标准去骨瓣减压术联合脑脊液循环重建治疗重型颅脑损伤的疗效比较☆

徐鹏蓝胜勇梁有明黄锐陈海浚刘少政☆

·论 著·

标准去骨瓣减压术联合脑脊液循环重建治疗重型颅脑损伤的疗效比较☆

徐鹏*蓝胜勇*梁有明*黄锐*陈海浚*刘少政*☆

目的探讨单纯标准去骨瓣减压术与联合脑脊液循环重建术治疗重型颅脑损伤的疗效。方法 72例经同一术者手术的重型颅脑损伤患者分为研究组38例和对照组34例。研究组给予标准去骨瓣减压术联合脑脊液循环重建治疗，对照组予以单纯去骨瓣治疗。对比两组临床疗效。结果 研究组与对照组术前临床资料（性别、年龄、致伤原因、GCS评分、Helsinki CT评分及手术时机）无明显差异（P＞0.05）。研究组手术减压完成时间相对较长（2.8±0.4 h vs.2.5±0.3 h,P＜0.05）；、术后第1天Helsinki CT评分较低[3（2,5）vs.5（2，9）,P＜0.01]；术后NICU滞留时间较短（5.54±3.09 d vs.7.24±2.74 d,P＜0.01）；术后7 d内颅内压超过20 mmHg的累计时间较短（23.2±4.4 h vs 56.8±8.3 h,P＜0.01）；术后3个月GOS评分研究组显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 相对于传统标准去骨瓣减压术，联合术中脑脊液循环重建治疗重型颅脑损伤的疗效显著提高，值得多中心临床研究进一步研究。

重型颅脑损伤 标准去骨瓣减压术 脑脊液循环 预后

【Key words】Severe traumatic brain injury Standard decompressive craniectomy Cerebrospinal fluid circulation; Prognosis

重型颅脑损伤 (severe traumatic brain injury, STBI)经过目前公认的规范化治疗后，死亡率及重度致残率仍超过60%[1-2]。COOPER DJ等研究[3]表明：早期去骨瓣减压术虽然可降低颅内压、减少重症监护时间，但会带来如脑积水、脑疝及脑梗死等严重并发症，该手术并非重型颅脑损伤有效的治疗方式，但目前仍无其他得到认可的手术方式取代。同时，随着对基础研究的不断的深入，脑脊液循环理论得到进一步的丰富及发展[2,4]。本中心自2014年6月开始采用标准去骨瓣减压术联合术后脑脊液循环重建治疗重型颅脑损伤，回顾2014年6月至2016年6月72例病例资料进行分析，比较两种手术方式的疗效。

1 对象和方法

1.1 研究对象纳入2014年6月至2016年6月间我院的重型颅脑损伤患者。入组标准：①年龄15～69岁；②重型颅脑损伤[3,5-6]，CT显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显，GCS评分3～8分；③经神经重症处理后ICP大于30 mmHg，持续30 min以上；④Helsinki CT评分≥7。排除标准：①GCS 3分，双侧瞳孔散大固定；②颅脑穿通伤；③严重的凝血功能异常或难以控制的颅内出血；④伤后心脏停搏史。按照纳入和排除标准，连续收集同一术者手术病例72例，简单随机方法分为研究组38例，对照组34例。两组患者其他一般资料无统计学差异，见表1。

1.2 手术方法对照组（图1）行常规手术治疗。在全身麻醉的状态下根据头颅CT提示，在血肿侧额、颞、顶部行大骨瓣开颅，去骨瓣减压后，清除颅内血肿和碎裂的脑组织，然后关闭颅腔给予减张缝合。研究组（图2）联合脑脊液循环重建术治疗。该组在对照组手术的基础上沿额外侧入路暴露前颅底，打开视交叉池、颈内动脉池。如去除骨瓣后硬膜张力过高，可能有急性脑膨出可能，先打开额极部分硬膜，清除部分硬膜下血肿后，先将额叶脑组织缓慢抬起，剪开视神经处蛛网膜，缓慢释放脑脊液，见脑脊液涌出后，颅内压会明显下降，然后大范围打开硬膜减压后再进一步打开鞍上各脑池。最后放置引流管，关闭颅腔给予减张缝合。两组患者均给予营养神经、脱水、吸氧等对症支持治疗，对比观察两组患者的临床治疗效果以及并发症发生情况。

表1 两组患者一般资料比较

图1 标准去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤术前与术后影像学比较。A：患者术前头部CT示左额颞顶急性硬膜下血肿，鞍上池消失，中线移位明显，H el si nkiCT评分9分；B：术后第1天头部CT，术侧水肿无明显缓解，鞍上池仍受压，中线仍移位，皮下少量血肿，H el si nkiCT评分7分。

图2 标准去骨瓣减压术与联合脑脊液循环重建术术前与术后影像学比较。A：患者术前头部CT示右额颞顶急性硬膜下血肿，鞍上池消失，桥脑上部受压明显，H el si nkiCT评分9分；B：术后第1天头部CT，术侧无明显水肿，环池恢复正常，桥脑受压解除，皮下少量血肿，H el si nkiCT评分2分。

1.3 观察指标近期指标：手术减压完成时间(切皮至放置人工硬膜)，术后第1天Helsinki CT评分，术后NICU滞留时间，术后7 d内颅内压（采用索菲萨监护探头，置于术区硬膜下）超过20mmHg的累计时间。远期指标：术后3个月GOS评分。

1.4 统计学处理采用SPSS19.0进行分析。患者手术减压完成时间、NICU滞留时间、颅内压等计量资料采用（±s）或M（QL,QU）表示；方差齐性采用t检验；方差不齐的计量资料比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 近期疗效研究组手术减压完成时间（2.8±0.4）h较对照组（2.5±0.3）h长（t=17.305，P＜0.05），6例（15.8%）因去骨瓣后硬膜张力过高可能会出现急性脑组织膨出，先部分剪开额极硬膜释放脑脊液后再全面打开硬膜，余病例手术延长均为常规去骨瓣后脑脊液重建时间。术后第1天Helsinki CT评分研究组3（2,5）明显低于对照组5（2，9）（Z=-3.640，P＜0.01），死亡及预后不良率明显下降；研究组术后NICU滞留时间为（5.5±3.1）d及7d内颅内压超过20mmHg的累计时间 （23.2±4.4）h均明显少于对照组（7.2±2.8）d、（23.2±4.4）h（t值分别为32.893及34.376，P值均小于0.01）。

2.2 远期疗效所有患者均随访3个月以上。研究组34例（89.5%）存活，4例死亡病例中1例由于患者颅内压太高，无法释放脑脊液，脑组织急性膨出，术后第2天死亡，1例死于颅内感染，1例死于坠积性肺炎，1例死于心梗。对照组25例（73.5%）存活，4例死于术后长期恶性颅内高压，3例死于长期卧床导致的坠积性肺炎，2例死于颅内感染。术后3个月GOS评分研究组显著优于对照组（χ2= 29.395，P＜0.01）。见表2。

表2 3个月后G O S评分

3 讨论

据世界卫生组织报告预测，到2020年，颅脑损伤的致死率及致残率将超过心脑血管疾病，对患者及家属造成了严重的生理、心理及经济负担[7]。单纯标准去骨瓣减压能有效的控制颅内压，具有迅速、简单的优点,该术式仅为外减压，不能减轻脑水肿、脑组织局部受压，不能改善重型颅脑损伤的最终预后[5]。

研究组采用联合脑脊液循环重建的手术方式，把脑脊液循环研究理论应用于临床，患者临床疗效明显提高。脑脊液从基底池如何被吸收入血液循环是近年来的研究热点，并且也取得部分公认的结论[4,8]。与经典脑脊液循环理论不同，超过50%的脑脊液并不经过大脑凸面蛛网膜下腔而是经过脑实质被吸收，并且与脑实质细胞外液吸收相关 （体内其他组织细胞外液大分子物质由淋巴系统吸收，而脑实质内并无淋巴），这一新的脑脊液循环通路被称为“类淋巴循环”。目前普遍认为，一项研究通过注射显影剂于小鼠的基底池[8]，在光镜下观察发现大部分显影剂通过动脉血管周围间隙（virchow robin space，VRS）进入脑实质，然后再经过静脉血管间隙流出脑外，并且在基底节区，VRS与蛛网膜下腔沟通，越来越多的动物试验证实了这一类淋巴循环系统的存在是脑脊液循环通路重要的组成部分，也是清除细胞外液的通路，并且这一通路循环的动力主要来源于流体静水压，并非体内其他组织的渗透压，吸收是AQP 4通道的主动耗能过程[5-9]。本试验研究组采用显微神经外科技术，术中类淋巴循环的起始点重建脑脊液回流通路——开放鞍上各脑池。由于基底池打开后，该处脑脊液压力与大气压相似，该处流体压力降低，使脑脊液不再经过血管周间隙，同时，脑细胞外液及脑实质分泌的部分脑脊液也通过类淋巴系统反流回基底池，从而减轻脑水肿、解除脑干局部受压，控制颅内压[6,9]。

经额外侧入路打开鞍上各脑池是显微神经外科的基础操作，具有操作时间短、对脑组织损伤小，易于临床推广[6]。研究组病例脑脊液循环重建时间根据脑肿胀程度不同，最短时间为27 min，最长为65 min。对于去骨瓣后硬膜张力过高，有急性脑膨出可能的病例，先打开额极部分硬膜，清除部分硬膜下血肿后，先将额叶脑组织缓慢抬起，剪开视神经处蛛网膜缓慢释放脑脊液，见脑脊液涌出后，颅内压会明显下降，然后大范围打开硬膜减压后再进一步打开鞍上各脑池，本组中仅1例因颅内压过高而无法释放颅底脑脊液，术后2 d即死亡。

本研究术前及术后影像学评价均采用Helsinki CT评分系统[10]，术前两组病例无明显统计学差异。术后第1天Helsinki CT评分研究组为3（2,5），对照组为5（2，9）。根据RAJ等[10]的研究结果，平均死亡率及重残率为试验组分别为14.12%及33.65%，而对照组为22.6%及48.98%，部分患者术后死亡率仍高达47.93%。根据Helsinki CT评分系统（-3分～13分），分值越低，预后越好。其分值最高的项目为鞍上池是否消失(5分)，研究组通过脑脊液循环重建后，所有患者术后CT均无鞍上池受压表现，脑水肿明显减轻，所以术后NICU滞留时间，颅内压超过20 mmHg的累计时间及3个月GOS评分显著优于对照组。

综上所述，术中联合脑脊液重建将脑脊液循环最新的基础理论应用于治疗重型颅脑损伤疗效显著，具有操作简单，易于推广等优点，但目前仅为单纯标准去骨瓣减压术的补充，如经多中心、前瞻性随机对照试验进一步证实其有效性，可能会取代传统去骨瓣减压术而成为治疗重型颅脑损伤的新方法。

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A comparison analysis of the effects of standard decompressive craniectomy vs combined cisternostomy on severe traumatic brain injury.

XU Peng,LAN Shengyong,LIANG Youming,HUANG Rui,Chen Haijun,LIU Shaozheng.Department of Neurosurgery,The people’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,06 Taoyuan road,Nanning,530021,PR China.Tel:0771-2186532

ObjectiveTo compare the effects of standard decompressive craniectomy (DC)vs.combined cisternostomy on severe traumatic brain injury (STBI).MethodsSeventy-two patients with severe brain injury were divided into standard decompressive craniectomy group (control group,n=34)and DC combined cisternostomy group (treatment group,n=38).The clinical parameters from pre-and post-surgery were compared between the two groups.ResultsThere was no statistical difference in clinical data including gander,age,injury causes,GSC score,Helsinki CT score and operative opportunity between two groups before surgery (P＞0.05).The treatment group was inferior in the duration of decompression (2.8±0.4 h vs.2.5±0.3 h,P＜0.05)relative to control treatment group.However, treatment group were superior to control group in the mean time of admission in neuro-intensive care unit(5.54±3.09 d vs.7.24±2.74 d,P＜0.01),the cumulative time of intracranial pressure (ICP)more than 20 mmHg within seven days after surgery(23.2±4.4 h vs.56.8±8.3 h,P＜0.01),Helsinki CT scores at postoperative day(3（2,5）vs.5（2，9）,P＜0.01)and Glasgow Outcome Scores (GOS)at 3 month after surgery (P＜0.01).ConclusionDC combined with cisternostomy for STBI is significantly better than standard decompressive craniectomy,which is worth further study by multicenter clinical trials.

R651.1

A

2017-04-25）

（责任编辑：甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.07.005

☆广西壮族自治区人民医院青年科学基金（编号：Qn2015-1）*广西壮族自治区人民医院神经外科（南宁 530021）