自适应认知训练对非痴呆型血管性认知障碍患者认知能力和生活质量的影响
2017-09-12胡艳群张立力钟薇王蛟颜谢生转王兰花黄海云张堃
胡艳群,张立力,钟薇,王蛟颜,谢生转,王兰花,黄海云,张堃
(1.南方医科大学护理学院,广东广州510515;2.海南省人民医院医疗保健中心二区,海南海口570311)
自适应认知训练对非痴呆型血管性认知障碍患者认知能力和生活质量的影响
胡艳群1,2,张立力1,钟薇2,王蛟颜2,谢生转2,王兰花2,黄海云2,张堃2
(1.南方医科大学护理学院,广东广州510515;2.海南省人民医院医疗保健中心二区,海南海口570311)
目的探讨自适应认知训练对非痴呆型血管性认知障碍(VCIND)患者认知能力和生活质量的影响。方法选取2013年8月至2016年8月入住海口某三级甲等综合医院老年病科病房的VCIND患者235例,根据患者入组顺序按随机数表编号,1:1分配到两组,观察组118例,对照组117例,两组患者均给予丁苯酞、多奈哌齐常规药物基础治疗,观察组接受六六脑®脑康复系统的自适应认知训练(包括感知觉、注意力、记忆力、灵活性、计算推理能力五项脑功能训练),对照组只给予初级感知觉、注意力训练,两组患者每日均训练一次,每次30 min,持续训练12周后(第1~2周在医院训练;第3~12周在家中训练,由研究人员经网络监督),采用蒙特利尔认知评估量表(MoCa)、欧洲五维健康量表(EQ-5D-5L)评价两组患者的认知能力和生活质量并进行比较。结果研究过程中,观察组有14例患者退出,对照组12例患者退出,最终209例患者完成研究。治疗前,两组患者的MoCa、EQ-5D-5L评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);干预12周后,两组患者的MoCA总分、视空间与执行功能、注意力、语言、抽象、延迟记忆、定向能力评分均较治疗前有不同程度的改善,且观察组比对照组得分更高,差异均有统计学意义(P<0.05);干预12周后,两组患者的自我照顾、日常活动、疼痛/不适、焦虑/沮丧、EQ-5D指数和自我EQ-VAS评分均较治疗前有不同程度的改善,观察组患者在自我照顾、日常活动和焦虑/沮丧三个维度异常报告人数的比例较对照组降低更为明显,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论基于六六脑®脑康复系统的自适应认知训练可以有效提高VCIND患者的认知能力,改善患者生活质量。
非痴呆型血管性认知功能损害;自适应认知训练;六六脑®脑康复系统;认知能力;生活质量
近些年来老年人群中脑血管病的发病率逐年增加,由脑血管疾病和血管性危险因素所引发的认知障碍的发病率也迅速增高。目前血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)是继阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)后引起老年痴呆的第二大病因[1],给个人、家庭和社会带来了医疗、经济、护理等诸多方面的负担和压力。VCI可分为非痴呆型血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,no dementia,VCIND)、血管性痴呆和伴有血管因素的阿尔茨海默病(即混合性痴呆)[2-3]。VCIND是发展为痴呆的一种高危状态,若不及时采取干预措施,发展为痴呆的概率则会明显增加。痴呆是认知障碍的终末阶段,通常治疗效果欠佳。确诊为VCIND患者5年后有46%进展为痴呆,因此在VCIND阶段对患者积极干预可能有助于防止和延缓血管性痴呆的发生[4]。
近期的荟萃分析发现,目前常用的认知增强药物,如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏或美金刚并不能改善轻度认知功能障碍患者的认知功能。同时,因为胃肠道损害事件的增加导致VCIND患者的服药依从率较差[5]。一些非药物治疗的干预手段,如视觉艺术、音乐、体育运动和电磁刺激等,反而显现出其重要的补充替代治疗作用[6],值得进一步探讨和研究。
六六脑®脑康复系统是首个中文界面的自适应认知训练软件,可根据患者年龄、病史、诊断、认知功能量表测评结果、训练进度等多维度对患者进行自适应认知训练,患者每日有五项训练任务,包括感知觉、注意力、记忆力、灵活性、计算推理能力五项训练任务,每项训练任务有不同难度等级,患者在每项认知训练中精准度需达到80%以上才能进入下一个训练难度等级,因此训练难度自适应患者的当前认知水平。本研究在常规药物治疗基础上,对VCIND患者进行为期12周的六六脑®脑康复系统自适应认知训练,观察患者治疗前后认知水平及生活质量变化,从而为VCIND患者提供较为优异的治疗策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2013年8月至2016年8月海口某三级甲等综合医院老年病科收治且符合以下纳入和排除标准的VCIND患者235例。本研究是一项随机双盲对照试验,参与本研究的医生及护士负责纳入患者,由不参与本研究的第三方根据患者入组顺序按随机数字表编号,1:1分配到两组,即观察组118例和对照组117例。该研究已通过医院医学伦理委员会的伦理审核。
1.2 纳入标准①符合VCIND诊断标准。②MRI表现:至少三处幕上皮质下小梗塞(直径3~20 mm),可伴或不伴任何程度脑白质病变;或中-重度脑白质病变(Fazekas量表[7]≥2分),可伴或不伴小梗塞。③年龄50~70岁,母语为汉语,有长期照料的看护人员,本市常住人口,完成初中教育,家中有可上网的电脑。④持续认知障碍超过3个月。⑤根据精神障碍诊断和统计手册(第5版)标准即非正常也非痴呆状态[8]:即临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating,CDR)[9]至少有一个领域≥0.5分而总评分≤0.5分;日常活动能力正常或轻微受损:即CDR中社会事务、家庭生活业余爱好、个人照料三个领域总分≤1.5分。⑥签署知情同意书。
1.3 排除标准①抑郁(HAMD>17)及其他精神疾病;②过去3个月内发生卒中;③合并其他神经系统疾病;④合并遗传或炎性小血管疾病;⑤合并其他系统严重疾病;⑥合并恶性肿瘤,酗酒,药物成瘾,残疾;⑦任何由于其他原因不适合参加。
1.4 干预方法
1.4.1 培训课题研究人员该课题负责人获中国心理卫生协会护理心理专委会颁发的认知训练师培训证书,干预前由认知训练师对4名课题研究人员进行为期1周的培训,每天培训1 h。培训内容包括:最新的认知神经科学、心理学、医学康复护理专业知识、六六脑®脑康复系统认知训练技术与方法等。培训结束后,4名研究人员均参加相关培训知识笔试及六六脑®脑康复系统软件现场应用考核,确保每名研究人员均能熟练掌握并运用培训内容。
1.4.2 观察组干预方法该组患者在接受丁苯酞、多奈哌齐常规药物基础治疗上,接受六六脑®脑康复系统——感知觉、注意力、记忆力、灵活性、计算推理能力五项脑功能训练,每项训练任务有不同难度等级,患者在每项认知训练中精准度需达到80%以上才能进入下一个训练难度等级,训练难度始终能智能适应患者的当前认知水平。患者第1、2周在医院训练,1次/d,每次30 min,由本课题研究人员现场指导及监督。第3~12周在家中训练,1次/d,每次30 min,由研究人员经网络监督。
1.4.3 对照组干预方法该组患者在接受丁苯酞、多奈哌齐常规药物基础治疗上,只接受六六脑®脑康复系统——感知觉和注意力训练,难度始终固定在初级。患者第1、2周在医院训练,1次/d,每次30 min,由本课题研究人员现场指导及监督。第3~12周在家中训练,1次/d,每次30 min,由研究人员经网络监督。
1.5 观察指标与评价方法
1.5.1 认知功能评估指标干预12周后,使用蒙特利尔认知评估量表(MoCa)评估两组患者的认知能力。单因素分析比较两组间MoCa总分、视空间与执行功能、注意力、命名、语言、延迟记忆、定向能力评分6个维度评分改善程度的差异。
1.5.2 生活质量评估指标干预12周后,使用欧洲五维健康量表(EQ-5D-5L)评估两组患者的生活质量。单因素分析比较两组间EQ-5D指数、EQ-VAS以及EQ-5D-5L量表中5个维度评分改善程度的差异。在EQ-5D-5L量表中,EQ-5D指数是指患者对行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适、焦虑/沮丧各维度的选择后,利用各维度的系数和常数加权换算得到的健康效用,EQ-5D-5L量表的5个维度中任意维度报告了健康问题或异常则称为非完好健康状态。本研究中以行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适、焦虑/沮丧异常报告人数所占的比例(%)进行统计分析。
1.6 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析,连续变量符合正态分布时以均数±标准差()表示,均数的比较采用t检验,若不符合正态分布则用中位数描述,采用秩和检验,计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的一般资料比较本组235例患者中,因部分患者个人原因导致研究人员无法监督,致中途脱落26例,其中观察组脱落14例,对照组脱落12例,最终观察组104例,对照组105例,两组患者的年龄、性别、教育程度等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2 两组患者干预前后的MoCA评分比较治疗前两组患者的MoCA评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。干预12周后,两组患者的MoCA总分、视空间与执行功能、注意力、命名语言、抽象、延迟记忆、定向能力评分均较治疗前有不同程度的改善,且观察组MoCA总分、视空间与执行功能、注意力、语言、延迟记忆、定向能力评分较对照组改善更明显,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。
表1 两组患者的一般资料比较[例(%)]
表2 干预12周后两组患者的MoCa评分比较(,分)
表2 干预12周后两组患者的MoCa评分比较(,分)
注:a与对照组治疗12周后比较,P<0.05。
组别观察组治疗前12周后t值P值对照组治疗前12周后t值P值例数104总分视空间与执行注意力命名语言抽象延迟记忆定向17.26±2.88 24.84±3.95a15.839 0.000 2.33±0.52 3.92±0.45a23.644 0.000 3.07±0.98 4.62±0.82a12.405 0.000 2.14±0.45 2.26±0.52 1.783 0.038 1.92±0.43 2.67±0.41a12.906 0.000 0.65±0.25 1.63±0.54a16.809 0.000 2.54±0.76 3.30±0.78a7.133 0.000 4.53±0.87 5.54±0.93a8.106 0.000 105 17.61±2.73 21.64±3.47 9.325 0.000 2.62±0.48 3.27±0.37 10.970 0.000 2.99±0.84 3.81±0.69 70715 0.000 2.08±0.39 2.18±0.64 1.362 0.087 1.85±0.61 2.43±0.58 7.045 0.000 0.75±0.36 1.52±0.39 14.827 0.000 2.55±0.68 2.91±0.65 3.913 0.000 4.62±0.74 5.06±0.97 3.684 0.000
2.3 两组患者干预前后的EQ-5D-5L评分比较干预12周后,两组患者的自我照顾、日常活动、疼痛/不适、焦虑/沮丧、EQ-5D指数和自我EQ-VAS评分均较治疗前有不同程度的改善,且观察组患者在自我照顾、日常活动和焦虑/沮丧三个维度报告异常的比例明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 干预12周后两组患者的EQ-5D-5L评分比较[例(%)]
3 讨论
Eriksson等[10]研究表明人类大脑具有高度的可塑性,能够产生新的突触连接和神经元,因此认知功能可以获得重建和部分恢复。为了改善VCIND患者的认知障碍和/或防止其进展到痴呆的阶段,在药物治疗之余,心理社会干预和计算机训练等新形式已经稳步发展,被广泛接受并视为是对痴呆、认知障碍等相关疾病的有效补充干预策略[11]。本研究为从自适应认知训练角度对非痴呆型血管性认知障碍(VCIND)患者进行认知干预,以便提供了一个可靠的证据。本研究中,六六脑®精准认知康复系统在对VCIND患者的认知、言语、运动及情绪等功能进行全面评估后,基于测评和医生诊断结果、年龄、教育背景、病史等多重算法,为患者制定精准的个性化认知康复训练方案,给予VCIND患者趣味丰富的光学、颜色、图像、声音等环境的动态刺激,便于老年患者直观理解和判断,对患者感知觉、注意力、灵活性、记忆力、计算推理能力五项脑功能进行训练,提高患者的注意力,活跃大脑中的认知储备,减缓认知退化的进程。由于其趣味性、科学性和易学习性,加之本研究纳入的患者平均年龄偏轻,具有一定的基础教育水平,因此对计算机情景模拟和互动训练的趣味性较高,依从性较好。此外,本研究主要依靠计算机进行认知训练,在医院内和患者家中均可进行训练,认知训练师可远程查看患者训练状态,设置、管理患者训练方案,追踪患者训练情况,极大地提高了患者的依从性,因此患者训练后认知水平也获得了较满意的提升,尤其是视空间与执行功能、注意力、延迟记忆、定向能力方面有较显著的提高。
综上所述,基于六六脑®脑康复系统的自适应认知训练可以有效提高非痴呆型血管性认知障碍患者视空间与执行功能、注意力、延迟记忆、定向能力,改善患者的生活质量。后续研究应该弥补本研究样本量较小,干预时间相对较短、入组病例较年轻、且认知障碍类型单一等不足,开展大样本、多中心研究,并纳入较年老的患者,延长干预时间,同时纳入其他类型的认知障碍患者,以进一步验证研究结果,并观察自适应认知训练对认知功能障碍患者的长期影响。
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Effect of adaptive cognitive training on the cognitive level and quality of life in patients with vascular cognitive impairment-no dementia.
HU Yan-qun1,2,ZHANG Li-li1,ZHONG Wei2,WANG Jiao-yan2,XIE Sheng-zhuan2,WANG Lan-hua2,HUANG Hai-yun2,ZHANG Kun2.1.School of Nursing,Southern Medical University,Guangzhou 510515, Guangdong,CHINA;2.Health Care Center,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA
ObjectiveTo explore the effect of adaptive cognitive training on the cognitive function and quality of life in patients with vascular cognitive impairment-no dementia(VCIND).MethodsFrom August 2013 to August 2016,a total of 235 patients with VCIND,who admitted to Department of Geriatrics a three-level general hospital in Haikou,were enrolled and randomly divided into the observation group(118 cases)and control group(117 cases)accord-ing to random number table method.Both of the two groups were given butylphthalide and donepezil as routine treatment.The observation group
adaptive cognitive training based on 66nao brain training system(including perception,attention,memory,flexibility and computational reasoning capability),while the control group was conducted primary perception and attention training.Both of the two groups were trained once a day for 30 minutes,with continuous training after 12 weeks(the first 1~2 weeks in hospital;the following 3~12 week at home supervised by the researchers through the network).The Montreal cognitive assessment scale(MoCa)and EuroQol(EQ-5D-5L)were performed to evaluate the patients'cognitive level and quality of life.ResultsDuring the course of the study,14 cases were removed from the observation group and 12 cases from the control group,and 209 cases were finally completed.There was no significant difference in general conditions(e.g.age,gender,education),MoCa and EQ-5D-5L scores between the two groups before treatment(P>0.05).After 12 weeks'training,the scores of MoCA,visual space,executive function,attention,language,abstraction,delayed memory and orientation ability of the two groups were improved in different degrees than before treatment,and the scores of the observation group was higher than those of the control group(P<0.05).The self-care,daily activities,pain/discomfort,anxiety/depression,EQ-5D index and self-EQ-VAS score of the two groups were improved in different degrees than before treatment,and the proportion of abnormal reports in the three groups of self-care,daily activities and anxiety/depression in the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).ConclusionThe adaptive cognitive training based on 66nao brain training system can improve the cognitive level and the quality of life of VCIND patients effectively.
Vascular cognitive impairment-no dementia(VCI);Adaptive cognitive training;66nao brain training system;Cognitive level;Quality of life
R543
A
1003—6350(2017)16—2624—04
10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.014
2017-01-18)
张立力。E-mail:zhanglili_gz@126.com