散发性克雅氏病12例临床特点分析

马丽敏夏明荣陈帅任志霞时英英梅文丽张杰文

·论 著·

散发性克雅氏病12例临床特点分析

马丽敏*夏明荣*陈帅*任志霞*时英英*梅文丽*张杰文*

目的分析12例可能或很可能散发性克雅氏病（sporadic Creutzfeldt-Jakob disease，sCJD）患者的临床特点及辅助检查结果，以提高对克雅氏病的认识。方法回顾性分析2012年3月至2016年12月至我院神经内科12例疑诊散发性克雅氏病（sCJD）的临床资料。结果12例患者中亚急性起病11例，慢性起病1例。主要临床特点有进行性痴呆、锥体束征、锥体外系征、小脑症状。磁共振T1WI低信号，T2WI高信号，弥散加权像DWI显示以对称或不对称的沿皮层走行的花边样高信号为特征性磁共振改变，基底节区受累相对较少。脑电图以周期性三相波为主。9例患者行脑脊液14-3-3蛋白检查，其中阳性者7例，阴性者2例。所有患者均于16个月内死亡。结论sCJD多为亚急性起病，以快速进行性痴呆为特征临床表现，磁共振DWI皮层花边征、脑电图周期性三相波、脑脊液14-3-3蛋白阳性有助于临床医生早期识别和诊断本病。

克雅氏病 痴呆 磁共振 脑电图 14-3-3蛋白

克雅氏病 （Creutzfeldt-Jakob disease,CJD）是一种罕见的，以快速进展性痴呆为为特征的致死性疾病[1]，根据其病因不同可分为散发性、遗传性、家族性、新变异型四种类型[2]，其中散发性CJD最多占85%[3]，遗传性占10%～15%，主要为PRNP基因突变所致[4]。本病早期临床诊断困难，现总结我院近4年收治的12例sCJD的临床特点，旨在提高临床医生对此病的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2012年3月至2016年12月期间12例在河南省人民医院临床诊断为可能或很可能sCJD患者的临床资料。纳入标准：①符合WHO公布的sCJD临床诊断标准[5]；②有完善详细的临床资料；③家属配合随访。排除标准：①手术外伤史；②输血史；③相似疾病家族史；④使用过生长因子及人垂体促性腺激素病史；⑤感染四项（血清学乙肝病毒抗体、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒相关抗体）异常；⑥甲状腺素和（或）甲状腺抗体异常。

1.2 研究方法详细采集所有患者的病史并行体格检查，全部患者均行头部MRI、脑电图检查，9例患者行脑脊液14-3-3蛋白及血清基因检测，按照WHO公布的sCJD临床诊断标准[5],出院时分别诊断为很可能sCJD或可能sCJD的患者主要临床表现及辅助检查的特征进行总结。出院后进行随访。

2 结果

研究期间初步入组的26例患者中5例失访，3例检查资料不完善，6例合并有甲状腺功能异常而排除。最终纳入的12例sCJD患者中男8例，女4例，年龄38～77岁，平均（59±12）岁。12例患者中11例为亚急性起病，1例为慢性起病。

2.1 临床特征

2.1.1 首发症状 首发症状表现为头晕者4例(33.33%），记忆力下降2例(16.67%)，行走不稳2例(16.67%),言语不利1例（8.33%），视觉障碍1例（8.33%），感觉异常1例（8.33%），肢体僵硬1例（8.33%）。

2.1.2 主要临床症状与体征 进行性痴呆 12例（100%）；锥体外系征(不自主运动、肌张力增高等) 9例（75%）；锥体束征9例（75%）；小脑症状 8例（66.67%）；精神行为异常7例（58.33%）；肌阵挛6例（50%）；睡眠障碍4例（33.33%）；视觉障碍3例（25%）；癫痫大发作2例（16.67%）；去皮层状态2例（16.67%）；无动性缄默1例（8.33%）。随访疾病晚期出现二便失禁12例（100%）；无动性缄默10例（83.33%）。

2.2 辅助检查

2.2.1 影像学检查 12例患者均行磁共振（MRI）检查。8例（66.67%）颅脑MRl均可见皮层超过两个脑叶T1WI低信号，T2WI高信号，DWI花边样高信号，其中5例（41.67%）为一侧皮层，3例（25%）双侧受累信号不对称；2例（16.67%）皮层合并基底节T1WI低信号，T2WI高信号，DWI高信号，尤其是尾状核头及豆状核前部 （见图1A），其中1例（8.33%）单侧明显；1例（8.33%）颅脑MRI单纯见基底节区异常信号，以尾状核头部明显；1例（8.33%）MRI未见明显异常，3周后复查MRI出现皮层异常信号。9例（75%）弥漫性脑萎缩。

2.2.2 脑电图检查12例患者均行脑电图检查，背景节律均α波解体，不同程度变慢。周期性三相波9例（75%）（见图1B），其中三相尖波6例（50%）。弥漫性慢波3例（25%）。双侧对称性异常5例（41.67%），单侧优势异常7例（58.33%）。

图1 (A)DW I示：双侧大脑皮层花边征、尾状核头及壳核高信号（图中箭头所示）;(B)脑电图示：弥漫性复合波背景上出现周期性三相波（图中箭头所示）

2.2.3 血清PRNP基因及脑脊液14-3-3蛋白检测9例患者行PRNP基因序列分析，与标准序列对比均未发现突变。9例患者行脑脊液14-3-3蛋白检查，其中阳性者7例（77.78%）；阴性者2例（22.22%）。

2.3治疗及预后 给予对症支持治疗，预后差，11例（91.67%）患者于1年内死亡，1例（8.33%）患者于16个月内死亡，生存期4.33（2～16）个月。

3 讨论

sCJD是一种亚急性或慢性，呈进行性发展的疾病。本病好发于50～70岁人群，男女均可发病。典型的sCJD临床过程分为3期，早期主要为非特异症状，如精神症状、视觉障碍、记忆障碍；中期主要为快速进行性认知功能下降、肌阵挛；随着疾病进展晚期患者主要处于无动性缄默状态，通常因感染、肺炎死亡[6]。本组患者首发症状均为非特异症状，以头晕（33.33%）最为多见，与文献报道认知障碍（40%）为最常见首发症状[7]不同，可能与本组患者样本量较少有关。本组患者主要临床表现除出现进行性痴呆、锥体外系征、锥体束征，小脑症状、肌阵挛及视觉障碍等典型症状外，病程过程中尚合并有睡眠障碍，主要为失眠、嗜睡等睡眠节律紊乱，可能为病情进展过程中病变累及丘脑所致[8]；病程晚期合并有癫痫大发作、去皮层强直等不特异症状，这些不特异症状均在以往文献中报道过[9]，考虑可能与疾病晚期大脑广泛受累有关。本组患者91.67%于发病1年内死亡，与文献报道相一致[6]。

MRI在sCJD诊断中发挥有重要作用，通常T1WI低信号，T2WI高信号，DWI高信号，DWI是诊断sCJD最有效的MRI序列，敏感度为86%～94%[10],通常于发病1.6个月后在新皮质出现的异常高信号影[6]，其典型MRI特征是沿皮质走形的“花边征”和（或）双侧基底节区高信号[11]。本组12例患者受累部位以单纯皮质为主，少部分可同时累及基底节，单纯基底节受损及DWI阴性的少见。这与疾病时期不同有关，皮层异常信号可贯穿于疾病的各个时期，疾病的中晚期则出现基底节区高信号[12]。1例（8.33%）患者行MRI检查，未见明显异常，2周后复查出现皮层异常信号，结合其临床符合sCJD诊断。因此对于MRI正常的患者需进行复查，可提高疾病的检出率。

脑电图是诊断sCJD的重要依据，在病程的不同时期脑电图呈特征性的变化。在疾病的早期主要是非特异性的弥漫性慢波和额叶的δ波，疾病的中晚期主要是典型的三相波[3]，本组患者脑电图均出现正常α波解体，出现β波及θ波等慢波，较多患者出现弥漫性慢波背景上的周期性三相波，可能与大部分患者入院时即以处于疾病中晚期有关。

14-3-3 蛋白是诊断sCJD的重要脑脊液标志物。84～95%的sCJD患者14-3-3蛋白结果阳性[13]。脑脊液14-3-3蛋白在sCJD不同时期阳性率不同。早期的敏感性为81%～88%,晚期的敏感性为90%～91%。所以对于首次腰穿脑脊液14-3-3蛋白阴性的患者4～6周后行第2次腰穿检查可提高14-3-3蛋白的阳性率[14]。本组患者9例行脑脊液14-3-3蛋白检查，阳性率为77.78%，稍低于文献报道[13]，可能与本组患者数量较少有关。

本组患者中同时出现脑电图周期性三相波同时行脑脊液14-3-3蛋白检测阳性者6例，所有患者均于半年内死亡，生存期较平均生存期短 ，与患者病情处于疾病中晚期有关。

病理诊断是确诊sCJD的金标准[5]，但由于国情及技术所限，国内大多数医院尚不能广泛开展，故探讨sCJD的临床诊断方法显得尤为重要。

初步入组的26例患者中6例因合并有甲状腺功能异常被排除入组。因此应特别注意桥本脑病与sCJD的鉴别。桥本脑病临床主要表现为意识障碍、认知功能下降、癫痫、肌阵挛、共济失调、局灶神经精神症状[15]，亦有桥本脑病脑电图显示周期性三相波，脑脊液14-3-3蛋白阳性的报道[16]。仅从临床表现、脑电图及脑脊液14-3-3蛋白等结果无法鉴别sCJD与桥本脑病。因此，当临床出现sCJD样临床表现时，一定要行甲状腺抗体水平的检测，当合并有甲状腺抗体高时，可行激素试验性治疗，桥本脑病对激素反应良好，预后好，而激素则会使sCJD患者的病情恶化[16]。

综上，对于中老年人出现快速进展性痴呆、共济失调、精神行为异常、肌阵挛、视觉障碍等要高度警惕sCJD的可能，并与其他疾病如：桥本脑病、阿尔茨海默病、感染等因素引起的痴呆相鉴别[17]，可行MRI、血PRNP基因检测、脑脊液14-3-3蛋白检测、脑电图等辅助诊断，并定期复查，以免误诊和漏诊。

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S852.65+9.7

A

2017-03-02）

（责任编辑：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.07.010

* 郑州大学人民医院（郑州 450003）