住院患者对分级诊疗制度的认知状况调查及其影响因素研究

徐志伟 杨永光 张晓菊 秦思钰 王宇明(.河南省人民医院 河南 郑州 450003；.郑州大学 河南 郑州 450000)

住院患者对分级诊疗制度的认知状况调查及其影响因素研究

徐志伟1杨永光2张晓菊1秦思钰1王宇明1
(1.河南省人民医院 河南 郑州 450003；2.郑州大学 河南 郑州 450000)

目的 调查住院患者对现行分级诊疗制度的认知状况并探讨其影响因素。方法 采用分层整群抽样的方法，通过河南省人民医院自制“住院患者分级诊疗认知状况及其影响因素调查表”，对644例住院患者进行问卷调查，并对回收的问卷进行统计分析。结果 本次被调查的患者中，分级诊疗制度的认知率为32.4%；患者的文化程度、职业及医保类型与分级诊疗制度的认知度相关(P<0.05)。对基层医院医务人员的诊疗水平不信任、需重新缴费、转诊手续复杂、医保报销金额差别不大影响患者向下级医院转诊；不同级别医疗机构间医务人员技术水平差别较大、分级诊疗宣传力度不够、转诊流程不通畅影响分级诊疗制度的实施。结论 住院患者对分级诊疗制度的认知度较低，且对分级诊疗制度评价较低，应从加大对分级诊疗制度的宣传力度、提高患者参与度、加强基层医院与上级医院的协作、完善分级诊疗配套制度等方面入手，提高患者对分级诊疗制度的认知度，为分级诊疗制度的进一步完善和实施提供依据。

住院患者；分级诊疗制度；认知状况；影响因素

分级诊疗制度是指按照轻、重、缓、急及治疗的难易程度将疾病分级，医疗机构根据自身级别承担对不同级别疾病的治疗任务，通过落实基层首诊和双向转诊，达到合理就医的目的[1]。建立并实施分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、推进基本医疗卫生服务均等化的重要手段，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对保障医药卫生事业平稳健康发展，改善人民群众健康水平意义重大[2]。随着医改的逐步深入，优化卫生资源配置，构建合理的卫生服务体系已成为改革的发力点。政府大力倡导实施社区医院首诊，积极推行分级诊疗制度，以达到减少患者就医环节，降低就诊费用，缓解大医院人满为患状况的目的[3]。目前国内对不同层次、不同级别住院患者分级诊疗制度认知度的系统研究较少。本研究拟通过对河南省人民医院住院患者进行分层整群抽样调查，实现对住院患者分级诊疗制度认知及落实现状的深入探讨并对其影响因素进行分析，为完善分级诊疗制度和相关政策提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用分层整群抽样的方法[4]，将河南省人民医院科室按内、外、妇、综合学部分层，每个学部随机抽取2个科室，对2017年2—5月所有住院患者进行调查，共662例。其中，男344例，女318例；年龄12～66岁；文化程度：小学以下75例，小学94例，初中162例，高中或中专130例，大专80例，本科及以上121例；职业：工人138例，农民283例，公务员67例，商业服务人员63例，学生10例，家务及待业28例，离退休人员56例，其他17例；月收入：<1 000元15例，≥1 000元且<3 000元81例，≥3 000元且<5 000元352例，≥5 000元且<10 000元160例，≥10 000元35例；医保类型：省职工医保81例，市职工医保116例，居民医保405例，商业保险45例，无医保15例；患者来源：内科医学部244例，外科医学部210例，妇儿医学部103例，综合医学部105例。

1.2 调查工具与方法 参照参考文献[4-9]，根据日常工作经验,在征询相关专家意见的基础上，设计“住院患者分级诊疗认知状况及其影响因素调查表”。调查表主要包括：一般人口统计学特征、患者基本情况、转诊情况、对分级诊疗制度的认知及评价等。经2名专家审阅、评定,该表信度、效度分别为0.879、0.846，选择符合纳入排除标准的50例住院患者进行预试验,经检验得克朗巴哈系数(Cronbach's α)为0.904。

1.3 问卷填写和回收 由调查员现场发放调查问卷，所有调查员均经过统一培训并且考核合格，发放问卷前均给予统一的指导语。为保证回收率，原则上由被调查的住院患者通过匿名自填的方式现场完成问卷，确实不能独立完成问卷的由其家属或调查员帮助完成，所有问卷均在30 min后当场回收。

1.4 质量控制 研究制定并严格实施详细且切实可行的实施方案，保证问卷统一，并从培训合格的调查员中选择固定人员进行问卷调查和数据的收集与处理。

1.5 统计学分析 利用Epidata 3.2建立数据库，由2名培训合格的研究人员独立录入数据，核查正确无误后采用SPSS 19.0进行数据处理。定性资料以率(%)表示，组间率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷回收情况及患者对分级诊疗制度认知度 本次调查共发放并回收问卷662份，其中644份为有效问卷，有效率97.3%。其中，32.6%的调查对象(210例)表示了解分级诊疗制度，67.4%的调查对象(434例)表示自己对分级诊疗制度不了解。通过对影响分级诊疗影响因素的分析发现，不同文化程度、不同职业、不同医保类型患者对分级诊疗制度的认知度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 不同特征调查对象对分级诊疗认知度的比较(n)

2.2 调查对象对向下级医院转诊的态度及意愿 调查发现，在病情稳定后愿意向下级医院转诊，继续接受治疗的患者占6.8%(44例)，拒绝向下级医院转诊患者占82.6%(532例)，可能转诊患者占10.6%(68例)。对拒绝向下级医院转诊原因进一步分析，发现排在前4位的原因为：对基层医院医务人员诊疗水平不信任(61.2%)、需重新缴费(21.3%)、办转诊手续复杂(11.4%)、医保报销金额差别不大(6.4%)。

2.3 转诊决策制定 通过对调查问卷进行统计，显示542例(84.2%)患者认为应该由患者制定转诊决策，有 29例(4.5%)患者认为应该由医生制定，73例(11.3%)患者认为应该由医生和患者协商决定。

2.4 对分级诊疗制度实施效果的评价 此次调查中，调查对象认为目前分级诊疗制度实施效果较好的有39例(6.1%)，效果一般的有418例(64.9%)，效果较差的有73例(11.3%)，对实施效果不了解的有114例(17.7%)。调查对象认为影响分级诊疗制度实施效果的因素，排在前3位的为：不同级别医疗机构间医务人员技术水平差别较大(42.4%)、分级诊疗宣传力度不够(27.6%)、转诊流程不通畅(19.3%)。

3 讨论

有研究显示，我国住院患者的传统就医观念未改变，对分级诊疗制度不了解，不利于分级诊疗制度的实施[11]。本研究显示,调查对象中仅有32.6%(210例)患者对分级诊疗制度有所了解，67.4%(434例)对分级诊疗制度不了解，说明患者对分级诊疗制度的认知度有待提高。国家应加大对分级诊疗制度的宣传力度，指导患者树立正确的就医观念，鼓励住院患者通过网络、电视媒体或向医务人员咨询等途径积极主动的了解国家分级诊疗制度及其作用，培养双向转诊、分级诊疗的意识，从而更好的保障患者自身利益。

本研究还显示，在病情稳定后愿意向下级医院转诊，继续接受治疗的患者仅占6.8%(44 例)，表明住院患者向下转诊意愿较低。84.2%的调查对象认为分级诊疗上下转诊的决策应该由患者制定，说明大多数患者对于是否参与和如何参与分级诊疗仍不了解，未认识到分级诊疗的决定应由医患双方协商制定。同时，相关部门和机构，尤其是直接与患者接触的社区和医院，对于分级诊疗的宣传过少，影响患者对分级诊疗的认知度。此外，患者对目前分级诊疗的实施效果评价不高，仅有6.1%的调查者认为实施效果较好，而分级诊疗宣传力度不够、转诊流程不通畅是影响分级诊疗实施效果的重要因素[12]，提示医院和社区医疗机构之间的联系不够紧密，分工协作也不尽如人意，在转诊过程中，患者不能得到连续性的治疗，影响治疗效果和分级诊疗实施效果。

综合以上调查结果，为推动分级诊疗制度的落实，研究者认为应从以下几方面努力：①加大对分级诊疗制度的宣传力度。分级诊疗制度的认知度和支持度与宣传力度密切相关[13]，宣传力度不够很难改变患者的传统就医观念，阻碍分级诊疗制度的落实。而分级诊疗制度的认知度与职业及文化水平相关，因此应根据人群的特征，采取个性化的宣传方式。如对老年人群可由卫生行政部门工作人员深入到社区(农村)做专题讲座，开展医疗咨询以及公益性义诊并借机对分级诊疗制度进行宣传，使人民群众正确了解并充分接受分级诊疗和双向转诊制度，从而促进分级诊疗制度的顺利实施。医生特别是社区(乡、镇)医生，作为分级诊疗制度宣传的主体[14]，应详细告知患者转诊的标准及基层首诊的优惠政策等。此外，通过宣传使患者了解更多的有关分级诊疗制度的内容，才能更好地解决转诊过程中存在的“转上容易转下难”的问题。②提高患者参与度。由于患者对疾病诊治认识有限，加上部分媒体对个别案例的负面报道，不少患者对医生的诊疗过程认同度和参与度不高，医患矛盾较突出[15]。为此，要注意尊重患者的知情权，提高患者参与度。首先，医务人员应注重与患者的沟通，及时解决患者疑问，提高其对自身疾病的认识。其次，医生在做转诊决定前应与患者充分沟通，让患者参与到决策中来，以便制订更方便、有效、贴近患者实际情况的转诊方案。③增进基层医院与上级医院的分工协作。应加快建立居民健康档案和就诊医疗信息共享平台。医疗信息共享平台是具体支撑分级诊疗并使其有效运作不可缺少的载体[16]，同时，有助于医院和社区的沟通联系，以便使就医信息在患者上转或下转后，能及时准确的提供给相应的医疗机构。对于办理转诊的患者，应在患者上转或下转前，由医疗机构间通过信息平台提前做好联系和准备，预约好时间和地点，以方便患者转诊。④完善分级诊疗配套制度。目前，患者由社区转往上级医院时仍需要按照一定起付标准缴纳费用，这将使患者转诊的意愿受到影响[17]，本研究显示，重新缴费是患者不愿下转继续治疗的重要原因。因此，有关管理部门应该调整或取消相关起付标准，提高患者向下转诊的积极性，推动更多康复期的住院患者转回下级医疗机构继续治疗。此外，还应明确常见慢性病的转诊条件及诊疗费用，使更多的慢性病患者在社区就诊。

综上所述，住院患者对分级诊疗制度的认知度较低，且对分级诊疗制度评价较低，应从加大对分级诊疗制度的宣传力度、提高患者参与度、加强基层医院与上级医院的协作、完善分级诊疗配套制度等方面入手，提高患者对分级诊疗制度的认知度，为分级诊疗制度的进一步完善和实施提供依据。

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Investigation of cognitive status of inpatients on the current hierarchical diagnosis and treatment system and the influencing factors

Xu Zhiwei1, Yang Yongguang2, Zhang Xiaoju1, Qin Siyu1, Wang Yuming1
(1.HenanProvincialPeople'sHospital,Zhengzhou450003,China; 2.ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective To investigate the cognitive status of inpatients on the current hierarchical diagnosis and treatment system and the influencing factors. Methods By using the method of stratified cluster sampling and the self-made “inpatients grading treatment knowledge and its influential factors questionnaire”, 644 inpatients were surveyed, and the questionnaires were analyzed after the investigation. Results The survey showed that the diagnosis and classification system recognition rate was 32.4%, and the educational level of the patients, the type of occupation and the type of medical insurance were related to the degree of cognition of the classification system (P<0.05). Mistrust the primary hospital medical staff level, need to repay, referral complex procedures, and the amount of medical insurance reimbursement of the difference didn't affect the patient to the lower hospital referral. The difference of technical level of different level of medical institutions, lack of propaganda and the bad referral process affected the implementation of hierarchical treatment system. Conclusion The awareness and the evaluation of the classification of treatment system of inpatients are low. Government should increase the level of hierarchical diagnosis and treatment system through increasing the publicity efforts, strengthening the primary hospital and higher hospital collaboration, improving the classification of treatment supporting system and other aspects to improve the patient’s awareness of the classification system, so as to provide basis for improving the establishment of hierarchical diagnosis and treatment system and promoting the implementation of grading treatment measures.

inpatient; hierarchical diagnosis and treatment system; cognitive status; influence factor

“十二五”国家科技重大专项(2012ZX10004905-004-002)；郑州市科技惠民计划项目(163PKJHM196)。

王宇明，E-mail：691587172@qq.com。

R 197.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.16.002

2017-06-13)