80例结核性脓胸患者胸膜剥脱术术后肺功能变化的研究

吴进超 高欣悦 王丽

·论著·

80例结核性脓胸患者胸膜剥脱术术后肺功能变化的研究

吴进超 高欣悦 王丽

脓胸, 结核性； 胸外科手术； 胸廓成形术； 呼吸功能试验； 评价研究

结核性脓胸是跨越胸内科和胸外科的疾病，胸膜剥脱术可有效改善结核性脓胸患者的肺功能[1]。但是，结核性脓胸究竟何时进行手术治疗一直没有明确的界限，造成许多患者治疗效果不理想[2]。本研究对我院胸外科疗区7年内对单纯结核性包裹性脓胸80例患者行胸膜剥脱术的临床资料进行回顾性分析，就手术后对患者肺功能的影响进行深入研究和探讨，兹报告如下。

资料和方法

一、临床资料

本组80例患者中，男42例，女38例，年龄17～54岁，平均年龄(30.20±5.60)岁。全脓胸13例，局限性脓胸67例。患者手术前病程3～30个月，术前均经内科给予规范的抗结核药物治疗4～28个月，平均(7.60±4.60)个月；均曾行4～12次胸腔穿刺抽液，平均(6.00±4.20)次；其中53例患者曾接受过胸腔内注射尿激酶治疗。

入组情况：笔者选择满足如下条件的患者进入观察组。(1)红细胞沉降率<25 mm/1 h。术前PPD试验阳性(++～+++)。(2)术前1个月内无发热。(3)术前痰涂片找抗酸杆菌阴性。(4)术前气管镜检查确认段以上支气管黏膜无病变。(5)术前1周内对患者采用后前位胸部X线摄影，提示患侧胸廓塌陷、膈肌上抬、肋间隙变窄、纵隔向患侧移位。(6)术前1周内对患者进行胸部CT扫描：提示单侧包裹性胸腔积液，胸膜增厚明显(其中26例并发胸膜钙化)，达3～13 mm，平均(5.00±3.40) mm，胸膜外脂肪间隙增宽；脓肿囊腔邻近肺组织萎陷，并除外肺内结核病灶(包括浸润性病灶、空洞、结核球、广泛纤维化、支气管胸膜瘘、支气管扩张、支气管梗阻)。(7)无高血压、心脏病、急慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病等疾病。(8)无胸部外伤及手术史。(9)不吸烟。(10)术前1个月内体质量无下降。

二、手术方法

本组患者均采用双腔气管插管静脉吸入复合全身麻醉，健侧卧位。均采用取标准后外侧切口，切除相对应肋骨后经肋床进入。行胸膜纤维板剥脱：分离胸膜外间隙达增厚的壁层胸膜板后，开窗吸净脓液，然后扩大剥离范围，分块切除增厚的壁层纤维板。本组所有患者脏层纤维板均做到完全剥离。6例全脓胸患者遗留第1肋骨以上胸顶范围的纤维板不予处理，其余患者壁层纤维板均给予完全剥离[3]。剥离完毕后，肺组织表面破口予以缝合，无肺组织切除。剥离完毕彻底止血后，胸腔内顺序使用0.3%碘伏溶液和生理盐水浸泡胸腔。所有患者术毕均分别放置上下各2条胸腔闭式引流管。

三、术后处理

待胸腔闭式引流液转为淡黄色清亮液体、每日引流量<50 ml后，拔除引流管。平均引流时间(6.00±5.60) d。给予其他常规开胸术后应用的广谱抗生素、止血药物等。术后用药：常规给予利福平、异烟肼、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺进行抗结核药物治疗3个月，之后改为利福平、异烟肼、盐酸乙胺丁醇继续进行抗结核药物治疗3个月，然后停药。

四、肺功能测定

本组所有患者分别于术前及术后6个月使用肺功能仪进行肺功能测定，晨起空腹进行检查，专人操作，重复3次，取最佳效果，全部患者取坐位。检测指标包括：用力肺活量(FVC)、第1秒钟用力呼气容量(FEV1)、最大自主通气量(MVV)、用力呼气峰流速(PEF)。

五、统计学分析

结 果

本组患者无一例在围手术期死亡，80例患者术后恢复均顺利，于术后3周内出院。无大出血、胸腔感染、支气管胸膜瘘、活动性肺结核、遗留残腔、严重肺部感染、呼吸功能衰竭及严重心血管并发症发生。本组患者均在术后6个月进行了随访，胸片提示胸廓塌陷明显改善，其中59例患者胸廓塌陷完全消失，手术侧肋膈角锐利；21例患者侧位胸片显示手术侧肋膈角略变钝。全部患者均未发现肺部阴影及再发生胸膜增厚征象。

术前及术后6个月肺功能的比较： 80例患者术前检测均有不同程度的肺功能障碍，按2005年美国胸科学会和欧洲呼吸学会标准[4]，18例患者为轻度肺功能损伤，25例患者为中度肺功能损伤，27例患者为中重度肺功能损伤，10例患者为重度肺功能损伤。胸膜剥脱术后6个月随访，患者肺功能均有明显改善，均达到正常值，未发现检测指标下降现象(表1)。

表1 患者术前及术后6个月肺功能检测结果比较±s)

注 肺功能测定结果均按“测定值/正常预计值×100%”表示；FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼气容积；PEF：最大呼气峰流速；MVV：最大通气量；正常情况下MVV、FVC“测定值/正常预计值×100%”均>80%

讨 论

正常肺功能取决于胸廓完整、气道通畅、呼吸肌健全、胸廓及肺组织顺应性良好, 以及肺组织血流灌注良好[5]。笔者通过观察发现，本组80例患者中术前肺功能均有不同程度的受损，其中肺功能检测的项目以FVC、FEV1、PEF、MVV指标下降尤为明显。对本组患者术前1个月及术后6个月所测定的肺功能情况进行统计学分析，得出结论为肺功能明显改善，有统计学意义；进一步说明对结核性脓胸患者进行外科治疗仍然是最主要、最佳的治疗方案， 脓胸患者因为胸内积脓液压迫肺组织，以及增厚的胸膜限制了肺组织膨胀的同时限制了胸廓运动，特别是膈肌的呼吸运动[6]，将造成限制性通气功能障碍。脓腔周围的肺组织受压、受限导致肺萎陷，使得通气/血流比失调[7]，形成肺内分流，造成换气功能障碍。结核病的慢性消耗导致患者营养不良及贫血的诸多因素，也将使患者肺功能受损[8-9]。

结核性脓胸患者行胸膜剥脱术后，剥离了壁层胸膜，清除了脓腔[10]；从而解除了增厚胸膜对肺表面的束缚，促进了肺膨胀，增加了气道内压以抵抗气道外压的动力压迫, 防止外周小气道陷闭，可增加肺活量和肺泡通气量。术中松解膈肌，增加了术后膈肌的活动度,提高了肺泡换气量, 缓解了脓胸时呼吸能量消耗和呼吸困难；同时延缓了呼气流速, 便于肺泡内气体排空, 从而增大潮气量和降低呼气频率； 改善了患者吸入气体分布不均的状态和低氧现象, 提高了气体交换效能。另外，胸膜纤维板剥脱术可避免患者发生继发性疾病的风险[10]。

胸膜剥脱术在改善慢性结核性脓胸患者的肺功能方面究竟有多大作用，一直存在争议[11]。 笔者的观察结果显示，本组80例患者术后肺功能均有不同程度的改善，其中MVV、FEV1指标改善最为显著，这可能与本研究选取的80例患者均为单纯性结核性脓胸，术中对于增厚的纤维板剥离彻底，以及术后没有影响肺功能的并发症发生等因素有关。

[1] 宁新忠，夏照华，王海江. 胸膜纤维板剥脱术在慢性结核性脓胸中的应用效果及安全性分析. 中国当代医药，2014，(16):187-188，191.

[2] 龚昌帆，白连启，闫东杰，等.112例结核性脓胸的外科治疗分析. 中国防痨杂志，2010，32(3)：144-146.

[3] 夏建海，谷兴琳，戴约，等. 胸膜纤维板剥脱术治疗小儿慢性脓胸(附38例报告). 江苏医药，1988，14(3):129-130.

[4] Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J, 2005, 26(5):948-968.

[5] 谭杜勋，谭新宇，胡烁彬. 急危重症中的呼吸支持与气道管理//中国中西医结合学会.中国中西医结合学会灾害医学专业委员会2013年会论文汇编.北京：中国中西医结合学会，2013：433-443.

[6] 陈静. 胸腔积液病因分析及临床治疗. 中国实用医药，2014，9(30)：83.

[7] 张春宝. 胸膜纤维板剥脱术加肺叶裂游离术治疗慢性脓胸对患者肺功能的影响及临床安全性分析. 河北医药，2017，39(5):716-719，722.

[8] Divisi D, Imbriglio G, De Vico A, et al. The role of videothoracoscopy in chronic pleural empyema. Eur J Cardiothorac Surg, 2011, 40(1):275-276.

[9] 齐海亮，杜秀然，李亚斋，等.胸膜剥脱术对结核性脓胸患者肺功能的影响. 蚌埠医学院学报，2015，40(2)：194-196.

[10] 周晓斌. 胸膜纤维板剥离术治疗结核性脓胸的体会. 世界新医学信息文摘(连续型电子期刊)，2016，16(52):48-49.

[11] Beshay M, Dorn P, Kuester JR, et al. Video thoracoscopic surgery used to manage tuberculosis in thoracic surgery. Surg Endosc, 2005,19(10):1341-1344.

(本文编辑：薛爱华)

Research on postoperative pulmonary function in 80 cases of patients with tuberculous empyema

WUJin-chao,GAOXin-yue,WANGLi.

DepartmentofThoracicSurgery,TuberculosisHospitalinJilinProvince,Changchun130500,China

Correspondingauthor:WANGLi,Email：3116107775@qq.com

Empyema, tuberculous； Thoracic surgical procedures； Thoracoplasty； Respiratory function tests； Evaluation studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.011

130500 长春，吉林省结核病医院胸外科

王丽，Email：3116107775@qq.com

2017-06-16)