输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石的临床分析

胡继成　宋宇　朱锦智　姚志敏　刘磊

【摘要】 目的 探讨输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石的临床效果。方法 84例肾结石患者， 按照随机数字表法分为观察组及对照组， 各42例。观察组接受输尿管软镜下钬激光碎石术治疗， 对照组接受经皮肾镜超声或气压弹道碎石术治疗。比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后4周随访时结石清除率及并发症发生率。结果 观察组手术时间（76.6±20.6）min长于对照组（55.2±18.7）min， 术中出血量（15.8±8.9）ml少于对照组（63.1±11.5）ml， 差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组住院时间（4.8±1.8）d与对照组的（5.4±2.2）d比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。观察组结石清除率为90.48%， 对照组为95.24%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症发生率7.14%低于对照组的26.19%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石术中损伤小， 并发症少， 结石清除率高， 具有较好的推广前景。

【关键词】 肾结石；输尿管软镜；钬激光， 碎石术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.044

泌尿系结石为泌尿外科常见的疾病， 且以肾盂结石为主。肾结石的治疗方法较多， 包括药物保守治疗、体外震波碎石、经皮肾镜碎石术及输尿管镜碎石术等治疗。前两者适合直径小、性状规则的肾结石治疗[1]。经皮肾镜碎石术则是传统手术治疗复杂或多发肾结石的常规手段， 也可作为经体外碎石或药物保守效果不佳的补充治疗手段。但该术后创伤大、术后并发症多。随着输尿管软镜在临床上的广泛应用， 其逐渐有替代经皮肾镜碎石术的趋势[2]。本研究选择2014年2月～2016年8月本院收治的肾结石患者84例， 旨在分析输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石的临床效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年2月～2016年8月本院收治的肾结石患者84例， 按照随机数字表法分为观察组及对照组， 各42例。其中， 观察组男24例， 女18例， 年龄55～85岁， 平均年龄（67.3±6.8）岁， 根据结石形态及特点分为多发性肾结石13例、鹿角形结石9例、马蹄形结石8例、孤立性结石6例、重复肾盂结石5例、肾盏憩室结石1例， 肾结石直径<2.5 cm，

平均肾结石直径（1.82±0.74）cm。对照组男27例， 女15例， 年龄57～84岁， 平均年龄（68.4±6.2）岁， 根据结石形态及特点分为多发性肾结石11例、鹿角形结石10例、马蹄形结石7例、孤立性结石7例、重复肾盂结石4例、肾盏憩室结石3例， 肾结石直径<2.5 cm， 平均肾结石直径（1.82±0.80）cm。两组患者均无肾结石手术治疗史， 入组前经各项检查排除手术禁忌。所有患者术前均签署知情同意书。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 观察组 患者采用輸尿管软镜直视下钬激光碎石术。麻醉方式为腰麻， 取截石位。用WolfF8.0/9.8输尿管硬镜经膀胱探查、扩张输尿管。入镜至肾盂位置为最佳， 将斑马导线置入， 输尿管硬镜退出。沿斑马线置入Cook12/14F 输尿管软镜鞘， 直视下在置入Olympus P5 输尿管软镜， 镜头至肾盂， 探查结石。找到结石后顺管鞘插入200 μm钬激光光纤粉碎结石（能量设置1.0 J， 频率10 Hz）。清理结石， 较大结石碎片可用网篮取出， 确认碎石充分后撤出钬激光光纤， 直视下软鞘内插入斑马导丝， 退出输尿管软镜， 镜头先保留于输送鞘边缘， 在软镜直视下逐渐退出输送鞘， 最后一块儿拔除， 沿导丝留置1根输尿管支架、1条导尿管， 术后1～2 d拔除导尿管。术后密切观察尿色变化。术后2、4周随访， 根据腹部泌尿系平片（KUB）获得的结石清除情况指导输尿管支架管拔除。

1. 2. 2 对照组 患者采用经皮肾镜碎石术治疗。麻醉方式为全身静脉麻醉， 俯卧位。超声定位， 选皮肤距离肾盏最短距离作为穿刺点。穿刺成功后扩大通道， 建立16～24 F标准肾镜工作通道， 置入标准肾镜， 采用超声或气压弹道碎石， 术后留置肾造瘘管， 术后3 d拔除， 留置5F双J管， 术后4周拔除。

1. 3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后4周随访时结石清除率及并发症发生率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间比较 观察组手术时间（76.6±20.6）min长于对照组（55.2±18.7）min， 术中出血量（15.8±8.9）ml少于对照组（63.1±11.5）ml， 差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组住院时间（4.8±1.8）d与对照组的（5.4±2.2）d比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 2 两组患者的结石清除率比较 术后4周复查， 观察组结石清除率为90.48%（38/42）， 对照组为95.24%（40/42）， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 3 两组患者的并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为7.14%（3/42）， 其中包括输尿管黏膜局部擦伤2例， 术后感染1例。对照组并发症发生率为26.19%（11/42）， 其中包括术后感染6例， 尿瘘3例， 输尿管损伤2例。观察组并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。endprint

3 讨论

输尿管软镜微创性优势日益受到人们青睐。李武学等[3]认为输尿管软镜在直径<20 mm的肾结石效果较好， 并推荐解剖结构异常、患者基础病多则更适宜用输尿管软镜碎石术。输尿管软镜盲视插入容易损伤输尿管， 特别是输尿管不规则的患者。蒋祥新等[4]先用输尿管硬镜扩建工作通道， 使其后期管道、管鞘输送可在直视下进行。本研究使用此种方法， 减少了输尿管损伤的并发症的发生。碎石术按照方式不同可分为震荡碎石、超声碎石、气压弹道碎石及钬激光碎石。钬激光冲击波弱， 但瞬间能量大， 术后结石移位小， 对周围组织冲击作用小， 容易排出[5]， 这些特点是上述其他方式不能完全具备的。刘建河等[6]采用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗直径>2 cm的肾结石， 其结石清除率为90.9%， 这为输尿管软镜下钬激光碎石术的进一步应用提供临床依据。

本研究结果显示， 观察组手术时间（76.6±20.6）min长于对照组（55.2±18.7）min， 术中出血量（15.8±8.9）ml少于对照组（63.1±11.5）ml， 差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组住院时间（4.8±1.8）d与对照组的（5.4±2.2）d比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。观察组结石清除率为90.48%， 对照组为95.24%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症发生率7.14%低于对照组的26.19%， 差异有统计学意义（P<0.05）。此外， 输尿管软镜的扩建通道需要一定的技巧， 较经皮肾镜对术者的娴熟度要求较高， 进一步总结操作经验和输尿管形态等有助于临床的进一步推广。

綜上所述， 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石术中损伤小， 并发症少， 结石清除率高， 具有较好的推广前景。

参考文献

[1] 李明林.微创经皮输尿管镜钬激光碎石术和开放性手术治疗老年复杂性肾结石术后疼痛和并发症比较.中国老年学杂志， 2015， 35（7）：1827-1829.

[2] 张艳平， 刘凯隆， 路保赛， 等.软性输尿管镜和经皮肾镜治疗肾结石的疗效及安全性对比分析.中华泌尿外科杂志， 2014， 35（11）：845-848.

[3] 李武学， 赵兴华， 许长宝， 等.输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石疗效比较.山东医药， 2014， 54（6）：92-93.

[4] 蒋祥新， 蔡万松， 闻立平， 等.输尿管软镜鞘直视置入法钬激光碎石术一期治疗肾结石的临床分析.中华泌尿外科杂志， 2016， 37（12）：932-935.

[5] 成俊， 郭小鹏， 王鹏， 等.输尿管镜钬激光碎石术治疗老年输尿管结石的疗效及对肾功能的影响.中国老年学杂志， 2016， 36（3）：683-685.

[6] 刘建河， 潘春武， 李瑞鹏， 等.输尿管软镜下钬激光碎石处理直径>2cm肾结石.中国微创外科杂志， 2014， 14（2）：132-133， 137.

[收稿日期：2017-03-21]endprint