InterTAN内固定治疗股骨转子间骨折并发症分析

唐庭宇，于 利，汤 欣， 阴宝盛， 李长洲

(大连医科大学附属第一医院 创伤骨科， 辽宁 大连 116011)

论 著

InterTAN内固定治疗股骨转子间骨折并发症分析

唐庭宇，于 利，汤 欣， 阴宝盛， 李长洲

(大连医科大学附属第一医院 创伤骨科， 辽宁 大连 116011)

目的 分析InterTAN髓内钉治疗股骨转子间骨折并发症的疗效。方法 回顾性分析2008年12月至2015年8月在大连医科大学附属第一医院创伤骨科采用InterTAN髓内钉内固定术治疗股骨转子间骨折482例的临床资料。其中男196例，女286例；年龄平均(74.1±15.6)岁；左侧231例，右侧251例。受伤机制：车祸伤58例，滑倒摔伤424例。骨折按照AO分型：A1型242例，A2型193例，A3型47例。观察术中、术后并发症，术后X线测量TAD值及颈干角。结果 术中拉力螺钉扩髓发生导针磨损1例；加压螺钉皮质开口时钻头尖端劈裂1例；插入髓内钉主钉导致股骨转子外侧壁爆裂2例；因扩髓不足及进针点不正确导致主钉进入困难2例；导针进入髓腔过深，辅助切口取出1例；远端锁定螺钉未进入髓内钉锁定孔3例。住院期间并发症33例，其中肺部感染10例，肺栓塞2例，创伤性谵妄20例，下肢深静脉血栓1例，并发症导致死亡3例。术后X线测量TAD平均(18.5±5.0)mm。健侧下颈干角平均(128.5±7.0)°，患侧颈干角平均(127.1±6.3)°，两者相比差异有统计学意义(P<0.05)。术后206例获得随访，随访率42.7%，术后随访时间：3～80个月，平均(35.8±15.8)个月。Harris评分平均(73.1±11.5)分，其中优97例，良70例，一般25例，差14例，优良率81.1%。骨折断端骨缺损2例，股骨头螺钉切出3例，主钉入口处骨缺损1例，同侧股骨远端骨折3例，对侧股骨转子间骨折9例。术后1～3个月发生下肢深静脉血栓8例。1年内死亡11例。结论 InterTAN髓内针能有效治疗股骨转子间骨折。通过对合并内科疾病积极治疗，细致的术中操作，及术后良好的功能锻炼能有效避免术中、术后并发症的发生。

股骨转子间；骨折；并发症；髓内钉

股骨转子间骨折约占髋部骨折的50%[1]，常见于老年人,随着中国人口老龄化的加剧，股骨转子间骨折发生率逐年增加[2]。由于保守治疗常导致骨折不愈合或畸形愈合，且卧床时间较长，并发症较多，死亡率高，目前多主张早期手术治疗，其中髓内固定已经被公认为首选手术方式[3-6]。InterTAN髓内钉(Intertrochanteric Antegrade Nail)是新一代髓内钉，临床效果满意，但是由于部分患者自身原因和手术所致的并发症仍可能导致术后恢复不佳。本文旨在观察采用InterTAN髓内钉内固定术治疗的股骨转子间骨折患者的手术并发症情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2008年12月至2015年8月在大连医科大学附属第一医院创伤骨科采用InterTAN髓内钉内固定术治疗股骨转子间骨折病例482例。其中男196例，女286例；年龄19～103岁，平均(74.1±15.6)岁；左侧231例，右侧251例。受伤机制：车祸58例，滑倒摔伤424例。所有患者均为新鲜闭合骨折。术前均经髋关节正位和患侧髋关节侧位X线片检查明确诊断，CT扫描及三维重建进一步明确骨折类型。根据AO/OTA(the Orthopaedic Trauma Association)骨折分型[7]：A1.1型108例、A1.2型78例、A1.3型56例，A2.1型91例、A2.2型76例、A2.3型26例，A3.1型40例，A3.2型2例，A3.3型5例。术前合并内科疾病者253例(52.5%)，其中高血压115例(23.9%)，冠状动脉硬化性心脏病73例(15.1%)，呼吸系统疾病30例(6.2%)，脑血管疾病65例(13.5%)，糖尿病104例(21.6%)，其它合并症94例(19.5%)，患有两种及以上合并症者120例(24.9%)。伤后1～7 d手术。

1.2 术前准备

入院后常规予低分子量肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓的形成，术前1天双下肢血管彩色多普勒检查除外血栓，评估心、肺功能，积极治疗合并的内科疾病，改善患者的一般情况，待内科疾病稳定后再手术。术前30 min常规静点抗生素预防感染。

1.3 手术方法

均采用全身麻醉。患者仰卧置于牵引床上，呈折刀体位，C型臂监测下闭合复位骨折。沿术前标记的股骨大转子顶点向近端纵向切开皮肤约4 cm切口，逐层切开至大转子尖。透视监测下，自大转子顶点插入导针至股骨干髓腔，正、侧位透视下确认导针位于髓腔中央，扩近端髓腔后，插入InterTAN主钉至合适深度。接近端导向装置，经皮切口4 cm，C型臂监控下向头颈中央打入拉力针导针，确认位置满意后，扩髓钻扩加压钉钉道，插入抗旋转杆，再扩拉力钉道，测深，拧入拉力钉致关节软骨下0.5～1 cm，再取出抗旋杆，拧入比此拉力钉短5 mm的加压钉，并将骨折端适度加压，接远端瞄准装置，经皮切开1 cm，钻孔后，拧入锁定钉1枚，将近端set screw钉拧紧。再次透视确认骨折复位及内固定位置良好，去除安装装置，关闭切口。

1.4 术后处理

术后皮下注射低分子量肝素或口服利伐沙班抗凝至术后35日。抗生素静点1～2 d。术后复查X线片，根据骨折复位稳定情况和骨质疏松程度指导患者进行功能锻炼。术后6 h患者即可半坐位，在不负重的情况下主动活动髋关节、膝关节和踝关节；术后第1天可下地不负重站立促进血液循环；稳定性骨折患者一般于术后2周应用助行器部分负重下地活动，逐渐增加负重重量至正常，不稳定性骨折或骨质疏松严重的患者应适当延长负重时间。

1.5 观察指标

观察术中、术后并发症。术后X线片测定内固定物TAD值(Tip Apex Distance,尖顶距值):正、侧位上拉力螺钉尖端至股骨头颈的轴线和股骨头关节面交点实际距离的和、颈干角，观察有无内翻和短缩，髋内翻判断标准为伤前与术后颈干角变化>10°，股骨颈短缩判断标准为伤前与术后头颈长度变化>10 mm。功能评定末次随访时采用改良Harris评分[8]。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 术中并发症

术中发生并发症10例(2.1%)；其中插入导针时发生导针磨损1例(0.2%)；加压螺钉皮质开口时钻头尖端劈裂1例(0.2%)；插入髓内钉主钉导致股骨转子间外侧壁爆裂2例(0.4%)；因扩髓不足及进针点不正确导致主钉进入困难2例(0.4%)；导针进入髓腔过深，辅助切口取出1例(0.2%)；术后复查远端锁定螺钉未进入髓内钉锁定孔3例(0.6%)，见图1，术后行螺钉调整术，其中造成内固定远端锁钉处股骨干骨折改用加长型InterTAN重新固定1例(0.2%)。

2.2 术后TAD值和颈干角的测量

术后复查X线片测量TAD测量值为14.8～31.9 mm，平均为(18.5±5.0)mm。患者健侧下肢颈干角为122°～135°，平均(128.5±7.0)°；患侧肢体颈干角为112°～143°，平均(127.1±6.3)°，两侧颈干角比较差异具有统计学意义(P=0.00<0.05)。

2.3 住院期间并发症

住院期间发生并发症33例(6.8%)，其中肺部感染10例(2.1%)，肺栓塞2例(0.4%)，创伤性谵妄20例(4.1%)，持续时间约3～10 d，并发症导致死亡3例(0.6%)。

2.4 随访结果

206例成功获得随访，随访率42.7%，术后随访时间为3～80个月，平均(35.8±15.8)个月。Harris评分平均(73.1±11.5)分。其中优97例，良70例，一般25例，差14例，优良率81.1%。术后3个月骨折断端骨缺损2例，未见明显骨痂形成，取出远端螺钉促进骨折愈合2例(0.4%)；6周～2年股骨头螺钉切出伴有髋内翻及股骨颈短缩3例(0.6%)，TAD值分别为25.1 mm、27.8 mm和31.9 mm，其中2例股骨头坏死行关节置换术， 1例行内固定调整术，见图2；1年内同侧股骨远端骨折3例(0.6%)，行切开复位钢板内固定术；3个月～2年对侧股骨转子间骨折9例(1.9%)，行InterTAN髓内钉内固定治疗。2年主钉入口处骨缺损1例(0.2%)，未做特殊处理。

11例(2.2%)术后1～3个月发生血栓，其中脑血栓3例(0.6%)，下肢深静脉血栓8例(1.6%)。术后3个月内死亡5例(1.0%)，1年内死亡11例(2.2%)。

3 讨 论

InterTAN髓内钉是Russell于2005年针对股骨转子间骨折设计的一种全新的内固定方式，较其它髓内固定装置而言，具有创伤小，固定稳，恢复快等优点[9-14]。但随着临床广泛地开展，术中及术后并发症也相应出现，甚至出现内固定失效，导致严重后果[7，9，15]。

3.1 术中操作的影响

流畅、顺利的手术操作对于术后骨折早期愈合以及病情恢复往往有着决定性的作用。但因手术本身具有无法预知的意外及风险，一旦发生最终往往导致手术的失败。对InterTAN髓内钉内固定这项技术来说，主钉入点的不准确、器械的不熟悉或者辅助操作器械应用一段时间后的不精确可能是导致术中并发症发生的重要因素之一。

股骨大转子顶点导针置入点的正确选择是防止手术失败的重要环节，最佳位置是正位位于转子顶点内侧、侧位位于中、前1/3交点，如果偏外或偏后会可能导致后外侧皮质爆裂的风险。早期手术时顶点置入导针采用直导针，有时很难置入远端髓腔，易从内侧骨折断端穿出，甚至出现扩髓时将导针顶入髓腔，需从骨折断端取出的并发症，后期将导针前端向外弯曲10°很好解决了上述问题。老年患者多骨质疏松，InterTAN髓内钉主钉置入时大多手动即可插入，置入时如果发现困难则需要远端充分扩髓，避免用力锤击，以防股骨骨折[16]。拉力螺钉导针反复置入时会产生微小偏移有可能导致沿导针扩髓时导针磨损，甚至断裂无法取出的风险，还可能影响加压钉皮质钻的应力，导致钻头尖端劈裂的迹象，本研究发生1例。远端螺钉通过瞄准装置可以顺利置入，但当器械使用时间较长或髓腔较窄置入主钉时产生变形，导致远端锁定螺钉未进入髓内钉锁定孔，本研究3例，其中1例术后行螺钉调整术甚至造成主钉远端处股骨干骨折，后改用加长型InterTAN重新固定愈合良好，因此术中多角度透照确定远端螺钉在正确的位置非常必要。

a、b：术前X线正侧位片；c、d：InterTAN髓内钉固定术后X线正侧位片显示远端锁钉未置入锁定孔内；e、f：行螺钉调整术时造成远端股骨干骨折，改用加长型InterTAN重新固定术后X线正侧位片图1 女性，83岁，左股骨转子间骨折，A2.1型Fig 1 Female, 83 years old, left femoral intertrochanteric fracture, type A2.1

a、b：InterTAN髓内钉固定术后X线正侧位片，TAD值为27.8 mm；c、d：术后1年X线正侧位片显示拉力螺钉切出股骨头合并同侧股干远端骨折；e、f：行人工髋关节置换术及股骨干钢板内固定术后X线正侧位片图2 女性，78岁，右股骨转子间骨折， A2.2型Fig 2 Female, 78 years old, right intertrochanteric fracture, type A2.2

3.2 TAD的影响

保证准确的复位更要保证置入螺钉位置的正确，术中操作时拉力螺钉导针定位准确是非常关键的一步。有文献报告螺钉切出，髋内翻畸形，股骨颈短缩等并发症和术中螺钉置入的位置密切相关。Baumgaertner等[17]于1995年通过回顾性研究首次提出的TAD这一数量概念。研究发现股骨头部骨密度显著高于颈部，当螺钉尖端处于头下1 cm以内时，能够有效防止拉力钉向内上方切割，从而降低以上并发症发生的概率。TAD值为45 mm时拉力螺钉切出股骨头的概率高达50%，当TAD值12～25 mm时拉力螺钉切出股骨头发生率为0[9，18]。本研究3例患者分别于术后6周、1年及2年拉力螺钉切出股骨头，其TAD值分别为25.1 mm、27.8 mm和31.9 mm，均>25 mm，与文献报告一致。拉力螺钉位置最好位于正侧位片的中心，关节软骨下0.5～1 cm，才能使TAD值处于正确范围内。此外选用合适角度的InterTAN髓内钉也尤为重要，本研究正常肢体颈干角测量为122～135°，InterTAN髓内钉有125°及130°两种型号。早期均选用130°髓内钉，会导致部分病例TAD值增高，从而使拉力螺钉切出率增高。后期通过术前测量颈干角选用合适角度的InterTAN髓内钉最大程度保证拉力螺钉的TAD值在安全范围内。

3.3 骨折类型的影响

对于稳定型骨折(A1型、A2.1型骨折)，复位、固定相对容易，术后也能得到良好的结果。但对于不稳定型骨折(A2.2-3型及A3型)，有时骨折端粉碎导致术中复位困难，甚至会出现骨折断端骨缺损，特别是年轻人常由高能量损伤引起，往往导致术后愈合不佳。本研究1例A3.3型骨折的年轻患者，术后断端骨缺损，二次手术远端螺钉动力化及断端植骨后骨折愈合。因此如果术中固定后发现骨折断端骨缺损较大可考虑一期植骨。如果缺损位于主钉入口处可不予处理。对于累及转子下区域A3型骨折来说，普通型InterTAN在旋入近端锁钉时可能发生外侧壁破裂导致固定程度下降，建议采用加长型InterTAN固定，可以减少应力，防治内固定周围骨折及骨折再移位。有学者认为外侧壁是决定转子间骨折稳定性的关键因素[19]。原发的外侧壁骨折多由骨折所致，继发的多由术中操作不当导致。我们认为InterTAN髓内钉对外侧壁骨折临床效果良好，髓内钉的头颈螺钉较细，外侧壁骨皮质更易于把持住螺钉，并且InetrTAN的双钉加压系统又进一步加大这种把持力。即使外侧壁破裂，主钉也能起到支撑头颈骨块和对抗股骨干内移的作用。本研究2例术中操作不当致外侧壁爆裂，未予特殊处置，术后恢复良好。

3.4 骨质疏松的影响

研究发现股骨转子间骨折术后最终因骨质疏松导致治疗失败率为3%～16%[20]。李长洲等[21]研究显示维生素D水平在骨折后明显不足，手术后维生素D的含量又进一步流失，维生素D缺乏必将导致进一步的骨质疏松，引发再骨折率增加。但是临床上骨科医师治疗重点往往集中在手术上，忽视骨质疏松的诊断和防治。本研究3例患者术后1年出现同侧肢体股骨干骨折，除了骨干应力影响外，骨质疏松是重要影响因素。对于严重骨质疏松的患者，可考虑选用加长型髓内钉，以减少同侧股骨干骨折的发生率。此外本研究9例术后3个月～2年发生对侧股骨转子间骨折，因此长期、规律、个体化治疗骨质疏松对预防再骨折非常必要。

3.5 隐性失血的影响

相比较其它骨折而言，股骨转子间骨折有着更大的松质骨骨折创面，尤其老年患者，髓腔更加宽大，周边肌肉更为松弛，组织间隙增宽，所以隐性失血量更多，部分老年股骨转子间骨折术后的隐性失血量可达1017～1473 mL[22]。但是目前引起术后隐性失血的具体原因仍然不明，可能与术前骨折血液淤积有关[23]。隐性失血表现为即使术中出血较少，老年患者术后血红蛋白含量也会明显减低，老年患者常常导致急性脑功能障碍、精神状态不佳，最常见的症状就是谵妄，积极补充红细胞后症状可很快缓解。本研究出现20例(4.1%)谵妄，均为老年，持续时间约3～10 d，发病期间可口服奥氮平治疗。

3.6 内科疾病的影响

术前合并内科疾病是导致术后并发症的重要原因，本研究发现部分患者伤前存在行走不便，在手术成功的情况下，依然无法下地顺利行走，这部分Harris评分均较差。老年患者多合并内科系统疾病，甚至两个以上合并症，有效控制内科系统疾病，特别是肺部疾病才能降低术后并发症甚至死亡率。本研究住院期间发生肺部感染10例(2.1%)、肺栓塞2例(0.4%)，术前均存在呼吸系统疾病，因此对于有肺部感染的患者一定要在控制感染后再行手术治疗。此外如果全身状态不好也可能增加术后死亡率。Lin等[24]研究发现股骨转子间骨折术后3个月、1年的死亡率分别为17.3%和37.2%, 还有文献报道老年患者术后1年的死亡率达到30%[25]。本研究通过有效地控制内科疾病，适应证的准确把握显著减低了死亡率，本组术后3个月内死亡率1.0%，1年内死亡率2.2%，均明显低于文献报告。 下肢深静脉血栓是髋部骨折常见并发症，可导致肺栓塞甚至死亡，必须予以重视。本研究住院期间由于常规应用低分子量肝素未见下肢静脉血栓发生，但出院后由于未规律应用预防血栓药物，仍有8例(1.6%)术后1～3个月发生下肢深静脉。术前血管彩色多普勒检查、预防应用抗血栓药、尽早手术功能锻炼能明显降低血栓的发生。

InterTAN髓内钉系统设计合理，能有效治疗股骨转子间骨折。通过对合并内科疾病积极治疗，术前完美的治疗方案制定、良好细致的术中操作，及术后合理的个体化的功能锻炼是避免术中、术后并发症的关键。

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Complications of InterTAN nail in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

TANG Tingyu, YU Li, TANG Xin, YIN Baosheng, LI Changzhou

(Trauma Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011,China)

Objective To analyze the complications of InterTAN nail system in the treatment of femoral intertrochanteric fracture. Methods We retrospectively analyzed 482 patients of intertrochanteric fracture, who were treated with InterTAN intramedullary nail fixation in the trauma department of orthopedics at the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University from December 2008 to August 2015. Among them, 196 were male and 286 were female with an average age of (74.1±15.6) years old. Fracture occurred at left in 231 cases and right in 251 cases. The causes of injury included traffic accident in 58 cases, slip and fall in 424 cases. Fractures were classified according to AO type, including A1 type 242 cases, A2 type 193 cases, and A3 type 47 cases. The intraoperative and postoperative complications were observed, the TAD value and the postoperative collodiaphyseal angle were measured by X-ray. Results During surgery, the lead screw were worn out in 1 case; compression screw cortex opening drill tip splitting in 1 case; burst of rotor lateral femoral wall due to insertion of intramedullary nail screw in 2 cases; main nail insertion difficulty due to lack of reaming and incorrect needle point in 2 cases; guide pin into the medullary cavity too deep, auxiliary incision in 1 case; distal locking screws did not enter the intramedullary nail locking holes in 3 cases. Complications during hospital stay occurred in 33 cases, including 10 cases of pulmonary infection, 2 cases of pulmonary embolism, 20 cases of traumatic delirium, and 1 cases of deep venous thrombosis in lower extremity. Complications caused death in 3 cases. TAD on average was (18.5±5.0) mm after operation. The average collodiaphyseal angle was (128.5±7.0)° in healthy side, and (127.1±6.3)° in affected side. There were no significant difference between both(P>0.05. Bone defect in 2 cases, femoral head screw cut out in 3 cases, bone defect at the entrance of the main nail in 1 cases, of same distal femoral fractures in 3 cases and lateral intertrochanteric fractures in 9 cases. 206 cases were followed up with a follow-up rate of 42.7%, and the follow-up time was 3～80 months with an average (35.8±15.8). The average score of Harris was (73.1+11.5) points, among which 97 were excellent, 70 were good, 25 were general, and 14 were poor; the excellent and good rate was 81.1%. There were 11 cases of thrombosis in 1-3 months after operation, including 3 cases of cerebral thrombosis, 8 cases of lower extremity deep vein thrombosis. 11 patients died in 1 year. Conclusions InterTAN intramedullary nail system design can be effective in the treatment of femoral intertrochanteric fractures. Active treatment of medical diseases, careful operation, and good functional exercise can effectively avoid the occurrence of postoperative complications.

Intertrochanteric of femur；fractures；complications；intramedullary nail

唐庭宇(1987-)，男，住院医师。E-mail：tangtingyu065703@126.com

于 利，教授。E-mail：dl_yuli@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.07

R683.42

A

1671-7295(2017)04-0343-06

唐庭宇，于利，汤欣，等.InterTAN内固定治疗股骨转子间骨折并发症分析[J].大连医科大学学报，2017,39(4)：343-348，353.

2017-03-17;

2017-05-21)