预置双侧髂内动脉球囊在胎盘植入患者剖宫产中的观察及护理

徐艺轩　郭路　张辉　叶朝　张菁　刘艳　毕媛　张雪梅　陈咏梅

摘要：目的 探讨预置双侧髂内动脉球囊在胎盘植入患者剖宫产中的疗效及护理。方法 选取我院2015年1月～12月收治的16例胎盘植入患者于剖宫产术前预置双侧髂内动脉球囊。进行术前宣教，使患者充分了解预置双侧髂内动脉球囊技术的优点及并发症，术中及术后给予严密观察和护理干预。结果 通过术前宣教，患者充分认识到剖宫产的风险，对预置双侧髂内动脉球囊所能起到的效果充满信心。16例胎盘植入患者行预置双侧髂内动脉球囊术后再行剖宫产术治疗后，效果良好，患者对护理工作的满意度为100.00%，未出现并发症。结论 胎盘植入患者行预置髂内动脉球囊术后再行剖宫产术，可有效预防大出血，保留了患者子宫，保证了母婴安全，具有很高的临床应用价值，并且通过精心的观察及护理，可有效提高治疗效果及患者满意度。

关键词： 髂内动脉；球囊；胎盘植入；剖宮产；观察；护理

中图分类号：R473.71 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）16-0155-02

胎盘植入是导致产科大出血的重要原因之一，一旦发生，可危及母儿生命，常规止血措施难以有效控制出血，为挽救患者生命，常被迫切除子宫，但可出现DIC、感染等多种并发症。预置双侧髂内动脉球囊术是通过介入的方法将球囊导管预先置于双侧髂内动脉内，于剖宫产术中暂时阻断子宫的供血，能有效地减少术中出血并保持术野清晰，为最大限度保留子宫提供机会，为胎盘植入的患者提供了新的、有效的治疗途径。我院自2015年1月～12月收治16例胎盘植入患者，通过预置双侧髂内动脉球囊后再行剖宫产术及精心的观察及护理，均取得满意效果，现将治疗效果及临床护理总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～12月我院收治胎盘植入的患者16例，年龄27～40岁，平均年龄（32.3±5.7）岁。本次妊娠均为单胎，孕次2～4次，产次0～2次。初产妇2例；经产妇7例，剖宫产史6例，顺产分娩史1例。入院时孕周：34+2 ～39+3 w，术前彩色多普勒超声提示中央性前置胎盘伴植入可能1例，部分性前置胎盘伴植入可能2例，6例为胎盘位置正常的植入。9例患者均行MRI检查确诊，其中有2例提示胎盘植入至膀胱后壁。

1.2方法

剖宫产术当日先在介入手术室行髂内动脉球囊置入术。常规双侧腹股沟区消毒、铺巾、局麻，触摸双侧股动脉搏动点，以Seldinger技术穿刺经双侧股动脉入路成功后，首先以Cobra导管选择性插管至于双侧髂内动脉，置入6F动脉鞘，其次经导丝交换分别于双侧髂内动脉脏支放置6 mm×2 cm球囊，用稀释对比剂充盈球囊后造影。造影见球囊位于双侧髂内动脉主干内，证实球囊位置满意后，即刻排空球囊，将球囊导管体外段固定于体表，立即将患者平稳转至产科手术室行剖宫产术。胎儿娩出后，胎盘分离前充盈球囊，给予缝扎止血、清宫等操作。关腹前检查创面及阴道有无活动性出血，有再出血风险者行子宫动脉栓塞[1] 。剖宫产术后6 h排空球囊内对比剂，密切观察患者有无活动性出血表现，20 min后患者如有出血表现立即充盈球囊阻断双侧髂内动脉，如无出血现象，即可拔除双侧球囊导管及股动脉鞘，双下肢加压包扎6 h，制动12 h。

2结果

16例胎盘植入患者，剖宫产术前髂内动脉球囊置入均获成功，未发生球囊置入并发症，如髂内动脉假性动脉瘤形成、髂内动脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成等；剖宫产手术均成功未发生切口感染、产后出血、子宫切除等产科并发症。新生儿均存活，根据新生儿Apgar评分标准，分别于1 min、5 min Apgar评分均在正常范围8～10分。于出院前发放满意度调查问卷，满意度为100%。9例患者经精心治疗及护理后，治愈出院，围产期结局良好。

3护理

3.1术前护理

3.1.1术前评估 术前评估患者的一般情况，生命体征、心理状态以及胎儿情况；完善相关化验及检查；全面评估患者是否有药物过敏史；评估患者手术部位皮肤完整情况。

3.1.2心理护理及术前宣教 胎盘植入、前置胎盘是产科严重合并症，易发生大出血危及母儿生命，患者及家属均会产生恐惧、焦虑等不良心理状态。因此，心理护理及健康宣教至关重要，指定责任护士负责对患者及家属进行治疗方案相关知识的健康宣教，减轻患者及家属的精神压力以及负面情绪，鼓励患者树立信心，积极配合。此外，患者及家属对预置髂内动脉球囊时，接受的放射线，是否会对胎儿及患者造成不良后果有疑问，责任护士将国内外研究结果耐心向其分析。国外文献报道，预置髂内动脉球囊过程中胎儿接受的射线剂量为55 mGy，国内报道为34.7 mGy，明显低于导致胎儿疾病发生的最低射线剂量标准即200 mGy[2]，故预置髂内动脉球囊时胎儿所接受的射线量是安全的。

3.1.3术前准备 术前6 h禁食禁饮。备皮，范围为上至剑突，两侧至腋中线，下至大腿上1/3，包括双侧腹沟及会阴部。保持外阴清洁并留置导尿管。备血。用静脉留置针建立2～3条静脉通路，请相关科室做好准备，备好专用抢救车及抢救药品，陪伴患者至导管室介入手术间。预置髂内动脉球囊成功后，相关医护人员陪同将患者快速平稳转入剖宫产手术间，新生儿科医生做好新生儿抢救准备。

3.2预置髂内动脉球囊术护理配合

备好术中需要的各种物品包括髂内动脉球囊、无菌器械手术包、动脉鞘等。操作时严密观察患者生命体征，心电监护，保持静脉通畅，严格执行无菌操作。预置髂内动脉球囊成功后，穿刺点覆以无菌纱布，配合医生将患者双下肢加压包扎。送入手术室过程中，加强对生命体征的监测、足背动脉波动以及与患者的交流。

3.3术后护理

3.3.1生命体征监测 24 h心电监护，严密监测患者生命体征、意识状态及子宫收缩，准确记录出入量及阴道出血。仔细倾听患者主诉，如发生面色苍白、血压下降、胸闷、呼吸困难等症状立即通知主管医生，做好抢救准备。endprint

3.3.2一般护理 去枕平卧6 h，头偏向一侧，以防呕吐物误吸造成窒息。腹部剖宫产伤口加压包扎24 h。双侧腹股沟穿刺点加压包扎6 h，双下肢制动12 h并保持正确的体位，两下肢取伸直位，严格制动。24 h后方可拔除尿管，病情平稳方可下床活动。如果患者体温升高达38 ℃，要注意有无感染，合理使用抗菌素，加强换药部位清洁。

3.3.3穿刺点观察及护理 密切观察穿刺点有无渗血、渗液、血肿、活动性内出血（表现为穿刺部位进行性肿胀、变硬、剧痛），同时密切观察双下肢体皮肤颜色、温度、感觉、运动功能，触摸足背动脉搏动情况，若足背动脉搏动消失，皮肤苍白、冷凉， 及时通知主管医生，查明原因并处理。

3.3.4并发症防治的护理 预置髂内动脉球囊的产妇并发症包括穿刺点的感染或出血、血肿形成，假性动脉瘤，血栓形成，下肢缺血坏死，膀胱、直肠损伤等，总的并发症概率较难估计[3]。文献报道，并发症的概率为6%～16%[4]。医护人员要熟练掌握操作技术，严格执行无菌操作，避免操作时动作粗暴，必要时采取透视下操作。根据医嘱，要监测患者凝血功能。由于预置髂内动脉球囊术与剖宫术双重创伤，加之患者自身体弱、出血等，又是被动体位，发生褥疮的可能性较大。因此，穿刺部位压迫不要过重（单侧1000 g），时间不要过长（一般为6 h），根据医嘱加强针对双下肢的运动及臀部和会阴区域的按摩、理疗，促进局部血液循环。并向患者及家属做好健康教育，由于患者舒适感降低，需告知患者及家属下肢制动的重要性，取得患者及家属的配合。简单细致地介绍康复知识，配合治疗，帮助患者及家属克服恐惧、紧张、焦虑，增强治愈的信心，提高治疗依从性。

4讨论

产妇接受剖宫产手术后再次妊娠易发生前置胎盘，若其子宫内膜损伤比较严重，或切口瘢痕位置愈合情况不佳、子宫内膜缺损严重时，绒毛和胎盘很容易直接侵入肌层和浆膜层，甚至到达患者的盆壁和膀胱组织，由此形成前置胎盘以及胎盘植入，危及产妇生命。近年来，随着二胎政策的放开，剖宫产次数随之不断增加，前置胎盘以及胎盘植入发生率也在逐渐升高，病情危急，需要及时有效的临床治疗，为减少剖宫产出血和保留子宫，多采用子宫动脉或髂内动脉结扎术、双气囊三腔管压迫、Bakri balloon宫腔内填塞等方法。介入治疗方法如髂内动脉栓塞、子宫动脉栓塞、髂内动脉球囊预置术等，在产科减少出血方面发挥着重要作用。而分娩前预置髂内动脉球囊是预防和治疗胎盘植入围手术期出血的新尝试，血管球囊于剖宫产术前放置，胎儿娩出后扩张球囊阻断血流，既不影响胎儿血供，又可以避免胎儿娩出后可能发生的难以控制的迅猛的大出血，为保留子宫提供了更多机会，安全性高，疗效显著。我院收治的16例胎盘植入患者，剖宫产术前髂内动脉球囊置入均获成功，未发生球囊置入并发症；剖宫产手术均成功未发生产科并发症。新生儿均存活，患者满意度为100.00%。此外，临床护理工作也尤为重要，术前护理、术中、术后与医生的配合，以及病情的观察及护理，可有效提高治疗效果及产科优质护理质量。16例患者经精心治疗及护理后，治愈出院，围产期结局良好。

参考文献：

[1]Clausen C，Stensballe J，Albrechtsen C K，et al.Balloon occlusion of the internal iliac arteries in the multidisciplinary management of placenta percreta[J].Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica，2013，92（4）：386-391.

[2]Yi K W，Min-Jeong O，Tae-Seok S，et al.Prophylactic Hypogastric Artery Ballooning in a Patient with Complete Placenta Previa and Increta[J].Journal of Korean Medical Science，2010， 25（4）：651-655.

[3]梅又文，罗丹.预置髂内动脉球囊在胎盘植入及前置胎盘中的应用[J].现代妇产科进展，2014，23（8）：659-660.

[4]Shrivastava V，Nageotte M，Major C，et al.Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accreta[J].American Journal of Obstetrics&Gynecology，2007，197（4）：402.編辑/雷华endprint