Caprini和Rogers风险评估模型联合使用可以提高胸外科术后患者筛选静脉血栓栓塞症的准确性

田博 宋春凤 李辉* 傅毅立 张文谦 胡晓星 陈其瑞 游宾 陈硕

Caprini和Rogers风险评估模型联合使用可以提高胸外科术后患者筛选静脉血栓栓塞症的准确性

田博1宋春凤1李辉1*傅毅立1张文谦1胡晓星1陈其瑞1游宾1陈硕1

李彤1胡滨1侯生才1

目的 验证Caprini和Rogers风险评估模型在胸外科手术后患者中筛选静脉血栓栓塞症(VTE)的有效性。方法 采用单中心回顾性研究，以2016年7—12月首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科行手术治疗的194例患者为样本，以Caprini和Rogers风险评估模型对所有患者进行回顾性血栓风险评分，并通过Logistic二分类回归分析得到Caprini和Rogers联合使用后的预测概率值，分别绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)，进行两两比较，以Youden指数最大的分界点作为最佳诊断分界点。结果 胸外科术后总的VTE发生率为13.4%。Caprini模型AUC为(0.713±0.043，P<0.001)，Rogers模型AUC为(0.577±0.062，P=0.207)，预测概率模型AUC为(0.730±0.041，P<0.001)。Caprini模型分别与Rogers和预测概率模型AUC比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但预测概率模型较Rogers模型AUC显著增加，差异有统计学意义(P=0.015)。Caprini模型在Youden指数为0.393时，敏感度为0.923，特异度为0.47；Rogers模型在Youden指数为0.135时，敏感度为0.385，特异度为0.75；预测概率模型在Youden指数为0.444时，敏感度为0.962，特异度为0.48。结论 Caprini和Rogers风险评估模型联合使用可以提高胸外科手术后患者筛选VTE的准确性。

Caprini风险评估模型； Rogers风险评估模型； 胸外科； 静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)在临床上主要包括深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT和PE是同一疾病在不同发病部位、不同阶段的不同表现，VTE是外科手术后的常见并发症及导致死亡的常见原因，同时又是一个可以被预防的疾病。VTE的发生会对患者预后产生很大的不良影响。而外科手术和肿瘤是最主要的获得性高凝状态的原因[1，2]。文献[3]报道有超过1/3的VTE发生在术后30 d内或肿瘤活动期内。术后VTE总发病率为0.8%～1.6%，而肺手术后VTE发生率较高[4，5]。发生VTE的患者病死率增加6倍，有研究表明外科手术后50%左右的死亡都是由VTE导致[6]，并且2/3的VTE事件都发生在出院前[5]。

因此，对外科手术患者进行VTE风险事件的评估非常重要，风险评估模型可有效识别VTE高危人群，本研究通过单中心回顾性研究，验证Caprini和Rogers 风险评估模型在胸外科术后患者中筛选VTE高危人群的有效性。

对象与方法

一、 研究对象

1. 病例来源：收集2016年7—12月首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科行静脉全麻手术治疗的患者。

(1) 纳入标准：①术前、术后行双下肢静脉彩色多普勒超声检查，以明确术后有无新发下肢静脉血栓；②若术后新发下肢静脉血栓，或出现不明原因呼吸困难、胸痛、咯血等症状，高度怀疑PE时需进一步行肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)检查。

(2) 排除标准：①信息缺失或失访，特别是术前或术后未进行VTE相关影像学检查；②术后因非VTE原因发生院内死亡。

共纳入194例患者，其中男性119例，女性75例；中位年龄59岁；中位体重指数(body mass index，BMI)23.3 kg/m2；肺部疾病165例(良性81例，恶性84例)，食管疾病12例(良性4例，恶性8例)，纵隔疾病13例(良性7例，恶性6例)，其他疾病4例；行腔镜手术140例，开放手术54例。

二、 方法

以Caprini[7]和Rogers[8]风险评估模型对患者进行回顾性血栓风险评分，并通过Logistic二分类回归分析得到Caprini和Rogers联合使用后的概率值，分别绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，计算曲线下面积(area under curve，AUC)，并分别进行两两比较，以Youden指数最大的分界点作为最佳诊断分界点。

三、 统计学分析

结 果

一、 静脉血栓的发生情况

194例患者中，26例(13.4)患者发生了VTE，其中包括2例(1.0%)浅静脉血栓(superficial vein thrombosis，SVT)，16例(8.2%)单发DVT，1例单发PE(0.5%)，7例(3.6%)DVT+PE。在26例VTE患者中，14例(53.8%)表现为远端孤立的肌间静脉血栓。

二、 三种模型的ROC曲线和AUC比较

以Caprini和Rogers风险评估模型对所有患者进行回顾性血栓风险评分，并通过Logistic二分类回归分析得到Caprini和Rogers联合使用后的预测概率，分别绘制ROC曲线(图1)，计算得到AUC。

Caprini模型AUC为0.713±0.043，差异有统计学意义(95%CI：0.629～0.798,P<0.001)；Rogers模型AUC为0.577±0.062，差异无统计学意义(95%CI0.456～0.698，P=0.207)；预测概率模型AUC为0.730±0.041，差异有统计学意义(95%CI：0.650～0.810，P<0.001)。Caprini和Rogers模型进行比较，AUC增加0.136±0.083，差异无统计学意义(χ2=2.718，P=0.099)；预测概率模型和Caprini模型进行比较，AUC增加0.017±0.026，差异也无统计学意义(χ2=0.442，P=0.506)；但预测概率模型和Rogers模型进行比较，AUC增加0.153±0.063，差异有统计学意义(χ2=5.890，P=0.015)。

图1 Caprini、Rogers和预测概率模型的ROC曲线

三、 三种模型的Youden指数及其对应的敏感度和特异度

Caprini模型在Youden指数为0.393时，敏感度为0.923，特异度为0.47；Rogers模型在Youden指数为0.135时，敏感度为0.385，特异度为0.75；预测概率模型在Youden指数为0.444时，敏感度为0.962，特异度为0.48(表1)。

表1 三种模型的Youden指数及其对应的敏感度和特异度

讨 论

VTE是胸外科大手术后最为常见的并发症及导致死亡的主要原因，本研究发现胸外科手术后VTE的发病率高达13.4%，明显高于国外2.3%的研究报道[9]，可能是因为国外术前常规应用预防性抗凝治疗有关，而本研究患者术前均未进行预防性抗凝治疗。在26例患者中，以单发的下肢DVT为主，比例达8.2%，而单发的PE最少见，比例为0.5%。其中，有14例表现为远端孤立的小腿肌间静脉血栓，比例为53.8%，一般认为小腿肌间静脉血栓较轴向静脉(例如腓静脉、股静脉)血栓而言，其血栓延伸的风险更低[10]，是否对其进行抗凝治疗还有争议，目前我科在院期间均对其进行了标准化的抗凝治疗，并密切随访，其疗效和风险还有待观察。

美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)在2012年发表的第9版《非骨科手术抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南》[11]中采纳了Caprini和Rogers风险评估模型，但是其纳入的数据主要为普通外科病人，本研究通过ROC曲线下面积的比较发现Caprini 风险评估模型比Rogers 风险评估模型更适用于胸外科手术后筛选VTE高危患者，其敏感度明显高于Rogers 风险评估模型。

本研究对所有患者进行回顾性血栓风险评分，绘制ROC曲线，计算得到曲线下面积，Caprini模型AUC为0.713，Rogers模型AUC为0.577，预测概率模型AUC为0.730，三者AUC从高到低依次为预测概率模型、Caprini和Rogers 风险评估模型，将曲线下面积进行两两比较后，预测概率模型较Caprini模型AUC增加0.017，预测概率模型较Rogers模型AUC增加0.153，Caprini较Rogers模型AUC增加0.136。一般认为ROC曲线下面积可反映诊断试验的准确性，AUC介于0.5～0.7之间表示检查手段的诊断效率较低；若AUC介于0.7～0.9之间，则表明检查手段具有中等诊断效率；若AUC>0.9则表明检查手段具有较高的诊断效率。本研究得出预测概率模型和Caprini模型AUC均介于0.7～0.9之间，表明其具有中等诊断效率，并且预测概率模型较Caprini模型AUC高0.017，虽然绝对值并没有提高太多，但是所带来的诊断效能的提高提示我们通过多个VTE风险评估模型的整合可以提高VTE的诊断效能，为我们今后进一步的工作提供了思路，Caprini和Rogers 风险评估模型中的某些危险因素可能在胸外科病人VTE的发生过程中起了重要作用。但是单独使用Rogers模型可能不太适用于胸外科手术病人，其AUC为0.577，究其原因，我们发现在Rogers量表中分值最高的为呼吸系统手术，而本研究肺部疾病患者占比高达85.1%，可能会有一定的偏倚。

国外有研究[12，13]表明将Caprini 风险评估模型运用在肺和食管手术患者中，可以有效筛选出术后VTE高危患者，与本研究结果基本一致，显示了Caprini 风险评估模型在胸外科患者中筛选VTE的有效性。并且我们通过联合使用Rogers 风险评估模型，无论从ROC曲线还是从曲线下面积看，两种模型联合使用的准确性均高于单独使用Caprini或Rogers风险评估模型，提示联合使用提高了准确性。

虽然预测概率模型和Caprini 风险评估模型在诊断VTE时具有中等诊断效率，但是预测概率模型在Youden指数为0.444时，敏感度为0.962，特异度为0.48；Caprini 风险评估模型在Youden指数为0.393时，敏感度为0.923，特异度为0.47。其特异度均不太高，因为胸外科患者有其独特性，现目前国际国内比较权威的指南，例如美国胸内科医师学会(The American College of Chest Physicians，ACCP)抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南、中国骨科大手术VTE预防指南等，其纳入的病例主要是普外科或骨科患者，而胸外科患者VTE高危人群如何筛选，筛选对胸外科术后VTE发生有意义的危险因素。因此，制定适合中国人群的胸外科VTE风险评分标准，制定中国胸外科VTE防治专家共识及指南是我们今后工作的方向。

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4 Nelson RE, Grosse SD, Waitzman NJ, et al. Using multiple sources of data for surveillance of postoperative venous thromboembolism among surgical patients treated in Department of Veterans Affairs hospitals, 2005-2010[J]. Thromb Res, 2015, 135(4): 636-642.

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10 Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[J]. Chest, 2016, 149(2): 315-352.

11 Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J]. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e227S-e277S.

12 Hachey KJ, Hewes PD, Porter LP, et al. Caprini venous thromboembolism risk assessment permits selection for postdischarge prophylactic anticoagulation in patients with resectable lung cancer[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2016, 151(1): 37-44.e1.

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(本文编辑：周珠凤)

The combination of Caprini and Rogers risk assessment models can improve the accuracy of screening for venous thromboembolism in patients undergoing thoracic surgery

TianBo,SongChunfeng,LiHui,FuYili,ZhangWenqian,HuXiaoxing,ChenQirui,YouBin,ChenShuo,LiTong,HuBin,HouShengcai.

DepartmentofThoracicSurgery,BeijingChao-YangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

LiHui,Email:huilee@vip.sina.com

Objective To verify the efficacy of Caprini and Rogers risk assessment models of screening for venous thromboembolism (VTE) in patients undergoing thoracic surgery. Methods A single center retrospective study was performed in the department of thoracic surgery in Beijing Chao-Yang Hospital affiliated to Capital Medical University from July to December in 2016. The Caprini and Rogers risk score were recorded retrospectively for each patient. Meanwhile, by using of logistic bivariate regression analysis, we have obtained the predicted probability of Caprini and Rogers in combination diagnosis. We have drawn receiver operating characteristic curves (ROC) respectively, and calculated the area under the curve (AUC), then we have done pairwise comparison severally. The Youden index was taken as the cutoff point. Results The total incidence of VTE after thoracic surgery was 13.4%. The AUC for the the Caprini model, the Rogers model and the predictive probability model were 0.713±0.043 (P<0.001), 0.577±0.062 (P=0.207) and 0.730±0.041 (P<0.001) respectively. There was no significant difference in AUC between Caprini model and the other two models (P>0.05); while the AUC of the predictive probability model was significantly higher than that of the Rogers model (P=0.015). Caprini model had a sensitivity of 0.923 and a specificity of 0.47 when the Youden index was 0.393. The Rogers model had a sensitivity of 0.385 and a specificity of 0.75 when the Youden index was 0.135. The predictive probability model had a sensitivity of 0.962 and a specificity of 0.48 when the Youden index was 0.444. Conclusions The combined use of Caprini and Rogers risk assessment model can improve the accuracy of screening for venous thromboembolism in patients undergoing thoracic surgery.

Caprini; Rogers; Thoracic surgery; Venous thromboembolism

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.11

100020 首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科

李辉，Email：huilee@vip.sina.com

2017-05-10)

陈立如,徐全,林庆,等. 非气管插管麻醉对加速康复外科理念在原发性手汗症患者手术治疗中的体现[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志，2017,4(3)：181-185.