ICD术后心室电风暴一例
2017-09-12张福伟谢倩陈漠水张忆雪
张福伟,谢倩,陈漠水,张忆雪
(中南大学湘雅医学院附属海口医院心血管内科,海南海口570000)
ICD术后心室电风暴一例
张福伟,谢倩,陈漠水,张忆雪
(中南大学湘雅医学院附属海口医院心血管内科,海南海口570000)
心室电风暴;植入型心律转复除颤器;恶性心律失常;预防;治疗
心室电风暴(ventricular electrical storm,VES)是心室电活动极度不稳定所导致的恶心心律失常,是心脏猝死的病理生理基础。美国心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、美国心脏病学学会(ACC)在2006年《室性心律失常的诊疗和心脏性猝死预防指南》[1]中将心室电风暴定义为:24 h内自发的室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)或心室颤动(ventricular fibrillation,VF)数量≥(VT/VF≥2次),需要紧急处理的临床综合征”。
1 病例简介
患者男性,65岁,主诉“反复胸闷、心悸5个月”。患者5个月前喝茶时突发胸闷、心悸,伴黑朦,伴意识丧失,持续约1 min后缓解,伴冒冷汗,余无不适,于外院行心电图示“阵发性室速”,给予药物处理(具体不详),出院后症状仍反复出现。于2016年11月4日入住我科,行相关检查后,考虑胸闷、心悸由阵发性室速引起,建议患者行埋藏式心律转复除颤器(ICD)植入术,但患者及患者家属暂不同意手术治疗,出院后上述症状反复发作;2016年11月28日为手术治疗至我院门诊就诊,门诊以“心律失常阵发性室速”收入我科。既往有高血压病史4个月,最高达200/120 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),未予药物治疗;有慢性胃炎、慢性肺炎病史(具体不详);有慢性乙型肝炎病史,余无特殊。入院查体:生命体征平稳,神志清,查体合作,心肺腹体格检查未见异常。心电图示:窦性心律,大致正常心电图。动态心电图示:窦性心律,偶发房性早搏,偶发短阵性室速。心脏彩超示:EF51%,主动脉增宽。左室壁增厚,结合临床考虑:高血压性心脏改变。主动脉瓣增厚、回声增强并少量返流考虑:退行性心瓣膜改变。左室舒张功能减退。左室收缩功能正常低限值。乙肝两对半示:表面抗原阳性;三大常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、心肌酶、传染病三项未见明显异常。综合考虑诊断为:(1)心律失常阵发性室速;(2)高血压病3级极高危。予以特级护理、重症监护,予以贝那普利片10 mg po qd控制血压。患者有心悸胸闷及晕厥病史,动态心电图明确诊断为阵发短阵室速,有行植入型心律转复除颤器(ICD)的Ia类指征。向家属交代病情及治疗方案,家属同意行ICD植入术。于2016年11月29日行ICD植入术,术程顺利,患者无特殊不适。术后第5天患者无明显不适,要求出院,考虑患者病情稳定,予以出院。
患者2016年12月11日因感心悸、胸闷及电击感再次入院。查心电图未见异常。经程控发现:2016年12月10日午9:00~11:00出现室性心律失常事件,程控数据显示患者连续出现VF事件311次,放电177次(见图1)。考虑为“心室电风暴”。予以重症监护、心电监护,口服贝那普利片10 mg po qd和富马酸比索洛尔5 mg po qd控制血压,并予以口服胺碘酮片0.2 g po tid抗心律失常。患者于入院后第10天中午12:37分心电监护出现持续室早二联律,持续2 min,自诉有心悸,予以加琥珀酸美托洛尔缓释片12.75 mg po qd。考虑患者有再次出现室电风暴的可能,而且ICD电量已耗竭,经家属及患者同意后于入院后第11天行ICD置换术,术程顺利,患者无特殊不适。观察4 d后,无明显不适,予以常规出院。出院嘱咐患者长期口服琥珀酸美托洛尔缓释片(23.75 mg po qd)与胺碘酮(0.2 g po tid)。更换后1个月再次随访,无明显异常。
2 讨论
心室电风暴是一种极度凶险的恶性心律失常。冠心病、糖尿病、高血压病、扩张性心肌病、先天性心脏病、尿毒症、高血钾、精神创伤、长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征等疾病均可以引起心室电风暴。汪康平等[2]指出,心肌缺血、心力衰竭、自主神经影响、药物影响、电解质紊乱等因素均可以触发心室电风暴的发生。并提出预警心电图特点:(1)长QT综合征;(2)短QT综合征;(3)异常J波(增高、增宽);(4)ST段抬高呈巨R型;(5)ST段抬高呈墓碑型;(6)T波异常高尖;(7)Niagara瀑布样T波;(8)T波电交替;(9)U波异常增高或深倒;(10)极短联律间期(≤300 ms)的室性早搏。吕聪敏等[3]指出临床中心室电风暴发作时心电图特点为:①VT、VF颤往往持续或反复发作,需及时干预;②VT频率极快,一般在250~350次/min,节律不规则;③VT大多呈多形性、尖端扭转型,极易恶化为VF;④电转复效果不佳,VT、VF仍反复发作,多数患者应用β受体阻滞剂有效。
图1 ICD程控数据记录显示VF311次,放电177次
本例患者在术后短时间内出现心室电风暴致ICD反复放电,术后炎症反应、心力衰竭、心肌缺血、电解质紊乱、交感神经兴奋、口服药物不规律等因素均可以导致ICD术后短时间内出现心室电风暴,该例患者短时间内反复室速致ICD放电,并且此次住院复查心电图、生化、心脏彩超、血常规等未见炎症、心功能不全、心肌缺血、电解质紊乱等病因。对于ICD植入患者,为了避免心室电风暴的发生,预防是关键。Sergio等[4]指出预防心室电风暴发作的有效手段有药物性治疗:(1)胺碘酮可作为首选;(2)β受体阻滞剂通过抗肾上素效应来预防心室电风暴的发作;(3)如果胺碘酮和β受体阻滞剂均有禁忌证的时候,可选用利多卡因和阿齐利特;(4)早期出现了希氏束以下的室性早搏可以选用维拉帕米;当然也可以通过心房心室顺序性起搏或植入型心律转复除颤器(ICD)作为有效预防措施。该患者出院后未规律服用胺碘酮和β受体阻滞剂,这可能是患者发生心室电风暴的原因。另外患者有焦虑症状,交感神经兴奋后可诱发室性心动过速,ICD感知后放电,电击感后患者精神紧张致交感神经兴奋,从而引起反复室速致ICD放电,以此恶性循环直致ICD电池电量耗竭。ICD术后出现心室电风暴,尽早治疗是关键。AHA、ESC、ACC在2006年《室性心律失常的诊疗和心脏性猝死预防指南》中就指出,β受体阻滞剂是治疗心室电风暴最有效的方法。范晓霞等[5]指出β受体阻滞剂能降低交感神经的张力,降低血浆中去甲肾上腺素的水平,增加心脏迷走神经的兴奋性从而具有抗心室颤动的作用。指南同时也指出胺碘酮可以联合β受体阻滞剂预防及治疗心室电风暴。近年来导管消融及心脏交感神经去除术也成为治疗心室电风暴的研究热点。Kuck等[6]将110例既往心肌梗死并发反复室速患者分为ICD单纯治疗组和ICD术后消融组,随访结果发现ICD术后消融组的VT/VF的复发频率较ICD单纯治疗组明显降低,而患者生存率明显升高。Ajijola等[7]采用心脏双侧交感神经切除术治疗6例心室电风暴患者,其中4例得到完全缓解,另外2例无明显效果。Vaseghi等[8]研究发现心脏双侧交感神经切除术效果优于单独左侧交感神经切除术,双侧交感神经切除术患者ICD无电击生存率更高(48%vs 30%),90%的患者ICD点击次数明显减少。本例患者予以及时更换了ICD,并嘱其规律口服胺碘酮、β受体阻滞剂,并告知调整情绪、作息规律,出院后患者无特殊不适,1个月后电话随访状态良好。
综上所述,ICD术后心室电风暴是一种极度凶险的心律失常,要引起患者及医师的重视,并及时进行临床干预。ICD术后的患者一定要规律服药,并调整情绪,这也是预防心室电风暴发作的关键所在。ICD术后积极预防性治疗能减少更多心血管事件的发生,进一步提高患者的生活质量。
[1]赵志宏,郭继鸿,李学斌.2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读[S].中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20(6):469-473.
[2]汪康平.心室电风暴[J].临床心电学杂志,2007,16(5):395-399.
[3]吕聪敏,汤建民.临床实用心电图学[M].北京:科学出版社,2016, (6),218.
[4]Conti S,Pala S,Biagioli V,et al.Electrical storm:A clinical and electrophysiological overview[J].World J Cardiol,2015,7(9):555-561.
[5]范晓霞,柳茵,刘维军,等.心室电风暴的认识及其临床进展[J].心血管病学进展,2011,32(2):257-259.
[6]Kuck KH,Schaumann A,Eckardt L,et al.Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation in patients with coronary heart disease(VTACH):a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet,2010,375(9708):31-40.
[7]Ajijola OA,Lellouche N,Bourke T,et al.Bilateral cardiac sympathetic denervation for the management of electrical storm[J].J Am Coll Cardiol,2012,59(1):91-92.
[8]Vaseghi M,Gima J,Kanaan C,et al.Cardiac sympathetic denervation in patients with refractory ventricular arrhythmias or electrical storm:intermediate and long-term follow-up[J].Heart Rhythm, 2014,11(3):360-366.
R54
D
1003—6350(2017)16—2731—03
10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.053
2017-03-26)
陈漠水。E-mail:1153723329@qq.com