视神经脊髓炎谱系疾病合并干燥综合征的诊断与治疗（附3例报告）☆

张会丽赵莘瑜

·病例报告·

视神经脊髓炎谱系疾病合并干燥综合征的诊断与治疗（附3例报告）☆

张会丽*赵莘瑜*

视神经脊髓炎谱系疾病 干燥综合征 诊断治疗

视神经脊髓炎谱系疾病 （neuromyelitis optica spectrum disease，NMOSD）临床症状以中重度多见，多于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高[1]，提早干预治疗意义重大。干燥综合征（sicca syndrome，SS）和NMOSD均为自身免疫性疾病，二者关系密切，但文献对NMOSD合并SS的病例报道很少，临床对NMOSD合并SS的认识不足，常常把二者的合并误诊为SS和SS累及神经系统，单纯治疗SS，延误病人的治疗。本文分析3例NMOSD合并SS患者的临床特点、诊断及治疗情况，并结合最新研究进展对NMOSD合并SS进行分析探讨，为临床治疗提供参考。

1 临床资料

病例 1患者，女，45岁，因四肢麻木、无力 2个月，恶心、呕吐1 d”于2014年2月1日入院。2个月前无明诱因出现四肢麻木、无力，伴行走不稳，走路踩棉花感，按“脊髓亚急性联合变性”治疗半个月好转。10 d前出现四肢无力进行性加重，颈椎+胸椎MRI平扫（图 1）：延髓-颈2、胸2-8椎体水平脊髓内多发异常信号，炎症？变性或脱髓鞘性疾病？1 d前出现恶心、呕吐，门诊以“脊髓病变查因”收住院。入院查体：双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，双下肢腱反射活跃（+++），双侧巴氏征阳性。抗核抗体1:320,阳性正常：阴性;抗SSB抗体阳性正常：阴性;抗Ro52抗体阳性正常：阴性;抗60抗体阳性正常：阴性;追问患者有口干、眼干，风湿免疫科会诊建议行唇腺活检，病理结果（图2）：涎腺间质慢性炎，可见淋巴细胞灶，病变符合干燥综合征表现.风湿免疫科会诊符合干燥综合征诊断，患者AQP4抗体未检测，但满足成人NMOSD诊断标准（IPND,2015），即：两项核心临床特征（急性横贯性脊髓炎和延髓极后区综合征），MRI附加条件（急性脊髓炎：长脊髓病变＞3个连续椎体节段，最后区综合征：延髓背侧/最后区病变），NMOSD合并SS的诊断成立。

病例 2患者，女，26岁，因呕吐伴呃逆、腹胀、腹痛20余天于2014年3月15日入院。患者20余天前无明显原因出现恶心、呕吐伴呃逆、腹胀、腹痛，14 d前至外院就诊，胃镜未见明显异常,抗核抗体1:320,阳性正常：阴性 ；抗SSB抗体阳性正常：阴性；抗Ro52抗体阳性正常：阴性 ；抗60抗体阳性正常：阴性 ；患者存在口干、眼干症状，唇腺活检病理结果（图2）：涎腺间质慢性炎，可见淋巴细胞灶，病变符合干燥综合征表现。患者入院后出现全身麻木，伴针刺样疼痛，胸闷、呼吸困难，转入呼吸ICU,头颅MRI平扫（图3）：第三脑室两旁、延髓后份、颈1-4水平脊髓内异常信号，患者AQP4抗体未检测，但满足成人NMOSD诊断标准（IPND,2015），即：三项核心临床特征（急性横贯性脊髓炎、延髓最后区综合征、间脑病变），MRI附加条件（急性脊髓炎：长脊髓病变＞3个连续椎体节段，最后区综合征：延髓背侧/最后区病变，脑MRI有NMOSD特征性间脑病变），NMOSD合并SS的诊断成立。

图1 颈椎+胸椎M RI平扫（A:颈椎，B:胸椎）所示延髓-颈2、胸2-8椎体水平脊髓内多发异常信号

图2 唇腺病理结果（A:40×，B:100×）显示涎腺间质慢性炎，可见淋巴细胞灶，病变符合干燥综合征表现

病例3患者，女，25岁，因左上肢尺侧麻木7个月余，左下肢麻木、无力3个月余于2016年1月3日入院。患者7个月前无明显诱因出现左上肢尺侧无名指、小指区麻木，3个月前出现左下肢膝关节以下麻木，左下肢无力，症状进行性加重。查体:左下肢肌力4+级，右下肢腱反射（+），余肢体腱反射未引出，左侧病理征阳性，左手尺侧及左下肢膝关节以下浅感觉减退，双下肢深感觉减退。血清AQP4-IgG（+）；抗核抗体核颗粒型1:320，阳性，胞浆型1: 320阳性；抗SSA/Ro60抗体阳性阳性；抗SSA/Ro52抗体阳性；抗SSB抗体阳性；患者存在轻微口干、眼干，完善唇腺活检，病理结果（图2）：涎腺间质慢性炎，可见淋巴细胞灶，病变符合干燥综合征表现。颈椎+胸椎MRI平扫（图4）：颈7-胸7椎体水平髓内异常信号，考虑炎症或脱髓鞘。患者AQP4抗体 （+），满足成人NMOSD诊断标准（IPND,2015），即：核心临床特征 （急性横贯性脊髓炎），NMOSD合并SS的诊断成立。

图3 头颅M RI平扫 第三脑室两旁、延髓后份、颈1-4水平脊髓内异常信号

图4 颈椎+胸椎M RI平扫 颈7-胸7椎体水平髓内异常信号

2 讨论

随着AQP4在视神经脊髓炎、复发性视神经炎、纵向延伸性脊髓炎等患者的脑脊液及血清中的检出，视神经脊髓炎和上述疾病被统称为NMOSD[2]。NMOSD的6组核心临床症候中以视神经炎、急性脊髓炎、延髓最后区综合征的临床及影像最具特征性[3]，部分病例在疾病的某一阶段或是首次发作中突出表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐等与影像对应的延髓最后区受累症候及体征，部分病例可与脊髓病变相连续[3]，病例1和2均为延髓最后区和长脊髓病变，病例2以呕吐伴呃逆、腹胀、腹痛等为首发症状起病，病例1在起病过程中出现恶心、呕吐。NMOSD还可累及其他脑内病变，如脑干、间脑、大脑，病例2累及第三脑室两旁，需要强调的是每组核心临床症候与影像同时对应存在时支持NMOSD的诊断特异性最高[3]。

SS和NMOSD均为自身免疫性疾病，二者关系密切，这两种疾病之间是属于共病还是并发症，尚存争议[4]，目前更倾向于共病。虽然早前研究认为SS有神经系统受累，中枢神经系统受累约为 2%～25%[5-6]，但后来研究发现，在涎腺和中枢神经系统之间可能有共同的目标，AQP4(主要在脊髓和视神经表达)和AQP5（主要在涎腺表达）蛋白系列可能存在重叠[7]。中枢神经系统症状体征很可能源于伴发的NMOSD，并非由于SLE或SS的并发症如血管炎。业已发现，NMOSD可以合并多种自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮(SLE)、SS或桥本甲状腺炎等[8-10]。实际上，自身免疫疾病的存在可能使NMOSD诊断更可靠。这就提示我们包括SS在内的其他自身免疫疾病如果累及了神经系统，要注意排查NMOSD，避免漏诊。同样的，如果怀疑NMOSD，也可以根据临床症状排除SS、重症肌无力（MG）、桥本甲状腺炎等自身免疫疾病。本文的3个病例均为NMOSD合并SS，如果认为中枢神经系统病变为SS的并发症就会漏诊一部分NMOSD病例，进而延误治疗。病例1曾按“脊髓亚急性联合变性”治疗，患者很快复发加重，后来诊断SS，按照SS和SS累及神经系统治疗SS，患者会复发并进行性加重。2015年国际NMO诊断小组制定的新的NMOSD诊断标准，使得NMOSD的诊断时间点前移，该病复发率及致残率高，提早干预治疗意义重大。3例病例如果不能及早诊断NMOSD，单纯治疗SS，会严重影响患者的预后。此外，NMOSD合并SS临床症状及影像学表现分别以复发性纵向延伸性脊髓炎和延髓最后区、脑干、间脑及长脊髓病变为主，本文病例既有颅内病变又有累及脊髓；而SS神经系统受累病理学基础以血管炎最为常见，血管炎病变是多部位的，因而临床症状及影像学表现也是多样的，可以累及中枢神经及周围神经。

NMO的急性期治疗是糖皮质激素冲击，若对激素无效则可换用血浆交换或丙种球蛋白静脉滴注[11]，缓解期建议应用免疫抑制药预防和减少复发，泼尼松、硫唑嘌呤、环孢素A和麦考酚吗乙酯（MMF）可以缓解病情，并能减少复发[12-14]。如NMO-IgG阳性则1年内复发机率常超过50%[15]，对于这样的患者常需用硫唑嘌呤1～2 mg/（kg·d)[12]，并且需小剂量硫唑嘌呤维持治疗5年;因为NMO-IgG阳性的复发率高，所以在SS和脊髓炎的患者中应监测此抗体[16]，这与治疗方案的选择及预后的评估有关。对于AQP4-IgG阴性的复发型NMOSD应早期预防治疗，单时相AQP4-IgG阴性的NMOSD进行过度免疫干预则是不必要的[3]。病例1和2未检测AQP4-IgG，虽为确诊的NMOSD，仍建议早期完善AQP4-IgG检测，病例3为AQP4-IgG阳性NMOSD患者，复发率高，需要给予免疫抑制治疗。同时还需要给予巴氯芬改善肌张力，加巴喷丁改善痛性痉挛，抗焦虑抑郁及肢体康复锻炼治疗。

总之，注重AQP4抗体的检测能及早诊断NMOSD，提早干预最大化减轻患者致残风险，依据抗体的检测结果和临床症状，选择合适的治疗方案并在需要时选用免疫抑制剂治疗。NMOSD和SS关系密切，虽然二者共病的机制还不明确，但不能简单地将一部分NMOSD合并SS诊断为SS累及中枢神经系统而单纯治疗SS，这样会延误NMOSD的治疗，增加患者恶化及复发的风险。因此，SS患者累及神经系统时注意排查NMOSD，NMOSD患者可根据临床症状排查包括SS在内的自身免疫疾病。

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R744.5+2 (

2016-10-10)

A (责任编辑：李立)

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.07.012

☆河南省科技厅科技攻关项目（编号：112102310158）；河南省医学科技攻关计划项目（编号：201502005）

* 郑州大学第一附属医院神经内科（郑州450001）