情景模拟方法在骨科临床实习医师培养中的应用

徐格+高仕长+黄伟+鲁超+梁安霖+阳明明

【摘要】目的：探讨情景模拟教学法在骨科临床实习医师医患沟通能力培训中的应用效果。方法：使用情景模拟法对某院骨科实习医师进行医患沟通能力的培训，并使用利物浦医生沟通能力评价量表（LCSAS））进行沟通效果评分。结论：情景模拟教学联合案例教学法可以有效的提高骨科实习医师的医患沟通能力，降低医疗纠纷风险。

【关键词】实习医师；医患沟通；情景模拟教学；案例教学

【中图分类号】R536.98

【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2017）08-179-01

近年来，临床沟通能力（clinicalcommunicationskill，CCS），或者说医患沟通能力，越来越成为社会、媒体及业界关注的焦点。关于医患矛盾甚至冲突的报道、分析及建议，已经成为广泛讨论的热点问题。以我国2005年2月卫生部首次调查结果为例：导致医患纠纷的原因中，医患沟通不足高达50.56%；而技术水平欠缺仅占17.56%。而来自英国的调查更显示，约有70%的的医疗纠纷及诉讼是由于医患沟通不足或态度不佳所导致的。事实上，医患沟通几乎涉及了当今医患关系领域的所有问题，沟通障碍往往是医疗事故的主要因素^[1]。

而在这些关注的背后，人们往往在强调医生与患者需要有更有效而良性的沟通的同时，却忽略了一个重要的问题：这种沟通能力本身就是一种技术含量极高的技能^[2]，而我们的医学教育中，对这种技能的培训长期存在不足。骨科作为一个涵盖了急诊、创伤、围手术期管理等诸多环节的学科，医患沟通的要求较全面。近期，我们在骨科临床实习医师中，进行了临床沟通能力调查，发现未经过系统性沟通技能培训的实习医师，大多数（77%）沟通技能水平为不可接受（32%）或较差（45%）。

传统的沟通技能培训理论重于实践，对于缺乏临床工作经验的实习医师来说，对于诸如“患者感受的同情/同理”、“交流的开放性及封闭性”、“问题敏感性”等沟通理论和技巧，是十分抽象的。因此，怎么将这些知识形象化、具体化成为一个主要的研究方向^[3]。

在传统的沟通培训模式中，教师是课堂的主角，教学互动也只是停留在教师提问学生回答，教师给出答案^[4]。但是，我们在教学中发现，仅仅这样简单的互动不能满足学生的需要，尤其是对沟通技巧实用性的需要。情景是指交际活动的社会情景，人与人的沟通，不仅有语言艺术的把握，更是十分个性化的^[5]。在具体的实施过程中，我们采用了一名老师，两名学员的方式进行，首先进行教员演示，讲解沟通技巧的理论知识，再由教员与随机抽取的两名学员组成场景小组。演示方法：每组每次抽取一個实际病例，一名学员拥有实际病历（客观陈述方），由教员与学员分别扮演医生与病员，模拟医疗程序中可能出现的各种问题，并运用讲授的理论知识进行操练。第一环节结束后，客观陈述方进行实际病历宣读，比较模拟场景与实际过程的差异，教员进行点评和理论知识强化。以此各环节反复，每一环节进行模拟训练时，教员与学员在医患关系扮演角色交换一次，从而实现双向角色扮演，及双向场景/问题设计的效果。

通过训练，学员发现在基础的原则前提下，针对不同对象，沟通的方式可以是完全不同的；同一个沟通方式，针对不同的对象，效果也可能完全不同。比如，在进行外科手术术前沟通训练时，对于手术风险和术后并发症的介绍，特别是涉及到可能致残、感染等后果时，如果使用“死亡”、“残疾”等描述，扮演病员的外科专业学员多数会在同理感受方面选择“较好估计患者感受”，而内科专业学员则较多选择“忽视或不够重视患者感受”。由此，让学员感受到，对于具有一定的医学知识和理解的学员，尚出现相当大的差异，对于不具备医学知识和理解的普通患者来说，沟通方式的选择就更为重要^[6]。

为了更好的模拟不同文化或宗教背景患者的交流场景。在培训中，我们特别选择外籍实习同学加入场景模拟中。结果发现，由于生活环境和文

本文章来源于重庆医科大学附属第一医院院级教改课题：“双向设计在临床沟通技能教育中的应用”（JYYX150010）

化背景差异，实现有效良性沟通，需使用不同方式。例如为达到“尊重患者”的同时，清晰表达“肥胖”这个描述时，如果使用医学词汇BMI（体重指数），多数学员均表示“阐释不清晰”。而在口语化表达设计时，对于对自身体型不是特别关注的学员，他可能使用“肥胖”这个词语，并给予“可接受”的评价；而对于体型敏感型学员，可能就给予“不可接受”的评价。对于中国学员，以及东南亚国家华裔学员，“overweight/体重偏重”这种描述，均可接受，而对于其他国家非华裔学员，这样的描述也是“不可接受”或者“do hurt/伤害自尊心”的，而必须描述为“bigsize/大个子”。

学员与教员交换角色练习，通过小组讨论，模拟不同的伤情、患者、文化背景等因素，商议的形式完成骨科医患沟通的情景操练。教师在学生进行情景练习时，可以给予适当的指导和帮助，但更多的机会还是留给学生去操练，不断提升医学词汇和口语词汇的转换和交际能力。情景教学法注重语言实践，让学生在交际活动中，依托医学病例语境和情景，学习和掌握交流和沟通的技巧，启发学生主动积极地设计交流方式，从而增强运用医学知识来向患者解释病情和介绍治疗方式的能力^[7]。在具体的执行过程中，学员在扮演患者角色后又可以扮演医师角色，能够从患者和医师两个方向去设计模拟场景。实现了以学生为中心，学习为主体，努力使学生成为课堂真正的主人，通过思考、独立完成每个情景任务、讨论、协商、合作等课堂活动培养学生的自主学习意识，强调自主学习的重要性，让学生能主动、有意义、持久地学习。学生的学习兴趣和积极性都得到很大地提高。他们在课堂互动中变得更活跃，其学习成效更明显和持久。在训练中，笔者也感受到，即使作为都有医学知识背景的教员和学员，在模拟医患沟通时，都面临很多的沟通误解和交流困难。对于缺乏医学知识普通患者，在目前复杂的医疗环境下，学员要在有限的学习时间里，实现良性、有效的沟通，仍是十分具有研究价值的课题。endprint

参考文献

[1] Lum HD，Dukes J，Church S，Abbott J，Youngwerth JM. Teaching Medical Students About "The Conversation".Am J Hosp Palliat Care. 2017 Jan 1：1049909117696245. doi： 10.1177/1049909117696245. [Epub ahead of print]

[2] Ping Tsao CI1， Simpson D， Treat R.Medical student communication skills and specialty choice.Acad Psychiatry. 2015 Jun；39（3）：275-9. doi： 10.1007/s40596-014-0165-0. Epub 2014 Jul 19.

[3] Shirazi M1， Labaf A， Monjazebi F， Jalili M， Mirzazadeh M， Ponzer S， Masiello I.Assessing medical students' communication skills by the use of standardized patients： emphasizing standardized patients' quality assurance.Acad Psychiatry. 2014 Jun；38（3）：354-60. doi： 10.1007/s40596-014-0066-2. Epub 2014 Apr 2

[4] Lin CT， Barley GE， Cifuentes M.Personalized remedial intensive training of one medical student in communication and interview skills.Teach Learn Med. 2001 Fall；13（4）：232-9

[5] 劉小珍，李奕，慧王莹，医学生沟通技能与人际交往效能感的关系研究，考试周刊2017年2期：164-165

[6] 卢向红，张宁，陈红燕，让医学生从充当“标准化病人"中学会沟通的研究，中国高等医学教育，2013年10期：37-38

[7] 毕珣，宋立新，牛丽红，情境教学法在医学生沟通与交流技能培养中的应用，医学信息2013年1月第26卷第1期：11-12endprint