肺结核并发支气管胸膜瘘的诊治探讨

蒋良双 吴邦贵 龚胜 钟明 贾霜 万劭 周君 岳冀 李曦 吴桂辉

·论著·

肺结核并发支气管胸膜瘘的诊治探讨

蒋良双 吴邦贵 龚胜 钟明 贾霜 万劭 周君 岳冀 李曦 吴桂辉

目的 探讨肺结核并发支气管胸膜瘘的诊断与治疗。方法 采用回顾性分析法，对我院2008年1月至2015年12月期间收治的59例肺结核并发支气管胸膜瘘患者的临床资料进行分析总结。59例中，在院外因肺结核行手术治疗后出现支气管胸膜瘘16例；43例因患肺结核发生支气管胸膜瘘，包括19例结核性肺毁损并发支气管胸膜瘘(4例并发曲霉菌感染)，14例结核性脓气胸并发支气管胸膜瘘，10例结核性肺毁损伴结核性脓胸并发支气管胸膜瘘。所有患者均由结核内科专家组调整抗结核药物治疗方案，院外16例进行正规抗结核药物治疗及通畅引流，有2例进行了手术治疗；本院43例肺结核并发支气管胸膜瘘患者，均接受手术治疗。结果 院外16例患者经过保守治疗3个月后13例痊愈。未愈的3例中2例行开胸瘘口修补术，1例治愈；1例2周后再次出现支气管胸膜瘘，在术后51 d 死于全身衰竭；1例拒绝手术，于2个月后再次调整抗结核药物治疗方案后失访。43例肺结核并发支气管胸膜瘘患者给予手术治疗，术后2例在6个月自行停药，分别在术后第7、9个月支气管胸膜瘘复发，肺结核播散，经过我院结核内科专家组调整抗结核药物治疗方案及通畅引流后3个月自行愈合。59例患者中除1例失访，1例死于全身衰竭，其余57例患者均随访1～8年未再发支气管胸膜瘘，所有患者均坚持抗结核药物治疗足疗程(最长的达30个月)。并发曲霉菌感染者，术后即给予伏立康唑治疗4～8周。结论 肺结核并发支气管胸膜瘘手术治疗加术后规范化抗结核药物治疗的效果良好。

结核, 肺； 支气管瘘； 脓胸, 结核性； 多种药物疗法； 外科手术

支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula，BPF)是指各级支气管与胸膜腔之间相互交通形成的瘘道，是胸外科的难题之一，其中在结核基础之上发生的BPF处理更为棘手。为了能更好地认识及处理该问题，现将我院2008年1月至2015年12月收治的59例BPF患者临床资料分析总结如下。

资料和方法

一、一般资料

本组共59例患者，其中男33例，女26例，年龄19～61岁，中位年龄39岁。因患有肺结核在院外行手术后出现BPF 16例，一般是在术后14 d至3个月出现BPF，术前多没有进行抗结核药物治疗或仅凭经验给予H-R-E抗结核治疗；因结核病本身发生BPF 43例，其中结核性肺毁损并发BPF 19例(19例中有4例并发曲霉菌感染)，结核性脓气胸并发BPF 14例，结核性肺毁损伴结核性脓胸并发BPF 10例。59例中经痰检查或术后标本检查发现结核分枝杆菌41例，其中29例系耐药结核病，院外手术患者中有7例为耐药结核病。59例中有11例并发糖尿病，院外手术患者中7例并发高血压病，3例患有糖尿病(表1)。

二、临床症状及诊断

所有患者都有结核病病史，就诊时存在反复刺激性咳嗽、咯脓痰或咯血痰、胸闷、胸痛不适，患者向健侧卧位时咳嗽明显，咯痰的性质与胸腔闭式引流液一致，并发脓胸患者多数有间断高热；体格检查多见低蛋白血症及贫血等营养不良体貌，患侧胸廓塌陷及肋间隙变窄，气管向患侧偏移。脓腔注入亚甲基蓝后都有蓝染的痰液咯出，咯痰后脓腔积液明显减少。胸部CT检查提示有脓腔、胸膜明显增厚、腔内有液气平，本组未发现有活动性肺结核患者。非手术患者纤维支气管镜检查可见患侧支气管内大量脓性分泌物，特别是并发脓胸的患者更明显，未见明显的瘘口，但是近期脓腔内注入亚甲基蓝者可见相对应的气道有蓝染；手术后发生BPF的患者纤维支气管镜检查可见口径1～20 mm的瘘口，局部组织充血水肿。患者情况详见表1。

三、治疗方式

59例患者均由我院结核内科专家组根据患者的既往用药史、结核分枝杆菌DNA耐药检测及结核分枝杆菌培养药物敏感性试验结果，制定相对有效的抗结核药物治疗方案进行正规治疗。院外手术后发生的16例BPF形成脓腔者，积极给予放置胸腔闭式引流管通畅引流，16例患者经过保守治疗3个月后13例痊愈，未愈的3例中2例行再次开胸瘘口修补术，另1例(院外术后左主支气管完全裂开患者)拒绝手术；本院43例肺结核并发BPF患者给予手术治疗，全肺切除21例，左全肺切除16例，右全肺切除5例；全肺切除+脓胸清除+胸膜剥脱15例；脓胸清除+胸膜剥脱+左上肺切除4例；脓胸清除+胸膜剥脱+右上肺切除3例。术后2例再发BPF，肺部结核病灶增多，经过我院结核内科专家组调整抗结核药物治疗方案及通畅引流处理；并发曲霉菌感染者4例，术后即给予伏立康唑治疗。

结 果

院外16例患者经过正规抗结核药物治疗、通畅引流、纠正低蛋白血症及贫血、改善全身营养状况等保守治疗，3个月后13例痊愈。未愈的3例中2例行开胸瘘口修补术，1例治愈；1例2周后再发BPF，术后51 d 死于全身衰竭；1例(术后左主支气管完全裂开患者)拒绝手术，于再次调整抗结核药物治疗方案2个月后失访(图1，2)。

表1 59例支气管胸膜瘘患者的临床资料

图1，2 女，35岁。院外左全肺切除术后发生支气管胸膜瘘，示左主支气管残端完全裂开 图3，4 男，31岁。术后6个月停药，本院手术后7个月再发支气管胸膜瘘，图示左主支气管残端边缘瘘口

发生原因治疗情况及预后院外手术所致(16例)右全肺切除5例，左上肺切除1例，左全肺切除10例。其中经过调整抗结核药物治疗方案等保守治疗13例3个月后瘢痕闭合；2例再次开胸手术治疗：1例治愈，1例术后再发支气管胸膜瘘，51d后死于全身衰竭；1例放弃手术治疗，失访结核本身所致(43例)单纯全肺切除21例，左16例，右5例；全肺切除+脓胸清除+胸膜剥脱15例；脓胸清除+胸膜剥脱+左上肺切除4例；脓胸清除+胸膜剥脱+右上肺切除3例；术后再发支气管胸膜瘘2例，纤维支气管镜检查提示瘘口口径<5mm，给予调整抗结核药物治疗方案，脓腔置管通畅引流后治愈；本组所有患者均治愈

注 所有患者的抗结核药物治疗方案由结核内科专家组根据患者的既往用药史、结核分枝杆菌DNA耐药检测及结核分枝杆菌培养药物敏感性试验结果制定；治疗过程中出现肺部结核病灶增多者均给予调整抗结核药物治疗方案，有脓腔者置管通畅引流

43例肺结核并发BPF患者中，术后有2例抗结核药物治疗6个月后自行停药，分别在术后7、9个月再发支气管胸膜瘘，肺部结核病灶增多，纤维支气管镜检查提示瘘口口径<5 mm(图3，4)，经过我院结核内科专家组调整抗结核药物治疗方案及通畅引流后3个月自行愈合。详见表2。

59例患者中除1例失访，1例死亡，其余57例患者随访1～8年未再发BPF，所有患者均坚持抗结核药物治疗足疗程(最长者达30个月)。

讨 论

BPF是指各级支气管与胸膜腔之间相互交通形成的瘘道，是胸外科处理的难题之一，其中有结核基础病的BPF处理更为棘手。其往往见于肺切除术后，发生率约1%～4%,特别是全肺切除术后，有报道超过10%，若并发肺结核则高达20%，其死亡率达40%以上[1]。

一、BPF发生的原因

BPF见于手术、感染或损伤，可分为原发性与继发性两类。前者多因感染所致，常见于结核感染所致；后者常继发于手术或外伤等，以往报道多见于肺部手术，特别是全肺切除术后，以右全肺切除术后多见，也有损伤导致的BPF，但较少见。本组患者以结核感染及结核耐药所致手术失败为主。肺结核所致的BPF一般发生在细小支气管，这是由于局部反复感染，出现肺组织缺血坏死，最终细小气道受到侵蚀，而周围肺组织也有明显病变，不能自我修复，就发生BPF。患者多伴有刺激性咳嗽，咯脓痰，甚至脓血痰，脓痰与胸腔积液引流液性质一致，常需手术干预。肺部手术所致的BPF，发生时间从术后几天至数年均可，本组中就发生在术后2周至9个月；手术引起的BPF主要与支气管残端血供、残端长度，以及是否存在感染及残端闭合处理技术等有关。

二、BPF的诊断

原发性BPF，可以结合患者的结核病史，咯与胸腔积液引流液性质一样的脓痰或脓血痰，伴有明显的刺激性咳嗽，特别是健侧卧位使得刺激性咳嗽更明显，胸部CT及纤维支气管镜检查，脓腔注射亚甲基蓝等就可以明确诊断。继发性BPF，患者多有明确的手术史或外伤史，患者有刺激性咳嗽、咯与胸腔积液引流液性质一样的脓痰症状，结合胸部CT及纤维支气管镜检查容易明确诊断。

三、 BPF的预防

由于引起BPF的原因是多样的，找出引起BPF的原因，就可以尽可能地预防BPF的发生。目前，国内外对引起BPF原因的报道，绝大多数是指肺部手术所致，而对非手术(如结核感染)所致的BPF鲜有报道。本组59例患者均患有肺结核，其中有43例是由于患者本身结核病所致，包括结核性脓胸、结核性肺毁损、结核性肺毁损并发脓胸、结核并发曲霉菌感染等。肺结核活跃期不正规抗结核药物治疗或因耐药使得抗结核药物治疗方案无效，导致肺毁损、结核性脓胸而引起BPF。此时需要根据患者的既往用药史、结核分枝杆菌DNA耐药基因检测及结核分枝杆菌培养加药物敏感性试验结果，制定相对有效的抗结核药物治疗方案进行正规化疗。并发肺结核的BPF患者，只有正规有效的抗结核药物治疗之后，针对BPF的处理才可能有效，且术后一定要原方案、足疗程进行抗结核药物治疗。针对肺结核手术导致的BPF，则术前首先需要根据患者的既往用药史、结核分枝杆菌DNA耐药基因检测及结核分枝杆菌培养加药物敏感性试验结果，制定相对有效的抗结核药物治疗方案进行正规化疗。同时积极治疗控制糖尿病等基础疾病，改善患者全身营养不良等状况，手术中对残端进行合理、正确的处理[2]：(1)支气管残端游离不易过于骨骼化，以免影响残端血供，导致残端愈合不良[3]；(2)支气管残端残留长度不要超过1.0 cm,一般保留0.5～1.0 cm；(3)主张机械闭合支气管残端[4]；如需要缝合时，避免支气管残端张力过大，缝合时针距、边距要均匀一致，打结时避免切割；(4)支气管残端用可吸收性聚乙醇酸修补材料(NEOVEIL)补片加固，再用周围胸膜包埋使之纵隔化[5-6]。肺结核并发BPF的预防治疗关键是正规、有效、足疗程的抗结核药物治疗。

四、BPF的治疗

BPF的治疗方法分为手术治疗及非手术治疗。肺结核并发BPF本身就是一个慢性消耗性感染过程，治疗时间长，患者一般情况差，免疫功能低下，且这种患者多有不正规抗结核药物治疗史或存在耐药的情况，容易引起结核病灶的活跃播散，所以正规有效的抗结核药物治疗是关键。有效的抗结核药物治疗方案需要根据患者既往的用药史、结核分枝杆菌DNA耐药基因检测及结核分枝杆菌培养加药物敏感性试验结果制定。结核病本身所致的BPF，由结核内科专家组制定正规有效的抗结核药物治疗方案进行正规化疗，同时积极改善患者全身情况，定期继续纤维支气管镜及胸部CT复查，待患者全身情况改善，气道切缘处无病变，就及时进行手术治疗，特别是耐药患者，术后坚持原方案足疗程抗结核药物治疗，手术标本进行结核分枝杆菌DNA耐药基因检测及结核分枝杆菌培养加药物敏感性试验，如果检查结果与原方案明显不合，结合抗结核药物治疗效果由结核内科专家组及时进行治疗方案的调整，重新设计抗结核药物治疗的时间，并且及时进行疗效观察。

术中特别注意：(1)在开胸后要及时彻底清除胸腔内的脓性分泌物及增生肉芽及坏死物；(2)在分离粘连前，一定要用H2O2及温生理盐水反复冲洗局部残腔，再用碳酸氢钠注射液浸泡局部残腔15 min，降低胸腔污染；(3)分离粘连后、切除病肺之前，需要再次用H2O2及温生理盐水反复冲洗局部残腔，再用碳酸氢钠注射液浸泡胸腔15 min，降低支气管残端污染的几率；(4)进行病肺切除处理，支气管残端用机械闭合处理(闭合气管前后嘱麻醉医师尽可能吸尽患侧气道内残留的脓性分泌物)，气管残端保留0.5～1.0 cm，发育不全的肺裂用切割缝合器处理，切缘要求无结核病灶；(5)用NEOVEIL补片修补分离粘连时留下的肺破口及包埋气管残端；(6)术后加强咳嗽排痰及鼓肺训练，促进残肺快速复张，以覆盖支气管残端，减少残端瘘发生的概率；(7)全肺切除者建议用周围胸膜缝合覆盖主支气管残端，使之完全包埋进纵隔内，最终纵隔化。

针对结核手术后所致的BPF，首先放置胸腔闭式引流管，通畅引流，取引流液及纤维支气管镜检查时的冲洗液要进行普通细菌培养、结核分枝杆菌DNA耐药基因检测及结核分枝杆菌培养加药物敏感性试验；同时积极改善患者全身情况，如纠正贫血及低蛋白血症等；由结核内科专家组根据患者既往用药史，结核分枝杆菌DNA耐药基因检测及结核分枝杆菌培养加药物敏感性试验结果制定合理有效的抗结核药物治疗方案进行正规化疗；如果有混合感染，还要根据普通细菌培养情况给予抗感染治疗。经过上述处理后，瘘口口径<0.5 cm者多可以达到愈合。笔者认为，肺结核本身及肺结核手术易发生支气管胸膜瘘[7]，肺结核并发BPF的治疗关键是要有强有力的抗结核药物治疗方案；在此基础上，针对瘘口的大小需要采用不同的处理方式。先放置胸腔闭式引流管，通畅引流，改善全身情况，对于瘘口口径<0.5 cm者，采用上述方式多可以闭合，本研究主要采用此种方式。有报道瘘口口径<1.0 cm者都可采用非手术治疗方式，引流加介入治疗，如：纤维支气管镜下生物胶封堵瘘口、纤维支气管镜黏膜下注射硬化剂、纤维支气管镜下局部微波治疗、纤维支气管镜下支架植入治疗[8-9]等均有较好的效果。

非手术治疗失败或瘘口口径>1.0 cm者均应通畅引流，积极改善全身情况，只要无手术禁忌证，均应积极准备行再次手术治疗，直接经原手术切口进胸探查处理，处理时注意[10]：(1)残端游离至水肿部位以上，彻底修剪局部明显水肿坏死组织，用4/0的Prolene线往返连续缝合，尽可能力量适中，不要产生切割；(2)残端一定要加以覆盖，针对覆盖处理，首选周围的胸膜组织，如周围胸膜固定或明显钙化，则取肋间肌瓣，要注意肌瓣的血供[11]；也有采用大网膜作为覆盖材料者[12],此方法虽然取材容易，血供丰富，能够很快粘连包裹，能很好地对抗感染，但是需要开腹或打开膈肌，增加了腹腔继发感染的几率，故不建议首选；不建议选用心包覆盖，因为局部残腔存在感染，可能继发心包腔的感染。

近年来对全肺切除术所致的BPF，有报道经纵隔心包内关闭支气管残端，这是一种比较理想的手术处理方式，可以避开感染的胸腔，闭合后的残端与脓腔分开，有利于二次手术残端的愈合。对于全身情况极差，胸腔感染严重，无法接受二次手术者，可先行置引流管进行通畅引流；必要时行开窗引流术(纵隔固定后)，脓腔清洁后再行肌瓣填塞，缺点是需要进行长期换药处理。

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(本文编辑：薛爱华)

The study of diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis complicated with bronchial pleural fistula

JIANGLiang-shuang,WUBang-gui,GONGSheng,ZHONGMing,JIAShuang,WANShao,ZHOUJun,YUEJi,LIXi,WUGui-hui.

DepartmentofThoracicSurgery,thePublicHealthClinicalCenterofChengdu,Chengdu610061,China

Correspondingauthor：JIANGLiang-shuang，Email：502830704@qq.com

Objective To investigate the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis complicated with bronchial fistula. Methods The clinical data of 59 cases of pulmonary tuberculosis complicated with bronchial pleural fistula treated in our hospital from January 2008 to December 2015 were analyzed retrospectively.In 59 cases, 16 cases were post-surgical treatment, 43 cases were tuberculosis bronchial pleural fistula,in which had 19 cases of tuberculous destroyed lung (4 cases complicated with aspergillus infection), 14 cases of tuberculous pyopneumothorax and 10 cases of tuberculous destroyed lung with pyopneumothorax. All patients

anti-tuberculosis treatment. Drainage of pleural cavity were performed in 16 cases, operation were done in 2 cases. Forty-three cases were treated by surgical treatment in our hospital. Results Sixteen patients which received nonoperative treatment for 3 months were cured in 13 cases, repaired of fistul in 2 cases and lost to follow-up after refused surgery in 1 case. After repaired of fistul, 1 cases were cured and 1 case died of systemic failure in 51 days postoperatively. Forty-three cases of pulmonary tuberculosis complicated with bronchopleural fistula treated with surgical treatment；2 cases stopped taking the drugs in 6 months after operation and recurrence in 7 and 9 months after operation, two patients were healed in 3 months by, drainage and changing the regimen. No patients was observed recurrence in 57 patients during 1-8 years followed up. All the patients were given the anti-tuberculosis treatment (the longest up to 30 months). The patients with aspergillosis was given voriconazole 4-8 weeks after operation. Conclusion It has shown that the effectiveness of operations combined with standardized anti-TB drug treatment are good in Pulmonary tuberculosis complicated with bronchial pleural fistula.

Tuberculosis, pulmonary； Bronchial fistula； Empyema, tuberculous； Polypharmacy； Surgical procedures, operative

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.005

610061 成都市公共卫生临床医疗中心胸外科(蒋良双、吴邦贵、龚胜、钟明、贾霜、万劭、周君)，结核科(岳冀、李曦、吴桂辉)

蒋良双，Email：502830704@qq.com.

2017-07-17)