剖宫产术中胎盘粘连及植入的治疗及处理分析

汪燕凌

摘要：目的 对剖宫产手术中出现胎盘粘连以及植入的具体情况进行分析，探索更加科学的方法，降低产妇出现产后出血、继发性感染以及子宫穿孔等严重并发症的发生率，提高产妇康复质量。方法 对本医院在2015年10月～2016年10月收治的剖宮产手术产妇的临床资料进行回顾性分析与总结。结果 钳刮、缝扎、宫腔纱条填塞等方法操作简单，快速有效，有效止血率达到98.75%。结论 胎盘粘连及植入出现概率较高，本医院采用的钳刮、缝扎、宫腔纱条填塞等法，可以有效地防止出血。配合使用合适剂量的缩宫素、米索前列醇、米非司酮等药物治疗，不仅能有效地减少出血，而且从很大程度上避免了切除子宫，预后良好。

关键词：剖宫产；出血；胎盘粘连；植入

中图分类号：R719.83 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）16-0078-02

Treatment and Treatment of Placental Adhesions and Implantation in Cesarean Section

WANG Yan-ling

（Department of Obstetrics，Chengdu West Hospital，Chengdu 610031，Sichuan，China）

Abstract：Objective To analyze the specific circumstances of placental adhesion and implant appeared in cesarean section，to explore a more scientific method，reducing maternal postpartum hemorrhage，secondary infection probability and other complications such as uterine perforation，improve maternal quality of rehabilitation.Methods Retrospective analysis and summary were made on the clinical data of cesarean section patients who were admitted to the hospital in October 2015 to October 2016.Results The methods of curettage，suture and intrauterine gauze packing are simple，fast and effective， and the hemostatic rate is 98.75%.Conclusion The possibility of placental adhesion and implantation is higher.The methods of curettage，suture and intrauterine gauze filling can effectively prevent bleeding.In combination with appropriate doses of oxytocin，misoprostol，mifepristone and other drugs， not only can effectively reduce bleeding，but also largely avoid the removal of the uterus，prognosis is good.

Key words：Cesarean section；Hemorrhage；Placenta accreta；Implantation

伴随着二胎政策的放开，剖宫产率在最近一年呈现出了急剧上升的趋势，术中出血的概率也随之升高，成为了必须引起产科医生高度重视的关键问题[1]。剖宫产中出现胎盘粘连以及植入的产妇手术难度更大，产妇生命安全受到严重威胁，处理不当极易引起产妇子宫切除[2]，严重威胁产妇生命安全。 我院对2015年10月～2016年10月收治的剖宫产胎盘粘连及植入产妇采取了钳刮、缝扎、纱布压迫、宫腔纱条填塞等基本处理方法，同时根据产妇具体情况配合用药，从较大程度上减轻了产妇出血量，保留了产妇子宫，预后良好，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

所有产妇均来自于本院在2015年10月～2016年10月收治的接受剖宫产手术的产妇，入选产妇共有500例。其中有80例产妇出现了胎盘粘连及植入，占所有剖宫产产妇总数的16%。年龄20～41岁，平均年龄（28.6±2.26）岁。另外产妇胎盘植入及粘连程度不同，主要分为粘连性胎盘，植入性胎盘，穿透性胎盘。

1.2诊断标准

胎盘植入及粘连的诊断标准：胎盘自动娩出后检查不完整，或经过人工剥离胎盘后，徒手探查宫腔仍有胎盘组织残留。或出现异常生理指征，后经B 超检查、病理检查等提示发生胎盘植入及粘连，或者探查发现胎盘组织残留[1]。

1.3方法

针对不同产妇的出血情况，分别采取钳刮、缝扎、宫腔纱条填塞等方法。同时给予缩宫素、米索前列醇、米非司酮等药物治疗。产妇出院后进行1个月的跟踪随访，从阴道恶露、宫腔B超、再次清宫发生率三个方面进行跟踪随访调查。

剖宫产术中发现胎盘不能自行脱落，首先判断是否发生胎盘粘连及植入。避免盲目进行胎盘剥离，延误治疗时机，加重患者出血。如果患者情况允许徒手剥离胎盘，徒手剥离胎盘成功后进行止血处理。徒手剥离胎盘后仍有粘连者，处理应该更加小心，用卵圆钳钳夹残留胎盘组织，残留组织处理一定要彻底，避免出现再次残留。必要时可用大号刮匙搔刮子宫壁。如发现有明显局限性出血，应立即处理，用 2-0 薇乔线“8”字缝合子宫壁 1/2～2/3 层。本次研究中，有12例产妇的出血部位在子宫底，此部位特殊，出血部位暴露困难，缝扎困难。因此，选择子宫表面缝扎，即于子宫浆膜层进针，子宫全层缝扎止血。术后进行抗感染治疗，注射缩宫素促进子宫收缩，避免再次出血。endprint

大部分产妇在徒手胎盘剥离后均出现剥离面不同程度的渗血现象，渗血严重者应该及时止血。首先用大块干纱布采取局部压迫止血15 min。对于压迫止血效果不明显的产妇，应该及时换用滚烫盐水纱布局部压迫15 min，本次研究中的产妇采用此方法，止血效果良好。渗血较轻产妇应该做好预防再次出血工作，可于宫腔填塞碘伏纱条，手术后 24 h 取出，同时根据产妇出血情况，口服米非司酮50 mg，3 次/d，连服5 d。

本次研究中，1 例产妇手术过程中出现了严重的胎盘植入，清除残留后伴随严重宫缩乏力，药物作用不明显，止血困难，出血量高达1000 ml，止血困难，行子宫全切除手术。

胎盘黏连以及植入的诱因较多，本次研究发现反复流产、感染、产后子宫复旧不良的产妇，出现胎盘植入以及粘连的概率较高。其中反复流产产妇出现胎盘植入及粘连的概率最高。分析认为反复流产造成了子宫内膜的不可逆损伤，严重者引起子宫内膜炎，从而导致此类人群再次妊娠时蜕膜发育不良甚至发生胎盘粘连。另外，感染和产后子宫复旧不良也是导致胎盘残留的重要因素，甚至发生产后大出血，危及产妇的生命安全。

2 结果

钳刮、缝扎、宫腔纱條填塞等方法快速有效，仅有1例产妇止血效果欠佳，出现了子宫切除。有效止血率达到98.75%，即恶露正常例数为79例（98.75%）。产妇的生命安全得到保证。

跟踪随访1个月后，所有产妇满意度较高，80例产妇均满意，满意度为100%，除1例切除子宫产妇外，其他产妇子宫功能恢复较好，B超检查正常例数为79例（98.75%）。

3 讨论

在剖宫产手术中，胎盘植入及粘连出现概率较高，原因多种多样。在临床上表现为胎儿娩出后，胎盘无法自行剥离，胎盘与子宫之间没有明显的分界[3]。而在人工胎盘剥离的过程中极易引起子宫出血，因此如何正确处理胎盘植入及粘连尤为重要[4]。

任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都是形成植入胎盘的诱因，多数学者认为人工流产史、引产史、剖宫产史、子宫发育不良等从很大程度上导致了胎盘植入及粘连的发生[5-6]，尤其是剖宫产史产妇的再次妊娠出现胎盘植入及粘连的概率明显升高。在过去很长一段时间内，受到临床医疗手段的制约，对于胎盘植入及粘连产妇，大多数采取一刀切的处理方法，行子宫切除术成为常见应对措施。但是这一方法，不但影响产妇的身体健康，很多产妇还会存在心理上的障碍。

最近几年，剖宫产率的上升直接导致了胎盘植入及粘连产妇数量的增加，我院对剖宫产术中胎盘植入及粘连的处理方法更加科学，本次研究中所有产妇均采取钳夹、搔刮、缝扎、纱布压迫及宫腔纱条填塞等综合性处理方法，配合用药，一般能达到理想的止血效果。胎盘经过人工剥离后出现渗血是难以避免的现象，如何有效的处理渗血关系到产妇是否发生二次出血。本次研究表明，对于胎盘剥离面广泛性渗血，如纱布压迫止血效果不好，用盐水处理的滚烫纱布压迫止血效果较好，此方法值得临床推广应用。

另外，胎盘植入及粘连者术后给予口服米非司酮、注射缩宫素等都是常规治疗手段。米非司酮的基本作用原理是抑制滋养层细胞增殖和促进滋养层细胞凋亡，这两方面共同作用可以较好的抑制胎盘再生，加速胎盘坏死脱落。米非司酮还通过高效率的阻止孕酮与体内受体的结合，促进胎盘坏死脱落。作为孕激素药物的结构类似物，米非司酮与孕酮受体结合能力是孕酮的2～3倍，从更大程度上阻断了孕酮与孕酮受体的结合，避免孕酮继续对胎盘起作用，也可以促进胎盘快速坏死脱落。

手术过程中很多细节操作问题也尤为重要，在胎儿娩出后如胎盘部分或全部不能剥离，切忌盲目徒手剥离，必须进行全面考虑，首先排除胎盘植入或粘连的可能。在剥离困难时切不可强行用力牵拉剥离，以免引起剖宫产术后大出血而需要行子宫切除术[7-8]。经过治疗后，可以有效的避免孕妇出现大面积出血，更加有利于手术后的恢复。

综上所述，在国家计划生育政策作出调整的大背景下，剖宫产率逐渐上升，胎盘粘连及植入出现概率较高，本医院采用的钳刮、缝扎、宫腔纱条填塞等方法，可以有效快速地防止出血。配合使用合适剂量的缩宫素、米索前列醇、米非司酮等药物治疗，取得了较好的效果，不仅能有效地减少出血，而且尽可能地避免了切除子宫，预后良好，产妇满意度较高。

参考文献：

[1]Horng H C，Hu W M，Tseng H S，et al.Uterine arterial embolization in the management of severe post-partum hemorrhage：a successful rescue method to avoid peripartum hysterectomy[J]. Journal of the Chinese Medical Association，2011，74（6）：255-258.

[2]张笃华，金明华.48例胎盘植入的临床特征分析[J].医学信息，2014，14（15）：864-867.

[3]袁月娥，徐雪文，王长华，等.剖宫产术中胎盘粘连及植入的 18 例治疗体会[J].医学信息， 2012，14（15）：61-62.

[4]岳立春， 邹德香.剖宫产术中胎盘粘连及胎盘植入的处理体会[J]. 医学信息， 2015（12）：123.

[5]蒲玲珍.米非司酮治疗胎盘粘连及胎盘植入疗效观察[J].医学信息，2016，10（03）：188-189.

[6]岳立春，邹德香.剖宫产术中胎盘粘连及胎盘植入的处理体会[J].医学信息，2015（12）：123.

[7]段永惠.剖宫产术中胎盘粘连及植入的治疗体会[J].基层医学论坛，2010，14（16）：576.

[8]王红霞.剖宫产术中出血的原因分析与治疗体会[J].中国实用医药， 2012，7（22）：93-94.

编辑/雷华endprint