神经内分泌肿瘤综合分析及治疗

罗学宏

一位年仅34岁的小伙子，一年前曾因腹部隐痛伴有腹泻，在某医院经B超检查，发现腹腔有多个肿大的淋巴结。自认为能吃能做没有啥，可料想不及的是，两年后突发阵发性腹痛伴血便。来我院就诊检查，腹部CT显示腹腔多个淋巴结肿大外，肝脏亦有多个结节。经腹腔淋巴结穿刺活检，病理报告为神经内分泌肿瘤。最后诊断为结肠神经内分泌肿瘤并腹腔内及肝转移。患者及其家属感到茫然，什么是神经内分泌肿瘤？患者还有救吗？

何为神经内分泌肿瘤

神经内分泌肿瘤是一组具有高度异质性的恶性肿瘤，是一大类肿瘤的总称。广泛分布于人体，不仅存在于一些内分泌器官或组织中，还散在分布于支气管和肺、胃肠道、胰腺的外分泌（导管）系统、胆管和肝脏等，即所谓“弥散性神经内分泌系统”。以胃、肠、胰为常见，约占所有这类肿瘤的2/3。此病虽然不像胃癌、肝癌那么多见，在全部恶性肿瘤中的比例不足1%。但也并不像我们原先想象的那么罕见。近年来随着中国病理诊断共识的建立，病理诊断水平大大提高，被确诊的患者也越来越多。

神经内分泌肿瘤的临床表现

根据肿瘤是否具有激素分泌功能和有无激素引起的临床症状，将神经内分泌瘤分为非功能性（约占80%）和功能性（约占20%）两大类。非功能性主要表现为非特异性的消化道症状或肿瘤局部占位症状，如进行性吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、腹部包块、黄疸或黑便等；功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤主要表现为肿瘤分泌有生物学活性的激素引起的相关临床症状，如皮肤潮红、出汗、哮喘、腹泻、低血糖、难治性消化道溃疡、糖尿病等。但最初临床症状通常隐形难见，常会误诊。许多报道说号称“苹果教主”的乔布斯因患胰腺癌去世，其实乔布斯所患的就是神经内分泌肿瘤。因此，凡有反复莫名其妙发生低血糖、腹泻、消化道溃疡；身上起奇形怪状的皮疹，面部皮肤无端出现潮红；体检偶然发现胰腺、胃肠、肝脏等部位有占位病变，且影像检查显示这种占位血供丰富；就诊时肿瘤很大且发生转移，但过了几年仍活得好好的，就要当心神经内分泌肿瘤。

2010年WHO关于胃肠胰腺神经内分泌肿瘤的新分类中将其分为三个基本类型，即神经内分泌瘤1级（NET G1）、神经内分泌瘤2级（NET G2）和神经内分泌癌3级（NEC G3）。由于其临床表现缺乏特征性，仅仅通过症状难以获得早期诊断。因此，误诊病例并不少见。比如说，胰岛素瘤低血糖的症状发作时就常被误诊为神经系统疾病；而胃泌素瘤则可能被诊断为普通的消化性溃疡。所以，超过60%的神经内分泌肿瘤患者诊断时已是晚期。

神經内分泌肿瘤的诊断和治疗

神经内分泌肿瘤诊疗流程有五步。第一步，出现神经内分泌肿瘤的临床表现，如潮红、腹泻、腹痛、消化不良、脂肪泻、气喘、溃疡、低血糖、皮肤病（风疹、糙皮病、咖啡牛奶斑等）。第二步，抽血做生化检查，如尿5-羟吲哚乙酸、5-羟色胺、分离的间甲肾上腺素、血液血清素等。第三步，基因检测，包括原癌基因、琥珀酸脱氢酶等。神经内分泌肿瘤有一种非常重要的肿瘤标志物，叫做嗜铬素A（ChromograninA，CgA），它是目前最有价值的通用标志物。第四步，肿瘤定位，小肠摄影、超声内镜、CT、MR、PET等，均有助于发现肿瘤的踪迹。第五步，组织诊断，如胰岛素、胰高血糖素、胃泌激素等。

对于神经内分泌肿瘤的治疗，不同部位、不同病期、不同病理分级治疗策略不同。手术切除是神经内分泌肿瘤唯一根治性的手段。对于能手术切除的患者5年生存率可以达到80%～100%。然而大多数肿瘤会发生远处转移。临床上，不能手术的中低增殖度晚期胰腺神经内分泌肿瘤，化疗多是一线的治疗选择。其次，生物疗法主要为生长抑素类似物，例如长效奥曲肽，可通过促进凋亡和使细胞周期停滞而减少肿瘤分泌，抑制肿瘤生长。对于只有肝脏转移的患者，可选择针对肝脏转移病灶的局部治疗，包括各种消融、肝动脉栓塞，放射性粒子植入甚至肝移植。