钉远端锁钉操作的临床应用价值分析

王 臣,肖万军

目的 分析Sureshot远端瞄准系统进行股骨髓内钉远端锁钉操作的临床应用价值。方法 回顾性分析沈阳市第四人民医院2013年2月-2015年8月收治的股骨干骨折患者92例,均具有股骨髓内钉置入治疗的指征。按照置入方法的不同分为磁力导航交锁髓内钉组(EM组)和徒手髓内钉远端锁钉组(FH组),EM组40例,采用磁力导航(Electromagnetic)交锁髓内钉治疗,即Sureshot远端瞄准系统;FH组52例,采取徒手远端锁钉技术。所有患者均随访3~12个月,记录并比较两组患者术中评价指标:远端2枚锁钉锁定耗时、术中X线片透视时间、术中失血量、骨折愈合时间、一次性锁定成功率等;比较两组患者感染、断钉、骨折不愈合、肢体短缩、再骨折等并发症的发生率及Lysholm评分。结果 EM组远端2枚螺钉锁定时间为(7.74±2.02)min,术中X线透视时间(17.58±5.76)min,失血量(210.84±63.28)mL,一次性锁定成功率为95.00%,均显著优于FH组[(20.21±5.18)min,(42.28±15.24)min,(375.36±94.27)mL,76.92%],差异有统计学意义(P<0.05);EM组骨折愈合时间(16.66±1.84)周,与FH组差异无统计学意义;EM组总并发症发生率为7.50%,优良率为95.00%,与FH组差异无统计学意义(15.38%,94.23%,P>0.05)。结论 Sureshot远端瞄准系统是一种比较理想的髓内钉远端锁定技术,拥有锁定时间短、一次性成功率高、术中失血量少、X线片透视时间少等优点,安全可靠。

股骨骨折;远端瞄准系统;髓内钉;锁钉

目前股骨干骨折手术治疗方法主要是髓内钉或钢板内固定,能够达到有效的解剖复位固定,同时可以抗旋转、防止肢体短缩等,而交锁髓内钉置入法在骨折治疗中尤为常用,具有弹性内固定的优势,使应力分散、减少术后断钉的可能,同时在骨折处远端锁定螺钉,减少对骨折处软组织、血运、微环境等的破坏,利于新生骨痂生长、骨折愈合[1]。此技术虽能取得良好效果,但闭合复位状态下远端螺钉一次性锁定成功率不高,常需C型臂X线机辅助操作,这样却增加了操作者和患者的受辐射时间、延长了手术时间,多次锁钉也增加了术中出血量,加剧并发症的发生,因此发明一种能够准确定位、降低辐射的远端锁钉系统一直是骨科医生关注的重点。有报道[2-3]称一种新型的磁力导航Sureshot远端瞄准系统进行髓内钉远端锁钉操作是通过磁场作用力定位,具有无辐射、能够建立实时三维空间的特点,极大降低医患双方受辐射量,提高定位准确度,降低手术操作时间,临床效果显著。本研究以采用不同髓内钉置入方法进行股骨骨折治疗的患者为研究对象,旨在探讨Sureshot远端瞄准系统在进行股骨髓内钉远端锁钉操作中的临床应用价值,以期为临床治疗提供参考。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2013年2月-2015年8月收治的股骨干骨折患者92例,均有明显创伤史且经X线片证实为股骨干骨折,具有股骨髓内钉置入治疗的指征。按照置入方法的不同分为两组,EM组即磁力导航(Electromagnetic)交锁髓内钉治疗组40例,男性29例,女性11例,年龄17~58岁(平均39.45岁);致伤原因:道路交通伤21例,挤压伤7例,摔伤6例,其他6例;部位:股骨上1/3 16例,中1/3 17例,下1/3 7例;Winquist分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型7例,Ⅲ型15例,Ⅳ型13例;伤后至手术时间:1~6d,平均3.46d。FH组即徒手髓内钉远端锁钉组52例,男性38例,女性14例,年龄17~60岁(平均40.25岁);致伤原因:道路交通伤28例,挤压伤10例,摔伤8例,其他6例;部位:股骨上1/3 18例,中1/3 22例,下1/3 12例;Winquist分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型9例,Ⅲ型20例,Ⅳ型18例;伤后至手术时间:1~7d,平均3.82d。两组患者的性别、年龄、致伤原因、位置、Winquist分型、伤后至手术时间等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),可排除对本实验的影响。

纳入标准:(1)年龄16~60岁;(2)有明确创伤史,伤处疼痛、肿胀,患肢活动受限,可伴骨擦音、骨擦感,均经X线片证实为股骨骨折。排除标准:(1)严重开放性骨折、病理性骨折、骨折合并骨质疏松等;(2)合并其他脏器损伤或不能耐受手术者。

2 治疗方法

所有患者均由同一组经过系统培训后经验丰富的医师进行手术,均于术前检查骨折分型及位置,确定髓内钉直径、骨髓腔长度和宽度,均进行全面的术前麻醉风险评估,术前半小时均预防性滴注抗生素。所有患者均于气管插管下行静脉注射全身麻醉,取仰卧位。首先按照标准操作进行骨折闭合复位,然后在股骨大粗隆上方作纵行切口,从股骨梨状窝处打开骨髓腔,插入导针、使用合适大小的髓腔扩大器扩大髓腔,插入事先选定大小的髓内钉至骨折端,再次C型臂X线机透视下复位后将髓内钉旋转插入至尾部对齐梨状窝,该步骤要注意防止旋转移位。

EM组:采用磁力导航交锁髓内钉技术,取出导引针后选取合适长度的传感器探头插入髓内钉至主钉同样长度并固定。使用导航系统进行远端锁钉,将钻头固定于瞄准器的中心部位,通过显示屏上两个彩色圆圈的位置调整钻头钻孔位置,切开皮肤至骨质,在显示器的指引下实时调整钻头到达对侧骨皮质,应用Sureshot系统安装螺钉。取出探头后在C型臂X线机透视下确定锁钉位置。用近端机械瞄准器锁定近端2个螺钉,缝合伤口后结束。FH组采用徒手远端锁定技术,置入髓内钉后在C型臂X线机透视下确定锁钉置入位置,切开皮肤至骨皮质,在透视下不断调整位置将3.5mm导针钉入锁孔,确定导针穿过锁孔后撤去,改用钻头钻透骨皮质,置入选定的螺钉锁定,同样方法锁定近端两孔,正侧位透视确定锁钉位置,缝皮后结束。

3 术后处理

术后应用抗生素2d,低分子肝素皮下注射15~20d,术后常规换药。术后2d开始股四头肌锻炼,1周内被动活动下肢关节,1周后床上主动活动下肢关节,2周后拆线、可沿床边活动,逐渐做拄双拐、部分负重活动,分别于术后6周,2、3、6、8个月拍摄患侧正侧位X线片,当X线片提示骨痂愈合后独立行走。

4 观察指标

记录并比较两组患者远端2枚锁钉锁定耗时、术中X线片透视时间、术中失血量、一次性锁定成功率等;比较两组患者骨折愈合时间、感染、断钉、骨折不愈合、肢体短缩、再骨折等并发症的发生率及Lysholm评分。优良率=(优+良)/例数×100%。

5 评价标准

锁定时间为髓内钉固定于骨髓腔至C型臂X线片确认第2枚螺钉锁定为止。Lysholm膝关节自评量表[4]包含8个部分:借助外物(0~5分),跛行(5分),绞锁(15分),不稳定(25分),肿胀(10分),上楼(10分),下楼(5分),疼痛(25分);其中优:95~100分,良:84~94分,可:65~83分,差:<65分。

6 统计学分析

结 果

1 两组临床指标评价结果

EM组远端2枚螺钉锁定时间(7.74±2.02)min、术中X线片透视时间(17.58±5.76)min、失血量(210.84±63.28)mL,显著少于FH组的(20.21±5.18)min、(42.28±15.24)min、(375.36±94.27)mL,差异有统计学意义(P<0.05);EM组一次性锁定成功率为95.00%,显著高于FH组(76.92%,P<0.05);两组患者的骨折平均愈合时间差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2 两组患者术后并发症评价结果

EM组术后发生感染(1例)、断钉(0例)、骨折不愈合(0例)、肢体短缩(1例)、再骨折(1例)均少于FH组感染(2例)、断钉(1例)、骨折不愈合(1例)、肢体短缩(2例)、再骨折(2例),且EM组总并发症例数(3例)低于FH组(8例),但差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

3 两组患者Lysholm评分结果

EM组Lysholm评分优34例、良4例、可2例,与FH组优43例、良6例、可3例相比,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表1 两种技术临床指标评价结果

*与EM组相比采用非参数检验;#与EM组相比采用卡方检验

表2 两组患者术后并发症评价结果[n(%)]

表3 两组患者Lysholm评分结果[n(%)]

讨 论

1 传统交锁髓内钉

在骨折治疗中,最早的开放性手术采用钢板固定,常需作较大切口,对软组织损伤大,可造成畸形愈合、关节僵硬等后遗症。在近几十年中,髓内钉固定技术逐渐成为骨折内固定的首选方法,尤其是交锁髓内钉:(1)符合AO重视的内固定原则,它在骨折远处部位进行螺钉锁定,保护了断端软组织和血运,保护骨折愈合的微环境,符合BO重视的生物学固定原则;(2)术中扩髓将骨屑挤入骨折处,充当植骨的原料,促进骨痂生长;(3)髓内钉属弹性内固定,可防止术后髓内钉折断。但徒手交锁髓内钉:(1)无法直视复位,降低了远端锁定成功率,需在C型臂X线机透视下操作,增加了医生和患者的受辐射时间,延长手术时间。张浩等[5]进行远端锁钉过程时磁力导航组操作时间平均6.1min,透视0次,常规瞄准器组操作时间平均8.3min,透视4次,证实了这一缺点;(2)多次的锁钉操作可能损伤动静脉和神经,造成出血量增多;(3)多次钻孔使锁孔变形,增加锁定的困难,同时增加术后螺钉松动、骨折不愈合甚至再次骨折的可能。张贵齐[6]报道远端锁孔失败率为23%,与本研究结果相近。

2 Sureshot远端瞄准系统

美国施乐辉公司研发的该系统利用电磁场定位[7],在髓内钉插入导丝,瞄准器靠近导丝时由磁场发生器产生的磁场,在电脑显示屏上实时显示瞄准器相对于锁孔的三维影像,调整瞄准器的位置使显示屏上两个圆圈重合进行定位。

2.1 降低术中辐射 本研究发现采用磁力导航系统进行髓内钉远端定位术中X线片透视时间为(17.58±5.76)min,远少于徒手交锁髓内固定(42.28±15.24)min,降低了医护工作者和患者的辐射时间。这与Sureshot系统采用磁力导航技术建立实时跟踪,准确显示锁孔和瞄准器位置有关,不依赖X线透视。而徒手交锁髓内钉多次X线透视反复定位,它的不准确性也增加了手术时间,增加辐射量。潘宏等[8]研究中磁力导航系统操作中透视总时间为(17.6±4.9)min,总辐射剂量(0.182±0.054)mGy,与本研究结果极为相似。

2.2 一次性锁定成功率高 本研究EM组一次性锁定成功率达95.00%,远高于FH组76.92%。Sureshot远端瞄准系统建立实时、三维跟踪影响,准确定位锁孔,及时发现偏差,实时调整,即使髓内钉发生旋转移位仍能准确定位。而徒手技术无法直视复位,插入髓内钉时造成的变形、锁孔的变形等均使准确率降低,延长手术时间、辐射时间,增加术中出血量。韩天宇等[9]报道的电磁导航系统胫骨髓内钉远端锁定操作中一次性锁定成功率达100%,与汤玮等[10]报道结果一致。张贯林[11]研究的一次性成功率为97%,这可能与操作者的技术有关,提示丰富临床经验可以提高一次性锁定成功率。

2.3 降低远端锁定时间 本研究EM组远端2枚锁钉的锁定时间为(7.74±2.02)min,显著少于FH组(20.21±5.18)min,从而降低手术时间、减少术中出血及术后可能产生的并发症。高堪达等[12]采用磁力导航系统进行远端锁钉用时为7min,同样少于本研究中徒手锁定组。

2.4 降低术中失血量 本研究EM组术中失血量为(210.84±63.28)mL,少于FH组(375.36±94.27)mL,这可能与手术方法的改善引起锁定准确率提高、手术时间降低、避免反复多次钻孔及髓内钉植入有关,降低失血量避免术中输血,减轻患者负担,同时有利于患者术后的恢复。朱建鹏等[13]报道患者术中失血量为(220±83)mL,与本研究相似,证实了磁力导航技术降低术中失血量的优点。

2.5 术后并发症少 本研究EM组术后发生感染1例、断钉0例、骨折不愈合0例、肢体短缩1例、再骨折1例,总并发症率为7.50%,均少于FH组,但两者间差异无统计学意义。左康康等[14]报道称远侧限位杆在髌骨上方可损伤股四头肌、脂肪囊,引起肌腱粘连、关节僵硬。本研究两组间并发症比较虽无统计学意义,但EM组各并发症率均低于FH组,可能与本研究纳入病例数量不足有关,提示磁力导航技术可能减少术后并发症的优点。

2.6 Lysholm评分 本研究EM组Lysholm评分中优良率为95.00%,与FH组优良率94.23%无显著统计学差异。孟庆兵等[15]研究中同样采用了Lysholm评分,优良率为94.4%,与本研究结果相近。

3 操作技巧

术前根据X线片检查结果确定髓内钉类型、长度、探头类型、插入深度,便于术中操作。术前检查磁力导航系统的安装,保证术中准确性。操作前检查导丝功能,确保一次性锁定成功,避免误差。钻头钻孔时钻套紧贴锁孔处骨皮质,避免上下移动,同时要匀速钻孔。术中避免其他金属物品磁力导航系统的干扰[16]。术后X线片透视确保螺钉固定位置准确。

综上所述,Sureshot远端瞄准系统在进行股骨髓内钉远端锁钉时操作简单、时间短、一次性锁定成功率高、术中失血量少、降低辐射时间,临床效果确切,是一种比较理想的髓内钉远端锁定技术。

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(本文编辑:郭 卫)

Analysis on clinical application value of Sureshot Distal Targeting System in locking intrameduallary nail for femoral shaft fracture

WANGChen,XIAOWan-jun

(Department of Orthopaedics, the Fourth People’s Hospital of Shenyang,Shenyang 110031,China)

Objective To analyze the clinical application value of Sureshot Distal Targeting System in locking intrameduallary nail operation for femoral shaft fracture. Methods Clinical data of 92 patients with femoral shaft fracture from Feb. 2013 to Aug. 2015 in our hospital, who had indications of intramedullary nail implantation, was retrospectively analyzed and divided into two groups according to the methods of implantation: the EM group(n=40) with magnetic navigation interlocking intramedullary nail technology (also known as Sureshot Distal Targeting System) and the FH group(n=52) with freehand distal locking nail technology. All the patients were followed up from 3 months to 1 year. The evaluation indexes of two groups, such as the duration of successful locking of nails, duration of intraoperative fluoroscopy, loss of blood, fracture union time and one-time successful rate, were compared. Incidence of inflection, broken nail, fracture nonunion, limb shortening and fracture recurrence, and Lysholm scores were compared between the two groups. Results The duration of successful locking of nails(7.74±2.02min), duration of intraoperative fluoroscopy (17.58±5.76)min, loss of blood(210.84±63.28)mL and one-time successful rate(95.00%) in EM group were superior to these in HF group(P<0.05); and the incidence of complications (7.50%) and excellent and good rate(95.00%) in EM group were found not significantly different compared with the FH group,P>0.05. Conclusion Sureshot Distal Targeting System is an ideal technology of locking intramedullary nail, with low duration of locking nail, high rate of one-time successful locking, low loss of blood, short fracture union time, short intraoperative fluoroscopy and low rate of complication, which is safe and reliable.

femoral fracture; Sureshot Distal Targeting System; intramedullary nail; locking nail

1009-4237(2017)08-0578-05

110031 沈阳,沈阳市第四人民医院骨外科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.005

2016-06-12;

2016-09-07)

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