链球菌感染致急性脊髓炎一例

2017-09-12李虹艾李帮涛崔兰海元平黄婷向伟

海南医学 2017年16期

关键词：脊髓炎链球菌海南省

李虹艾，李帮涛，崔兰，海元平，黄婷，向伟

(1.南华大学附属海南医院儿内科，海南海口570206；2.海南省妇幼保健院(海南省儿童医院)重症医学科，海南海口570206；3.海南医学院附属医院儿内科，海南海口570206)

链球菌感染致急性脊髓炎一例

李虹艾1，2，李帮涛2，崔兰3，海元平2，黄婷2，向伟2

急性脊髓炎；链球菌；病例报告

急性脊髓炎(acute myelitis，AM)的病因及发病机制尚不清楚，目前多认为是感染或接种疫苗后诱发的一种自身免疫损伤。前驱感染以病毒较为多见，如麻疹病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒等，其他病原菌感染导致急性脊髓炎较为少见。检索国内外文献，不乏病毒感染致急性脊髓炎的病例报告，但急性链球菌(Streptococcus，SPP)感染致急性脊髓炎的病例报告罕见。海南省妇幼保健院(海南省儿童医院)重症医学科收治链球菌感染致急性脊髓炎1例患儿。本报道旨在提高临床医师对急性脊髓炎病因及发病机制的认识。

1 病例简介

患者，男，11岁，因“颈部疼痛3 d，四肢无力2 d”，于2016年9月6日至海南省妇幼保健院(海南省儿童医院)住院。患儿3 d前无明显诱因出现后颈部疼痛，向四周反射，家属予"风油精"涂抹后症状稍有好转，次日劳动时突发四肢无力，无力行走，伴有四肢麻木感，当时有头痛，呕吐，病程中无发热，无咳嗽，无鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻，无抽搐，无意识障碍，就住于屯昌县人民医院，该院考虑"脊髓炎？"，行脑脊液及头颅CT、血常规等检查未见异常，住院期间出现排尿困难，有尿意，但排尿慢，入院后予"头孢哌酮舒巴坦钠、甘露醇"等治疗后症状未见好转遂至海南省妇幼保健院(海南省儿童医院)，门诊以"颈部疼痛、四肢无力查因"收入院。发病以来，患者神志清，精神疲倦，大便未见异常。既往体健，无类似病史，无外伤史，按国家标准接种疫苗，近期无疫苗接种史，无家族性遗传病史。查体：四测正常，神志清楚，精神差，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，双瞳正圆等大，眼球运动自如，视物正常，呼吸规则，咽充血，扁桃体无肿大，未见溃疡灶及脓点，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，未闻及心脏杂音，腹稍膨隆，未见胃肠型，蠕动波及疝，腹软，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。额纹无变浅，双侧鼻唇沟无变浅，直接、间接对光反射均灵敏，眼球运动自如，无震颤，斜视。进食无呛咳，四肢肌张力低下，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体不能抬起，手无力握持，左上、下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，左侧肢体能抬起，不能抗阻力，手无力握持，四肢感觉障碍，麻木感，双侧膝反射、跟腱反射均不能引出，腹壁反射、提睾反射未引出；病理反射未引出；脑膜刺激症：颈软，无抵抗，压颈有疼痛，克氏征、布氏征为阴性。入院后病情进展，次日出现发热，热峰38.3℃，神经系统查体出现双侧巴氏征阳性，以右侧明显。检查结果：血常规:白细胞12.8×109/L、中性粒细胞百分比65.2%、淋巴细胞百分比28.1%、血红蛋白浓度128 g/L、血小板数208×109/L。尿常规、粪便常规、电解质、肝肾功能、心肌酶、儿茶酚胺检测、外周血淋巴细胞、抗核抗体(ANA)、双链DNA、肥达氏、外斐氏试验均未见明显异常，C-反应蛋白＜0.5 mg/L，脑脊液常规+生化：有核细胞数14.00×106/L、红细胞计数47 000×106/L、白细胞计数14×106/L、蛋白定性+++、蛋白定量1 870 mg/L、氯化物115.0 mmol/L、葡萄糖3.61 mmol/L、分叶核细胞百分比50.0%、单个核细胞百分比50.0%。病原学检查：抗链球菌溶血素O测定(ASO):阳性，脑脊液培养、呼吸道病原九项、脑脊液CP-DNA、MP-DNA、EB-DNA，HCMV-DNA、EB病毒均阴性，脑脊液、血清寡克隆区带分析正常，PICC管端细菌培养无细菌生长。脊髓平扫+MRM成像+头颅平扫：C3～5段脊髓内可见少许斑片状异常信号影，呈稍低T1(图1)稍高T2 (图2)表现，病灶边缘欠清晰，以上央管周边分布为主，周边白质有累及，占位征像不明显，病灶区呈轻微强化表现，未见明显异常强化血管网，及肿瘤血管，余段未见明显异。结论：(1)颅内未见明显异常信号影；(2) C3～5脊髓内异常信号影，炎性脱髓鞘性病灶表现，首先考虑急性脊髓炎，请结合其他检查。入院后诊断：急性脊髓炎；链球菌感染。予重症监护、血氧监测、甲强龙360 mg qd(3 d，泼尼松25 mg bid(10 d)、泼尼松20 mg bid(7 d)、泼尼松15 mg bid(7 d)抗炎，并进行了4次血浆置换，9月13～14日应用静脉丙种球蛋白1 g/(kg·d)静脉滴注支持治疗，青霉素(6 d)、美洛西林钠舒巴坦钠(17 d)抗感染，复方甘草酸单胺护肝等治疗。病情好转于入院后第10天转至普通病房，继续抗感染、抗炎等治疗，并请康复科会诊，指导康复训练。3周后，患儿颈部疼痛逐渐消失，无乏力，双上肢肌力逐步恢复，手握持力可，双侧膝反射、跟腱反射能引出，腹壁反射能引出，提睾反射可引出，双侧巴氏征阴性。于住院第23天，患儿临床治愈出院。

图1 MRI示链球菌感染致急性脊髓炎1例患儿C3～5段脊髓内少许斑片状异常信号影，T1信号表现

图2 MRI示链球菌感染致急性脊髓炎1例患儿C3～5段脊髓内少许斑片状异常信号影，T2信号表现

2 讨论

链球菌是一种广泛分布于自然界、人及动物的肠道及鼻咽部的人畜共患病原菌，属于革兰氏阳性菌，是人类的重要病原之一[1]。根据临床经验，A群链球菌(group A Streptococcus，GAS)致病力强，可产生多种外毒素和侵袭性酶，引起化脓性疾病以及自身免疫性疾病[2]。脊髓炎是指各种感染或变态反应所引起的脊髓炎症。按照起病形式分为急性、亚急性和慢性脊髓炎，其中以急性非特异性脊髓炎最为常见，临床主要表现为运动障碍、传导束性感觉障碍伴自主神经功能障碍等[3]。

AM的确切病因及发病机制尚不清楚，目前多认为是感染或接种疫苗后诱发的一种自身免疫损伤。前驱感染以病毒较为多见，如麻疹病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒等。除了这些常见病毒，也有一些少见病原体的报道，如由人类T细胞白血病病毒I型所致的脊髓炎，可表现为热带痉挛性麻痹[4]，以及乙型戊型肝炎重叠感染并发急性脊髓炎2例[5]；去年亦有文献报道寨卡病毒(Zika virus)感染致急性脊髓炎1例[6]。其他病原菌感染导致急性脊髓炎较为少见，王乙函等[7]曾报道布氏杆菌感染引起急性脊髓炎一例，这些病原菌感染所致的急性脊髓炎大多为个例；有文献报道本病可合并系统性红斑狼疮(SLE)，但确切病因及发病机理未明[8-10]。对于本例病例的病因及发病机制，作者考虑为GAS感染后引起的自身免疫反应而并发的急性脊髓炎。类似的报道在国内外较为少见，一项对756例链球菌感染患儿的临床分析有报道发现2例为急性脊髓炎(0.3%)[11]。

对于AM的诊断，目前仍多采用2002年由Johns Hopkins医院神经内科牵头的急性横贯性脊髓炎国际协作组(Transverse Myelitis Consortium Working Group，TMCWG)指定的诊断标准[12]，属于排除性诊断，包括纳入标准和排除标准。急性脊髓炎的治疗目标是减轻脊髓进一步损伤、防治并发症及促进功能恢复。目前治疗方法包括一般治疗、对症治疗、药物治疗及康复训练等。对重症患者行血浆置换(plasma exchange，PE)或脑脊液过滤可清除致炎的体液因子，从而达到免疫调节的治疗目的，相关询证指南报道，Ⅱ类证据表明PE疗法对于大剂量激素治疗效果欠佳的包括AM在内的急性中枢神经系统脱髓鞘疾病是有效的[1，3]。除此之外，近年来越来越多的研究报道，中医治疗亦可取得较好的疗效。

综上所述，AM的相关病原菌及可能的发病机制多种多样，本例患儿即为少见的SPP感染所致AM。AM治疗手段较多，临床上应当以个体化治疗为原则，根据患者情况不同而有针对性地制定综合治疗方案。针对病原菌治疗十分重要，本例患儿为SPP感染所致，故抗链球菌治疗对本例患儿有效。除此之外，激素治疗对于AM的炎性反应抑制起到十分重要的作用，目前大多数研究结果表明甲基强的松龙是有效且安全的选择。血浆置换同样作用显著，本例患儿治疗过程中多次行血浆置换，预后较好。通过早期诊断及有效的治疗，本病可以达到临床治愈。

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R744.3

1003—6350（2017）16—2734—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.054