美沙酮维持治疗海洛因依赖患者的吸烟行为与疼痛强度☆

李彪钟宝亮朱军红

·论 著·

美沙酮维持治疗海洛因依赖患者的吸烟行为与疼痛强度☆

李彪*钟宝亮*朱军红*

目的探讨接受美沙酮维持治疗（methadone maintenance treatment，MMT）的海洛因依赖患者（heroindependent patients，HDPs）吸烟行为与疼痛强度关系。方法 603例MMT门诊HDPs完成社会人口学和临床特征问卷、吸烟问卷、吸烟严重程度指数评估和Zung氏抑郁自评量表，用五点口述分级评分法评估疼痛强度。结果协方差分析控制社会人口学变量、临床特征变量和抑郁症状的混杂作用后，吸烟HDPs的疼痛强度高于非吸烟HDPs（F=11.836，P=0.002），两两比较，中重度尼古丁依赖患者疼痛强度最高，轻度尼古丁依赖患者次之，无尼古丁依赖患者疼痛强度最低（[3.11±1.04）vs（.2.67±1.13）vs（.2.47±1.15），均P＜0.01]。结论MMT门诊HDPs的吸烟行为与疼痛存在显著关联，尼古丁依赖程度越重，疼痛强度越高。

吸烟 疼痛 海洛因依赖 美沙酮

研究显示，强制隔离戒毒所和社区美沙酮维持治疗（methadone maintenance treatment，MMT）门诊的海洛因依赖患者 （heroin-dependent patients，HDPs）具有临床意义的疼痛（clinically significantpain）检出率均较高 （至少为40%）[1-2]。疼痛是HDPs睡眠和生活质量恶化的重要原因[2-4]，但目前国内对HDPs疼痛问题的认识尚不深入，仅有个别小样本的研究发现女性、吸毒年限长和抑郁的患者更容易伴发慢性严重疼痛[1]。吸烟是HDPs的常见不良行为，研究报道90%以上的HDPs吸烟，且吸烟者大多为中重度尼古丁依赖患者[5]，但HDPs高吸烟率的原因尚不明确，有“自我治疗假说”认为HDPs通过吸烟摄取尼古丁以缓解戒断后的负性情绪[6]。考虑到尼古丁可通过激动乙酰胆碱受体而发挥镇痛作用[7-8]，假设HDPs的吸烟行为与疼痛存在联系。本文就MMT门诊HDPs的吸烟行为与疼痛强度的关系展开研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象本文为本课题组 “武汉市MMT门诊患者心理健康促进综合研究”[9]数据库的二次分析。该课题在武汉市3所MMT门诊开展，采用连续性取样的方法纳入2009～2010年接受MMT的HDPs。本研究对象入组标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-Ⅳ）轴Ⅰ障碍海洛因依赖诊断标准；②年龄＞20岁；③MMT门诊的服药患者；④能在工作人员的简单指导下独立填写问卷；⑤自愿参加研究。排除标准：①伴有严重躯体疾病；②患有脑器质性精神病；③有明显精神病性症状。研究共入组652例HDPs，49例未能完成研究（23例问卷关键变量缺失、8例撤回知情同意书、8例中途退出和10例其他原因），剩余603例患者完成调查。完成研究者中平均年龄（38.1±7.0）岁，男性412例（69.8%），507例（84.1%）在进行MMT前以静脉注射吸毒为主，平均MMT时间（24.8±11.7）个月，其他社会人口学和临床特征见已发表文献[9]。该研究获得武汉市精神卫生中心伦理委员会的批准。参与的患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 社会人口学和临床特征问卷 包括患者的性别、年龄、受教育年限、婚姻和工作状态，以及既往吸毒时间、吸毒方式和MMT时间。

1.2.2 烟草使用特征评估 包括目前是否吸烟、吸烟数量 （支/日）、吸烟时间和吸烟严重程度指数（heaviness of smoking index，HSI）。吸烟者用WHO的“目前吸烟者”定义[10]判断，即目前每天吸烟至少1支，且连续吸烟半年以上。吸烟者的吸烟量分组也采用WHO标准[10]：平均吸烟量1～10支/d、11～19支/d和≥20支/d分别为轻度、中度和重度吸烟。HSI为卫生部《中国临床戒烟指南》推荐的烟草依赖严重程度评估工具[11]，共有2个条目（“早晨醒来多久吸第一支烟”和“每天吸多少支烟”），采用0～3级计分，两条目评分相加得总分，总分越高说明尼古丁依赖的程度越重，0分为无依赖，1～3分为轻度依赖，≥4分为中重度依赖。

1.2.3 疼痛评估 采用五点口述分级评分法（verbal rating scale，VRS）[12]评定疼痛强度，询问患者“总体上来说，目前您身体上的疼痛有多严重，比如说颈肩腰背等部位的疼痛”，答案1～5分分别表示无、轻度、中度、严重、非常严重。五点VRS是临床常用的疼痛强度评估方法，与视觉模拟量表等其他常用疼痛评定方法一样效度良好[12-13]。

1.2.4 抑郁症状评估 因既往文献报道抑郁症状与HDPs的疼痛显著相关[1]，本文纳入Zung氏抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[14]评分作为可能影响吸烟—疼痛关系的协变量加以控制。SDS为Zung氏于1965年编制的20条目抑郁症状自评问卷，其中文版信效度良好[14]。每个条目按照1～4级计分，总分为20个症状条目之和，总分越高代表抑郁症状越重。

1.3 研究程序研究由经过统一培训的MMT门诊工作人员担任调查员。在取得知情同意后，调查员安排HDPs在办公室独立自评完成问卷；对于完成问卷困难者，则由调查员负责将问卷内容读出，以协助患者完成。患者完成问卷后，由调查员核对填写质量，并协助患者完成错漏填部分后再回收问卷。问卷完成所需时间平均约为15 min。

1.4 统计学方法用SPSS 17.0进行统计分析。描述样本的吸烟特征和疼痛强度评分，采用独立样本t检验比较吸烟和非吸烟者的疼痛强度评分，单因素方差分析比较不同吸烟状况（轻度、中度和重度）和不同尼古丁依赖程度（无、轻度和中重度）患者的疼痛强度。进一步将婚姻、有无工作、吸毒时间、MMT时间和SDS评分等吸烟和非吸烟组间差异有统计学意义的变量纳入协方差分析模型，以探讨在控制上述特征变量的混杂效应后吸烟与非吸烟患者的疼痛强度差异；同理，比较吸烟者中不同尼古丁依赖程度患者疼痛强度，协方差分析模型亦纳入性别、年龄、受教育年限、吸毒时间、MMT时间和SDS评分作为协变量加以控制。LSD法事后两两比较不同尼古丁依赖程度患者疼痛强度的差异。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 MMT门诊HDPs的吸烟特征和疼痛强度完成研究的603例患者中共有552例目前吸烟者，检出率为91.5%。吸烟者日吸烟量3～50支，平均（18.2±9.0）支/d，分别有 144例（26.1%）、114例（20.7%）和294例（53.3%）患者为轻度、中度和重度吸烟者。吸烟者的HIS为0～6分，平均为（2.32± 1.52）分，分别有62例（11.2%）、389例（70.5%）和101例（18.3%）患者为无、轻度和中重度尼古丁依赖吸烟者。患者疼痛强度为1～5分，平均为（2.76± 1.12）分，报告轻度、中度、重度和极重度疼痛的患者分别为84例（13.9%）、252例（41.8%）、185例（30.7%）和28例（4.6%）。

2.2 MMT门诊不同吸烟状况HDPs的疼痛强度比较吸烟者的疼痛强度评分高于非吸烟者，差异有统计学意义（t=3.025，P=0.003）。吸烟和非吸烟HDPs的婚姻状况（χ2=9.199，P=0.002）、工作状态（χ2=4.862，P=0.027）、既往吸毒时间（t=2.126，P=0.034）、MMT时间（t=8.077，P＜0.001）和SDS评分（t=4.941，P＜0.001）差异存在统计学意义。协方差分析控制上述因素的影响后，吸烟者的疼痛强度评分仍然高于非吸烟者 （F=11.836，P=0.002），差异有统计学意义。见表1。此外，轻度、中度、重度吸烟者的疼痛强度评分分别为（2.55±1.21）分、（2.70±1.07）分、（2.83±1.14）分，单因素方差分析显示三者疼痛评分差异无统计学意义 （F=1.992，P=0.137）。

2.2 MMT门诊不同尼古丁依赖程度的吸烟HDPs疼痛强度比较不同尼古丁依赖程度吸烟患者的疼痛评分差异存在统计学意义 （F=4.797，P=0.009）。不同尼古丁依赖程度吸烟者的性别构成 （χ2=25.937，P＜0.001）、 年龄 （F=4.183，P= 0.016）、受教育年限（F=15.415，P＜0.001）、吸毒时间 （F=7.846，P＜0.001）、MMT时间 （F=10.455，P＜0.001）和SDS评分（F=10.876，P＜0.001）差异具有统计学意义。协方差分析控制上述因素的影响后，不同尼古丁依赖程度的吸烟HDPs疼痛强度差异仍有统计学意义（F=3.252，P=0.013），进一步的两两比较发现中重度尼古丁依赖吸烟者的疼痛评分高于轻度依赖吸烟者（P=0.002），轻度依赖吸烟者的疼痛评分高于无依赖吸烟者（P=0.018），差异均有统计学意义。见表2。

表1 吸烟和非吸烟HDPs的社会人口学和临床特征及疼痛强度[n或（±s）]

表1 吸烟和非吸烟HDPs的社会人口学和临床特征及疼痛强度[n或（±s）]

1）吸烟和非吸烟患者比较，经χ2检验，P＜0.05；2）吸烟和非吸烟患者比较，经独立样本t检验，P＜0.05；3）吸烟和非吸烟患者比较，经协方差分析控制婚姻、职业、吸毒时间、MMT时间和SDS评分的混杂效应后，P＜0.05

组别n婚姻1)性别 年龄（岁） 受教育年限（年）男女吸烟者非吸烟者552 51 378（68.5%）34（66.7%）174（31.5%）17（33.3%）38.4±7.5 38.8±8.7 10.8±9.5 9.1±8.1未婚/分居/离婚/丧偶228（41.3%）10（24.4%）已婚/再婚324（58.7%）41（75.6%）工作状态1)组别既往吸毒时间（年）2)MMT时间（月）2)SDS评分2)疼痛强度2)3)吸烟者非吸烟者无工作273（49.5%）17（33.3%）有工作279（50.5%）34（66.7%）11.3±8.6 8.7±4.9 24.6±10.9 12.1±5.9 39.6±8.5 33.5±7.7 2.83±1.12 2.33±1.23

此外，无尼古丁依赖吸烟者与非吸烟者的疼痛评分差异无统计学意义 （t=0.624,P=0.533），但轻度 （t=2.011,P=0.043）和中重度 （t=4.102,P＜0.001）尼古丁依赖吸烟者疼痛评分均高于非吸烟患者，差异均有统计学意义。

表2 不同尼古丁依赖程度吸烟HDPs的社会人口学和临床特征及疼痛强度[n或（±s）]

表2 不同尼古丁依赖程度吸烟HDPs的社会人口学和临床特征及疼痛强度[n或（±s）]

1）不同尼古丁依赖程度患者比较，经χ2检验，P＜0.05；2）不同尼古丁依赖程度患者比较，经单因素方差分析，P＜0.01；3）不同尼古丁依赖程度患者比较，经协方差分析控制性别、年龄、受教育年限、吸毒时间、MMT时间和SDS评分的混杂效应后，P＜0.05；4）与轻度尼古丁依赖患者比较，协方差分析后经LSD法两两比较，P＜0.01；5）与中重度尼古丁依赖患者比较，协方差分析后经LSD法两两比较，P＜0.05。

性别1)组别n 年龄（岁）2)受教育年限（年）2)男女无尼古丁依赖轻度尼古丁依赖中重度尼古丁依赖62 389 101 56（90.3%）269（69.2%）53（52.5%）6（9.7%）120（30.8%）48（47.5%）40.5±6.6 37.6±6.7 38.5±8.1 8.3±3.1 9.5±2.4 10.5±2.0未婚/分居/离23（37.1 163（41.9 42（41.6组别 工作状态 既往吸毒时间（年）2)MMT时间（月）2)SDS评婚姻婚/丧偶%）%）%）已婚/再婚39（62.9%）226（58.1%）59（58.4%）分2)疼痛强度2)3)无尼古丁依赖轻度尼古丁依赖中重度尼古丁依赖无工作28（45.2%）187（48.1%）58（57.4%）有工作34（54.8%）202（51.9%）43（42.6%）10.7±4.8 10.2±4.2 8.5±3.8 23.4±10.7 25.9±10.9 20.6±9.5 37.5±9.3 42.3±10.6 48.2±14.0 2.47±1.154)2.67±1.135)3.11±1.04

3 讨论

吸烟是多种慢性病和死亡风险增加的重要原因[5]，疼痛亦与HDPs的多种健康不利结局有关[1-3]，因此分析MMT门诊HDPs吸烟和疼痛的关系有助于促进其全面康复。本文发现分别高达91.5%和91.1%的HDPs患者吸烟和伴有轻度及以上疼痛，且74%的吸烟者为中重度吸烟和85%的疼痛者为中度及以上疼痛；比较分析发现吸烟者的疼痛强度高于非吸烟者，且疼痛强度随着吸烟者尼古丁依赖程度（而非吸烟量）的增加而上升。本文HDPs目前吸烟的检出率与文献报道HDPs吸烟率92.9%的结果[5]接近；已有研究发现HDPs的慢性严重疼痛和疼痛（包括“一般疼痛”和“临床显著疼痛”）的检出率分别为39.7%和 78.4%[1-2]，本文患者轻度以上疼痛的检出率则高于上述两项研究报道。疼痛检出率的差异可能与各个研究中疼痛定义不同有关，但如此高的检出率已足以表明疼痛问题为HDPs的常见健康问题。此外，本文中疼痛强度与尼古丁依赖水平的关系则鲜有文献报告。

生理学研究发现，烟草中的尼古丁可与中枢神经系统尼古丁乙酰胆碱受体结合后激活脑部腹侧被盖区的多巴胺神经元，使伏隔核释放兴奋性神经递质——多巴胺，导致吸烟者产生“愉悦”感以及其他奖赏感受[15]。HDPs可能通过吸烟摄入尼古丁以缓解稽延性戒断症状（如抑郁和焦虑）[9]，尼古丁这种生理学效应可解释处于康复期的MMT门诊HDPs高吸烟率现象。HDPs高疼痛检出率则可能与长期吸毒所致的镇痛机制损害有关，如长期摄入外源性阿片肽致内源性阿片肽水平低下和阿片受体耐受性异常[16]。考虑到尼古丁的镇痛效应[7-8]，吸烟者应有更低的疼痛强度，但本文发现却与之相反，这一结果与刘修军等[17]发现HDPs吸烟越多抑郁越重的现象类似。因尼古丁的半衰期较短（2～3 h），其“愉悦”效应也较为短暂[15]，HDPs需不间断吸烟以维持尼古丁的正性作用，但吸烟者不可能24 h一直吸烟，尼古丁的正性效应不能持续，疼痛也难以缓解，所以吸烟反而与疼痛形成了恶性循环。此外，也有研究发现吸烟会降低疼痛阈值，使个体对疼痛的敏感性增加[18-20]，这一现象也可以解释本文HDPs疼痛与吸烟的关联。

吸烟原因多种多样，如社交需要、习惯性行为、“使自己显得成熟”或尼古丁依赖等，HDPs的吸烟行为亦可能与多种因素有关。相对而言，尼古丁依赖可能才是稳定的HDPs烟草使用行为的特异性指标，所以本文发现疼痛强度与吸烟量关系不明显，而是与尼古丁依赖水平有关。

作为横断面研究设计，本研究最大的不足是不能确定吸烟与疼痛强度增加的因果关系，或两者之间互为因果的关系，该可能性需要进一步的随访研究验证。其次，本研究未能检测HDPs血中的尼古丁水平以探讨吸烟与疼痛关联的生理学机制。虽存在不足，本文还是揭示MMT门诊HDPs的高吸烟率和高疼痛检出率，且两者存在显著关联。结果提示MMT门诊HDPs的戒烟干预服务需要配合有效的疼痛管理，或疼痛管理需要配合有效的戒烟干预服务，方能促进患者的全面康复。

[1]高艳杰,王立娜,曲鸿儒,等.强戒所海洛因依赖患者慢性严重疼痛的检出率及特征分析[J].中国疼痛医学杂志,2016, 22(7):523-526.

[2]刘艳,钟宝亮,朱军红.美沙酮维持治疗海洛因依赖病人的疼痛与生活质量的关系[J].中国疼痛医学杂志,2017,23(1): 44-48.

[3]石红,宗玲,景举珍,等.海洛因依赖患者慢性严重疼痛对睡眠质量的影响[J].精神医学杂志,2015,28(5):361-363.

[4]王婧,钟宝亮,朱军红.美沙酮维持治疗海洛因依赖患者疼痛问题与睡眠的关系[J].中国药物依赖性杂志,2016,25(6): 513-516.

[5]朱军红,钟宝亮,刘艳.美沙酮维持治疗患者吸烟行为及影响因素分析[J].中国公共卫生杂志,2012,28(5):673-676.

[6]GEHRICKE JG,LOUGHLIN SE,WHALEN CK,et al.Smoking to self-medicate attentional and emotional dysfunctions[J]. Nicotine Tob Res,2007,9(Suppl 4):S523-S536.

[7]刘献文,张宗旺.尼古丁镇痛作用机制的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2013,34(4):368-370,378.

[8]赵晓红,祖国,易靓,等.吸烟对骨科患者术后疼痛的影响[J].中国疼痛医学杂志,2015,21(3):228-230.

[9]钟宝亮,李鸿杰,朱军红,等.美沙酮维持治疗门诊患者抑郁、焦虑和失眠的检出率、共病及相关因素分析[J].中国药物依赖性杂志,2010,19(5):371-375. World Health Organization.WHO report on the global tobacco

[10]epidemic,2015:Raising taxes on tobacco[M].Geneva:WHO Press, 2016.

[11]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中国临床戒烟指南（2015年版）[M].北京:人民卫生出版社,2015:102-104.

[12]李春蕊,张雯,樊碧发.数字评分法 （NRS）与口述评分法（VRS）在老年慢性疼痛患者中的比较[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(9):683-686.

[13]FERREIRA-VALENTE MA,PAIS-RIBEIRO JL,Jensen MP. Validity of four pain intensity rating scales[J].Pain,2011,152(10): 2399-2404.

[14]张作记.行为医学量表手册[M].中华医学电子音像出版社, 2005:223-224.

[15]王康,张敬军.尼古丁的负性功效及作用机制研究进展[J].中华脑科疾病与康复杂志（电子版）,2015,5(4):278-282.

[16]LESNIAK A,LIPKOWSKIAW.Opioid peptides in peripheral pain control[J].ActaNeuro boil Exp(Wars),2011,71(1):129-138.

[17]刘修军,钟宝亮,朱军红.吸烟美沙酮维持治疗门诊患者的烟草使用行为与抑郁、焦虑症状和睡眠质量的关系[J].中国药物依赖性杂志,2013,22(1):17-22.

[18]SHI Y,WEINGARTEN TN,MANTILLA CB,et al.Smoking and pain:pathophysiology and clinical implications[J].Anesthesiology,2010,113(4):977-992.

[19]王静怡,边经纬,盛利霞,等.焦虑情绪对海洛因依赖者注意定向的影响[J].中国神经精神疾病杂志,2016,42(10):586-590.

[20]李慧莉,耿梦文,盛利霞,等.海洛因依赖者注意转换过程中持续性注意功能[J].中国神经精神疾病杂志,2016,42(12): 726-730.

The study on the association between smoking and pain intensity in heroin-dependent patients receivingmethadone maintenance treatment.

LI Biao,ZHONG Baoliang,ZHU Junhong.Affiliated Wuhan Mental Health Center(The Ninth Clinical School),Tongji Medical College of Huazhong University of Science&Technology,Wuhan 430012,China.Tel:027-82281620.

ObjectiveTo explore the relationship between smoking and pain intensity in heroin-dependent patients (HDPs)receiving methadone maintenance treatment (MMT).MethodsA total of 603 HDPs from MMT outpatients completed a socio-demographic and clinical characteristics questionnaire,a smoking questionnaire, Heaviness of Smoking Index,and Zung’s Self-rating Depression Scale.Five-point Verbal Rating Scale was used to assesspain intensity.ResultsAfteradjustmentforthe confounding effectsofsocio-demographics,clinical characteristics,and depressive symptoms in the analysis of covariance,smokers had significantly higher pain intensity score compared with non-smokers (F=11.836,P=0.002).Multiple comparisons showed that the pain intensity level of patients with moderate-to-severe nicotine dependence was the highest,patients with mild nicotine dependence took the second place,and patients with no nicotine dependence was the lowest[(3.11±1.04)vs.(2.67±1.13)vs.(2.47± 1.15),all P＜0.05].ConclusionSmoking is significantly associated with pain in HDPs receiving MMT.The more severe the nicotine dependence that a HDP has,the intense the pain he/she has.

Smoking Pain Heroin dependence Methadone

R749.64

A

2017-04-09）

（责任编辑：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.07.002

☆武汉市卫生和计划生育委员会资助课题（编号：WG16A02）

* 华中科技大学同济医学院附属武汉精神卫生中心（第九临床学院）精神科（武汉 430012）