经皮穿刺椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症的疗效

叶乐，张金源，朱玫娟，俞晓杰，陈雪吟，王祥瑞

上海交通大学医学院附属仁济医院疼痛科 上海，200127

经皮穿刺椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症的疗效

叶乐，张金源，朱玫娟，俞晓杰，陈雪吟，王祥瑞

上海交通大学医学院附属仁济医院疼痛科 上海，200127

目的 探讨经皮穿刺椎间孔镜手术治疗老年腰椎间盘突出症患者的疗效。方法77例椎间盘突出患者根据年龄分为两组，60～80岁的为老年组（=34）,小于60岁的为中青年组（=33），两组患者均接受经皮穿刺椎间孔镜手术治疗，随访并对比两组患者NRS评分，ODI评分及JOA评分以评价疗效。结果两组患者术后NRS评分、ODI评分在各时间点较术前均有降低（<0.01），术后1月内，老年组患者NRS评分较中青年组高（<0.05），术后3月及6月，两组NRS评分相当（>0.05）。术后6月内，老年组ODI评分均高于中青年组（<0.05）。术后1月时老年组改善率较中青年组差，两组术后3月与6月的改善率相当。结论椎间孔镜手术对改善腰椎间盘突出症患者的疼痛及腰腿功能障碍有效，而老年患者改善较慢。

腰椎间盘突出症;老年;患者;椎间孔镜

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎椎间盘的突出压迫脊神经根而产生的临床疾患，其症状为腰臀部疼痛及坐骨神经痛，并伴有相应区域的感觉异常[1]。随着我国人口老龄化日益加重，老年腰椎间盘突出症患者越来越常见，腰椎间盘突出症也成为影响老年人生活质量的最常见疾病。以往对于腰椎间盘突出症的治疗以开放式手术为主，而随着技术的进步，越来越多的临床研究证明经皮穿刺椎间孔镜（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）治疗腰椎间盘突出与传统开放手术有同样的疗效，且手术创伤更小，术后恢复更快，术后并发症更少[2,3]。对于老年腰椎间盘突出症患者，一般存在较多的心肺并发症，刺激更小、局麻下即可进行的椎间孔镜手术更适合老年患者。本研究通过对比老年人（年龄60～80岁）与中青年人椎间孔镜的疗效，探究椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症的疗效特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014-2016年于上海交通大学附属仁济医院住院的行椎间孔镜手术的腰椎间盘突出症患者共67例，其中老年患者34例，年龄60～80岁，平均年龄（67.6±5.2）岁；中青年患者33例，平均年龄（47.2±10.5）岁。所有入组患者或其家属均鉴署病情告知书和手术治疗同意书。

1.1.1 纳入标准：(1).MRI显示单一节段腰椎间盘突出；(2).腰痛伴一侧下肢放射痛，症状表现与影像学符合；(3)经保守治疗或其他微创穿刺治疗3月无效，或症状反复发作。

1.1.2 排除标准：(1)多节段腰椎间盘突出症；(2)腰椎滑脱＞II度；(3)脊柱畸形，脊柱肿瘤等不适合穿刺操作者；(4)合并严重的心脑血管并发症，出凝血异常，全身感染，未控制的糖尿病等不适合手术者。

1.2 手术方式 患者进入手术室，常规心电监护后开放患者静脉，静脉注入咪达唑仑，并泵注右美托咪定。再次确认手术位置及节段。使患者采取侧卧位，患侧向上，于患者髂腰部垫枕，C臂机X线透视确定责任椎间盘体表投影，患侧髂骨体表投影并划线标记，再于责任椎间盘平面，做一垂直脊柱正中线的标记，并于患侧旁开脊柱正中线11.5～12cm做标记作为进针点。标记完成后常规消毒铺巾，取22G针于进针点处进针并以1%利多卡因逐层浸润局麻至深肌层。用手术刀片于穿刺点行7mm左右切口，将18G穿刺定位针向尾侧约30°，与矢状面呈30°～40°夹角穿刺进针，边进针边使用C臂X线定位，直至18G针头抵达目标位置，即正位X线针尖位于同侧椎孔下位椎体的上关节突外侧缘，侧位X线针尖位于椎间隙后1/4靠近下位椎体上缘处。取22G针沿此穿刺方向穿刺如椎间盘，注入造影剂（碘帕醇注射液）与亚甲蓝（造影剂：亚甲蓝=5∶1）混合液1～2m L，C臂X线照射确定造影剂位于椎间盘内，并验证患者出现的疼痛症状与术前症状是否相符。

从18G穿刺针内置入定位导丝，拔出穿刺针后沿导丝由细至粗逐级置入穿刺套管，并使用C臂X线确定位置，若套管置入受阻，可使用磨钻逐步扩大椎间孔后置入套管，直至工作套管置入距纤维环2～3 mm处，置入椎间孔镜，以冷庆大霉素生理盐水混合液（庆大霉素7万u/1 000m L生理盐水）连续冲洗，可观察到突出的髓核已被染为蓝色，正常组织则未被染色。配合等离子射频止血，小心摘除蓝染的髓核，探查脊神经出口根及行走跟，至神经根周围蓝染髓核摘除完全，硬膜囊自主搏动清晰可见后，封闭纤维环，射频止血，并退出工作套管。拔出套管后确认切口内无出血点，缝合切口。

1.3 术后处理 术后绝对卧床24h，卧床期间行直腿抬高锻炼防止神经根粘连及静脉血栓，24h后可起床活动，但需佩戴腰脱。术后1d、3d进行伤口换药，术后7d行切口拆线，7d后无特殊原因可出院。出院时行腰背肌肉锻炼宣教，嘱患者6周避免过度腰背受累，弯腰，旋转等，避免提举重物，并进行腰背肌功能锻炼。

1.4 疗效评估所有患者于术前、术后1周、术后2周、术后1月、术后3月、术后6月进行随访评估，用疼痛数字评分（numerical rating scale,NRS）评价患者疼痛改善程度，用Oswestry功能障碍指数问卷表(Oswestry disability Index，ODI）评估患者腰腿功能障碍改善程度，用根据腰椎JOA评分（JapaneseOrthopaedic Association Scores）计算手术改善率（治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/29-治疗前评分]×100%，改善率等于100%时代表治愈，改善率在60%～100%时代表治疗显效，改善率在25%～60%时代表治疗有效，而改善率小于25%时则表示治疗无效）。1.5统计学方法 正态分布的计量资料采用±s方式表示。正态分布的计量资料组间比较采取独立样本 检验，组内对比采用配对 检验，对于ODI评分，由于两组基线存在差异，组间比较采取校正基线后的ANCOVA（协方差分析）分析；非正态分布的计量资料与等级资料，组间比较采用Mann-Whitney非参数检验。计数资料以[例（%）]的方式表示，计数资料的组间比较采用卡方检验。使用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学分析。<0.05时视为差异有统计学意义。

表1 两组患者基本情况

2 结果

纳入67例患者，其中老年组34例（男20例，女14例），平均年龄(67.6±5.2)岁；中青年组33例（男18例，女15例），平均年龄(47.2±10.5)岁。两组患者在性别、BM I、症状左右侧均无统计学差异，老年患者组合并感觉障碍、肌力下降、椎管狭窄情况虽较中青年组较高，但无统计学差异。

通过对术前术后各时期NRS评分进行对比发现，两组术后1周至术后6月各时间点NRS评分较术前均降低（<0.01）。两组术前NRS评分无统计学差异。老年组患者术后1周NRS评分高于中青年组（<0.01），老年组患者术后1月NRS评分高于中青年组（<0.05），两组术后3月、术后6月NRS评分无统计学差异。

对两组患者术前术后ODI评分进行对比，两组患者术后1月至6月的ODI功能指数评分较术前均下降（<0.01）。由于术前老年组患者ODI较中青年组高（<0.05），故对术后各时期进行了协方差分析后对比，结果显示老年组患者术后1月、术后3月、术后6月ODI评分均高于中青年组（（<0.05）。

根据JOA评分计算术后改善率，结果显示老年组患者在术后1月时改善率较中青年组差，而两组术后3月、术后6月改善率相当，且术后6月时，两组均达到全部显效。

所有67例患者术后随访期间均无感染，椎间盘再突出，术后感觉迟钝等并发症出现。

表2 两组患者NRS对比

表3 两组患者ODI对比

表4 根据JOA计算手术改善率对比

3 讨论

腰椎间盘突出症已逐渐成为影响老年人生活质量的重要病因，相对于中青年腰椎间盘突出患者，老年人腰椎间盘突出症多和腰椎间盘退行性变带来的髓核脱水，终板变性相关，有以下特点：(1)大多为慢性起病，无明显外伤史，病程较长，反复发作；(2)神经根受压时间较久，出现下肢麻木无力比例高，生理反射减退比例大；(3)高位节段突出[4]，多节段突出比例大；(4)合并椎管狭窄，突出物钙化，黄韧带肥厚钙化，椎间盘变性，小关节病变，终板炎等比例较大，症状较重且复杂；(5)合并其他心脑血管疾病，糖尿病等情况较多。老年腰椎间盘突出症患者保守治疗疗效一般较差，或症状容易反复发作，传统的手术方式创伤刺激大，术后康复慢，对于合并症较多，且神经肌肉组织恢复慢的老年患者影响更大。随着技术的发展，微创手术引入到腰椎间盘突出症的治疗后，越来越多的研究证实:经皮穿刺椎间孔镜等非传统手术方式可安全有效地用于老年患者的治疗[5]。相对于传统手术，椎间孔镜手术局麻下即可完成，可保护脊柱整体结构的完整性，保留患者黄韧带，且切口小，术后康复迅速[6]，对老年患者更加有利。

本研究对比研究了老年患者与中青年患者椎间孔镜术后恢复状况。根据本次试验的结果和临床经验，总结出老年人椎间孔镜疗效的特点与注意事项。

(1)椎间孔镜手术可使老年腰椎间盘突出症患者得到疼痛及腰腿功能障碍的改善。椎间孔镜手术术后半年内，老年患者NRS评分、ODI评分较术前均有明显改善（<0.01）。且试验中术后6月时，所有经过治疗的34例老年患者均达到显效。

(2)相对于中青年患者，老年患者术后疼痛及腰腿功能改善较慢。通过组间对比发现，在术后1周和1月，老年患者NRS评分较中青年患者高（<0.05），ODI评分较中青年患者高（<0.05），至术后6月时，NRS评分已与中青年患者相当，即老年患者术后疼痛改善与腰腿功能改善较中青年组慢。

(3)即使术后疼痛、麻木症状有所改善，老年患者腰腿功能改善仍不及中青年患者。尽管使用了协方差分析校正基线，但术后所有时间点老年患者ODI评分较中青年患者均较高。老年患者由于本身合并腰椎小关节紊乱，终板炎，膝关节炎等疾病较多，椎间孔镜术后解决了脊神经跟受压的状况，但关节退变等带来的腰腿功能障碍可能影响了疗效的评估，故对于老年患者，进行椎间孔镜手术的同时应加强对其他关节机关的相应处理，如小关节阻滞，膝关节注射等治疗，以促进患者腰腿功能改善。

(4)部分老年患者术后出现短期神经根刺激症状较中青年患者严重，术后可考虑使用退水肿药物与营养神经药物。试验中有数名老年患者术后1-3d内出现了下肢疼痛加重，麻木加重的情况，使用退水肿药物及营养神经药物数日后症状好转。由于老年患者合并椎间隙狭窄，椎管内狭窄较多，术中损伤脊神经跟可能性较大，且由于脊神经跟受压时间较长，减压后可能出现缺血再灌注损伤使症状短期加重，故可考虑老年患者术后常规使用退水肿药物与营养神经药物预防术后神经根性疼痛。

(5)老年患者合并心脑血管疾病较多，术中应采取措施预防血压心率波动。试验中，该实验采取了静脉使用小剂量的咪达唑仑与右美托咪定配合局麻的方式麻醉[7]，但仍有部分患者在穿刺过程中因疼痛出现血压升高，心率加快的情况，对于老年患者，心血管耐受较差，术中应注意维持镇静深度，以防心脑血管意外的发生。

该临床试验虽然已经取得了一定的成效；却仍旧存在诸多局限性。Kim等[8]通过随访研究后报告：57岁以后的患者接受椎间孔镜手术方式较开放手术复发率高。本试验中无椎间盘突出复发的情况出现，可能6个月的随访时间尚不足以得出确切的结论，需要设计更长时间的随访计划，才能有效地验证老年患者椎间孔镜的安全性。

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Effectof PercutaneousTransforaminalEndoscopic Discectomy in SurgicalTreatmentof Lumbar IntervertebralDisc Herniation in the Elderly

Ye Le,Zhang Jinyuan,Zhu Meijuan,Yu Xiaojie,Chen Xueyin,Wang Xiangrui*
DepartmentofPainManagement,RenjiHospitalA ffiliated toMedicalCollege,ShanghaiJiaotong University,Shanghai,（缺少邮编）, P.R.China

Objective To explore the curative effectof percutaneous transforam inalendoscopic discectomy(PTED) in the surgical treatmentof lumbar intervertebraldisc herniation in theelderly.Methods 67 patientsw ith intervertebraldisc herniationweredivided into2groupsaccording to theirage:elderly group(aged from 60 to80,=34)and young group(age<60, =33);all the patients in both groups

PTED and were followed up;a comparative study of NRSscores,ODIscores and JOA scoresof the patientswasmade between the 2 groupsand the curative effectwasevaluated.Results The NRSscore and ODIscoreof the patients in both groupsateach time pointafter treatmentwere lower than thosebefore treatment(<0.01); 1month after treatment,NRSscoresof the patients in elderly group were higher than those in young group(<0.05)while 3 to 6monthsafter treatment,theNRSscoresin the2 groupswereofno significantdiffernce(>0.05);w ithin the6monthsafter treatment,the ODIscore in elderly group kepthigher than those in young group(<0.05);the improvement in elderly group 1month after treatmentwas poorer than that in young group while the improvement in both group 3 to 6monthsafter treatment wasofno difference.Conclusions PTED iseffective in relieving the pain and improving thewaistand leg function though the improvementin the elderly isslow..

lumbar intervertebraldisc herniation;theelderly;patient;transforaminalendoscopy

2017-05-23）

（本文编辑：陈培莲）

王祥瑞,xiangrui68@163.com

*Corresponding author:Wang Xiangrui,E-mail:xiangrui68@163.com