肺部围手术期导尿管管理策略的前瞻性研究

夏平会 张洁苹 吴益和 张翀 程钧 吕望 胡坚

肺部围手术期导尿管管理策略的前瞻性研究

夏平会 张洁苹 吴益和 张翀 程钧 吕望 胡坚

目的 探讨加速康复外科(ERAS)实践中肺部围手术期患者的导尿管管理策略。方法 前瞻性纳入2017年3—5月在浙江大学医学院附属第一医院普胸外科行胸腔镜辅助手术(VATS)的肺叶切除术患者45例。根据患者入院时住院号随机分为对照组(留置导尿管，n=21)和实验组(包括术中导尿和术后麻醉苏醒前拔除导尿管、围手术期无导尿管，n=24)，比较两组患者术前基本资料以及术中(手术时间、输液量和出血量)、术后(尿潴留、尿失禁和尿路感染发生率以及舒适度、下床活动时间和平均住院时间)观察指标的差异。结果 两组患者术前基本资料和手术时间、术中输液量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但对照组患者术中出血量明显多于实验组，差异有统计学意义[(83±29)mlvs(60±19)ml，P=0.003]。两组患者术后均无尿潴留情况发生，尿失禁、尿路感染发生率和下床活动时间比较差异也无统计学意义(P>0.05)。实验组患者全身麻醉苏醒后诉尿道刺激发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(16.7%vs47.6%，P=0.025)。实验组术后舒适患者比例显著高于对照组(87.5%vs42.9%，P=0.002)，有尿道症状者比例明显低于对照组(12.5%vs52.4%，P=0.002)，平均住院时间明显短于对照组[(5.0±1.6)dvs(6.3±2.1)d，P=0.021]。结论 肺部手术患者围手术期无留置导尿或者仅术中导尿未增加尿潴留及尿失禁的发生率，并且可缩短住院天数，提高患者的术后舒适度和快速康复。

加速康复外科； 留置导尿； 管道管理； 肺叶切除术

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在围术期，采用一系列经循证医学证据将各种常规治疗措施进行优化和组合，以减少手术患者生理和心理的创伤应激，从而达到加速康复的目的[1，2]。ERAS已成功应用于胸外科、骨科、泌尿外科、妇科、结肠外科等诸多外科领域，有效性与安全性已得到证实[3，4]。胸外科围手术期导尿管管理也属于加速康复的重要内容之一。

目前对于肺部手术患者，为了预防术后尿潴留、膀胱损失等情况的发生，术中及术后留置导尿已经成为常规。ERAS需要优化围手术期流程化，管道管理中胸腔引流管已经发生了改变，而留置导尿管仍沿用传统方式(麻醉前或麻醉后置入、术后24～72 h拔除[5])。传统观点认为，术后留置导尿能有效预防术后因麻醉原因导致的排尿困难[5]。但同时这种观点也有很多弊端：首先，患者的术后舒适度明显降低；其次，患者的活动受限，不利于早期下床进行康复训练；第三，泌尿系感染与导尿管留置时间相关，必然导致泌尿系感染明显增加[7]。本研究通过前瞻性队列研究方法，探讨肺叶切除术后围手术期无痛性留置导尿或未留置导尿管的临床优势。

对象与方法

一、 研究对象

1. 病例来源：选取2017年3—5月在浙江大学医学院附属第一医院胸外科病区行胸腔镜辅助手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的肺叶切除术患者。

2. 病例纳入和排除标准

(1) 纳入标准：①术前检查无肺部手术禁忌证并签署知情同意书；②手术均采用全身麻醉，麻醉成功后根据患者情况采用Foley’s尿管14F或16F留置导尿，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；③行VATS肺叶切除，肺段切除或肺楔形切除者；④年龄≤60岁；⑤预计手术时间<150 min；⑥术前锻炼床上排尿习惯适应者。

(2) 排除标准：①术前存在严重泌尿系统疾病(包括泌尿系统结石、感染及肿瘤等)引起的排尿困难；②患有心、肺、肾等严重全身疾病；③患者或其家属拒绝术后立即拔除导尿管；④有明显前列腺增生、慢性前列腺炎、尿潴留病史；⑤有下尿路手术史；⑥术前48 h有留置导尿管史。

根据病例纳入和排除标准，共入选45例肺部疾病患者，其中男性18例，女性27例；平均年龄(50.6±8.9)岁。术后诊断肺部恶性肿瘤31例(包括肺腺癌、肺鳞癌、腺鳞癌等)，按照2015国际肺癌研究学会(International Association for Study of Lung Cancer，IASLC)制定的第八版TNM分期，Ⅰ期28例，Ⅱ～Ⅲ期3例；肺部良性病变14例(包括肺错构瘤、肺肉芽肿性炎、肺上皮不典型增生等)。将符合纳入标准的患者根据其入院时住院号随机分为对照组(留置导尿管，n=21)和实验组(包括术中导尿和术后麻醉苏醒前拔除导尿管、围手术期无导尿管，n=24)。

二、 干预措施

两组患者均行VATS肺叶切除术，围手术期均按照常规ERAS策略，包括加强宣教、床上练习小便习惯、短时间禁饮禁食、微创手术、病人自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)泵+切口局部麻醉浸润、弹力袜、震动排痰仪、进食时间早、早期下床活动、早期拔除引流管；简易呼吸训练器肺功能锻炼等。对照组患者常规按照医嘱术后24 h左右拔除导尿管，并告诉患者拔除导尿管后有尿意时自行排尿，并与家属交代给予良好的配合。

三、 观察指标

1． 导尿管拔除后排尿情况[8]

(1) 尿潴留：是指拔除导尿管后不能自主排尿，或膀胱充盈不能自主排尿，并经床旁超声检测残余尿量诊断为并发急性尿潴留。患者术后拔除导尿管后如诉自行排尿困难，应安抚和消除患者不必要的焦急和紧张情绪。如经热敷膀胱区、取半卧位或坐立位、温水冲洗外阴、听流水声等诱导措施仍不能自行排尿，需要再次插尿管导尿的情况：①患者有较长时间膀胱内充满尿液而无法排出的病史。②出现小腹胀痛明显、辗转不安等临床表现。③体格检查可触及耻骨上区膨胀成半球形膀胱，用手按压有明显尿意，患者疼痛加重，叩诊呈实音。④床边B超测定膀胱残余尿量确诊有尿潴留，对于残余尿量>600 ml者，立即行导尿处理；残余尿量<600 ml者，每2～3小时继续超声测残余尿，以此类推，直到患者自主排除小便[8]。

(2) 诱导排尿：患者术后拔除导尿管后，诉自行排尿困难，经取半卧位或坐立位、热敷膀胱区、温水冲洗外阴、听流水声等诱导后排尿。

(3) 自行排尿：患者术后拔除导尿管后，未诉排尿困难，可顺利排尿。

其中，诱导排尿和自行排尿均定义为无尿潴留[10]。

2. 尿失禁：患者咳嗽、打喷嚏或者有尿感时来不及解小便，发生漏尿现象(即使只是一小滴)，漏尿可弄湿外阴、护垫、内裤等情况均视为尿失禁。

3. 舒适度评价：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，根据患者主观感觉记录疼痛发生率与程度。0 度(0分)：完全无不适，留置导尿管期间无尿频、尿急、尿痛；Ⅰ度(1～3分)：尿道有异物感，伴尿频、尿急、尿意感；Ⅱ度(4～7分)：尿道疼痛，伴有尿频、尿急、尿意感；Ⅲ度(8～10分)：尿道疼痛，伴有尿频、尿急、尿意感[11]。

4. 尿路感染[12]：各组患者分别于拔管后留取中段尿进行检验。依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[13]对医院感染病例进行诊断。患者出现尿频、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热症状，临床诊断显示尿液检查男性白细胞计数≥5个/HP，女性白细胞计数≥10个/HP；在临床诊断基础上符合下列条件之一：①清洁中段尿或导尿留取尿(非留置导尿)中，革兰阳性菌≥104CFU/ml、革兰阴性菌≥ 105CFU/ml；②新鲜尿标本经离心应用400倍相差显微镜检查，在30个视野中可见15个细菌；③无症状性菌尿症：患者无临床症状，但在近1周有内镜检查或留置导尿史，尿中检测革兰阳性菌≥104CFU/ml、革兰阴性菌≥105CFU/ml，也应归为泌尿系统感染。

5. 输液量、手术时间和术中出血量：输液量是指从麻醉开始到麻醉结束输液总量；手术时间是指手术开始(医生开始划皮)到手术结束(医生切口缝合最后一针)；术中出血量计算方法为术前、术后每减少1 g血红蛋白约4 ml。

四、 统计学分析

结 果

一、 两组患者术前基本资料比较

对照组和实验组患者在性别构成、年龄、基础疾病史(高血压、糖尿病、前列腺增生史)、病理诊断、手术方式、前列腺增生、TNM分期方面比较，差异均无统计学意义(P>0.050)(表1)。

二、 两组患者术中观察指标比较

两组患者手术时间和术中输液量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但对照组术中出血量明显多于实验组，差异有统计学意义[(83±29)mlvs(60±19)ml，P=0.003](表2)。

三、 两组患者术后观察指标比较

1. 尿潴留、尿失禁和尿路感染发生率：两组患者均无尿潴留情况发生，其中实验组患者中20例为自行排尿，4例为诱导排尿；留置导尿管组中20例为自行排尿，1例为诱导排尿；对于术后患者尿潴留风险较大者，行膀胱残余尿测定，残余尿为431 ml(图1)。两组患者尿失禁和尿路感染发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但对照组尿路刺激发生率明显高于实验组，差异有统计学意义(47.6%vs16.7%，P=0.025)(表3)。

2. 舒适度、下床活动时间和平均住院时间：实验组患者术后舒适(0度)比例显著高于对照组，差异有统计学意义(87.5%vs42.9%，P=0.002)；而对照组有尿道症状(Ⅰ～Ⅱ度)者比例明显高于实验组，差异也有统计学意义(52.4%vs12.5%，P=0.009)。对照组患者术后下床活动时间与实验组比较，差异无统计学意义[(23.0±5.0)hvs(21.4±8.4)h，P=0.453]；但实验组患者术后平均住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义[(5.0±1.6)dvs(6.3±2.2)d，P=0.021](表4)。

表1 对照组和实验组术前基本资料比较[n(%)]

注：VATS表示胸腔镜辅助手术。①对照组肺部恶性肿瘤共16例，实验组肺部恶性肿瘤共15例。

表2 对照组和实验组患者术中观察指标比较±s)

图1 对术后尿潴留风险较大患者行膀胱残余尿测定

表3 对照组和实验组患者术后尿潴留、尿路感染和尿失禁发生率比较[例(%)]

表4 对照组和实验组患者术后舒适度、下床活动时间和住院天数的比较

讨 论

ERAS理念丰富了外科学内涵，现代外科学不仅仅局限于传统技术，而且已经升华到艺术和科学的突显地位[13]。微创外科技术(腹腔镜外科、胸腔镜外科等)的成功应用[16，17]、围手术期加速康复流程化管理，已经明显减少了术后创伤应激反应和降低围手术期并发症，提高了患者术后舒适度，缩短了住院天数和术后康复时间，提高了患者出院后的生活质量。然而管道管理，尤其是导尿管管理仍相对滞后，沿用传统观点(麻醉前或麻醉后置入，术后24～72 h拔除)[5]，显然已经背离了ERAS理念。围手术期留置导尿管不仅降低了患者的术后舒适度，而且增加了尿路感染等并发症的发生，不利于术后加速康复。其实，胸外科围手术期管道管理及优化问题已引起专家们的重视，术后胸腔引流管优化取得显著效果(如双腔引流管改成单腔引流管)，然而关于导尿管的研究却很少。患者在清醒状态下，留置导尿管会对尿道造成损伤和刺激，而且增加尿路感染的机会，给患者带来痛苦，违背了ERAS的要求。现代外科技术发展突飞猛进，肺部肺叶切除手术时间已经明显缩短，且术后很少需要心电监护，因此，对于肺部手术患者术后无须留置导尿管，对于手术时间短的患者甚至围手术期也不需要留置导尿，但这种观念还未得到大家的正确认识。基于以上理念，本研究通过分析围手术期肺叶切除患者应用无痛性尿管留置的临床指标，探讨对于肺叶切除术患者只在麻醉期间留置导尿管，以及手术时间短的患者围手术期不留置导尿管的可行性及临床优势。

全身麻醉术后因患者对膀胱膨胀的感受能力降低，因而留置导尿管是为了防止术后尿潴留的发生[20-22]。然而，Souto等[21]研究表明，随着留置导尿管的时间增加，泌尿系感染显著增加，导尿管留置1、2、4 d，泌尿系统感染率分别为10%、15%和100% 。因此，术后留置尿管不但会给患者带来不适，且容易增加泌尿系统感染的风险，同时还有可能延长患者的住院时间。与对照组相比，实验组不但没有增加肺叶切除术后尿潴留和尿失禁的发生，而且显著降低了术后尿路感染(从66.7% 降低到 41.7%，P=0.094)，对男性患者的影响更为显著。留置导尿管会给患者带来极度不适，尤其是男性患者。仅术中留置导尿管或者围手术期不留置导尿管极大地改善了患者术后舒适度，实验组有87.5%的患者无尿道不适感(0度)，而对照组仅为42.9%(P=0.002)；即使术后轻度不适感(Ⅰ～Ⅱ度)比例实验组也显著低于对照组((12.5%vs52.4%，P= 0.009)。因此，仅术中留置导尿或者围手术期不留置导尿管的应用可以提高患者的住院舒适性，同时也有效缩短了术后平均住院时间。

此外，性别、年龄、高血压、糖尿病、前列腺增生史、病理诊断、前列腺增生、TNM分期和手术方式等不影响无痛性尿管应用的临床效果，而术中输液量较大的患者，可能增加尿潴留发生的风险。有术中大量输液的患者围手术期需要更加关注尿潴留的发生。

综上所述，肺叶切除术患者术后麻醉清醒前拔除导尿管，甚至围手术期不留置导尿管，并不增加尿潴留和尿失禁的风险，且能提高患者的术后舒适度，减少尿路感染发生率，缩短术后住院时间。因此，围手术期不留置导尿管或无痛性尿管留置有助于肺叶切除术患者的快速康复。

1 Li JS. The definition of fast-track surgery[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2007,87(8):515-517.

2 Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg, 2002,183(6):630-641.

3 Chen S, Zou Z, Chen F, et al. A meta-analysis of fast track surgery for patients with gastric cancer undergoing gastrectomy[J]. Ann R Coll Surg Engl,2015,97(1):3-10.

4 梅建东，车国卫，杨梅，等. 加速康复外科 (ERAS) 理念开启胸外科新篇章——记第一届胸科 ERAS 华西论坛[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2017,24(1):1-5.

5 Feneley RC, Hopley IB, Wells PN. Urinary catheters: history, current status, adverse events and research agenda[J]. J Med Eng Technol,2015,39(8):459-470.

6 Tobu S, Noguchi M, Hashikawa T, et al. Risk factors of postoperative urinary retention after hip surgery for femoral neck fracture in elderly women[J]. Geriatr Gerontol Int,2014, 14(3):636-639.

7 Nan DN, Fernandez-Ayala M, Farinas-Alvarez C, et al. Nosocomial infection after lung surgery: incidence and risk factors[J]. Chest,2005,128(4):2647-2652.

8 徐志华，杨梅，邱舫，等. 肺癌患者围手术期无痛性留置导尿管的前瞻性队列研究[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2016(04):323-327.

9 Zaouter C, Kaneva P, Carli F. Less urinary tract infection by earlier removal of bladder catheter in surgical patients receiving thoracic epidural analgesia[J]. Reg Anesth Pain Med,2009,34(6):542-548.

10 Stallard S, Prescott S. Postoperative urinary retention in general surgical patients[J]. Br J Surg,1988,75(11):1141-1143.

11 车国卫，李为民，刘伦旭. 快速肺康复需要围手术期流程优化[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2016(03):216-220.

12 Nicolle L E. Catheter associated urinary tract infections[J]. Antimicrob Resist Infect Control,2014,3:23.

13 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准(试行)[J]. 中华医学杂志,2001,81(5):314-320.

14 王正国. 外科学发展的回顾和展望[J]. 中国医科大学学报,2013(04):289-292.

15 Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg,2002,183(6):630-641.

16 Spanjersberg WR, van Sambeeck JD, Bremers A, et al. Systematic review and meta-analysis for laparoscopic versus open colon surgery with or without an ERAS programme[J]. Surg Endosc,2015,29(12):3443-3453.

17 Holbek B L, Horsleben P R, Kehlet H, et al. Fast-track video-assisted thoracoscopic surgery: future challenges[J]. Scand Cardiovasc J,2016,50(2):78-82.

18 时辉，梅龙勇，车国卫. 肺癌术后胸腔闭式引流术应用的新观念[J]. 中国肺癌杂志,2010(11):999-1003.

19 韩兆杰，宋志芳，苏建华，等. 单胸腔引流管在肺癌术后快速康复中的应用[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2014(01):7-10.

20 Dal Mago AJ, Helayel PE, Bianchini E, et al. Prevalence and predictive factors of urinary retention assessed by ultrasound in the immediate post-anesthetic period[J]. Rev Bras Anestesiol,2010,60(4):383-390.

21 Souto CA, Rhoden EL, De Conti R, et al. Urethral catheter removal 7 or 14 days after radical retropubic prostatectomy: clinical implications and complications in a randomized study[J]. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo,2004,59(5):262-265.

22 Hübner M, Schäfer M, Demartines N, et al. Impact of restrictive intravenous fluid replacement and combined epidural analgesia on perioperative volume balance and renal function within a Fast Track program[J]. J Surg Res,2012,173(1):68-74.

(本文编辑：周珠凤)

Pulmonary perioperative catheter management strategy: aprospective cohort study

XiaPinghui,ZhangJieping,WuYihe,ZhangChong,ChengJun,LyuWang,HuJian.

DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalSchoolofZhejiangUniversity,Hangzhou310000,China

Hujian,Email:hujian_med@163.com

Objective To explore the management strategy of urinary perioperative catheter in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) practice.Methods A total of 45 patients underwent thoracoscopic surgery (VATS) with lobectomy in the General Hospital of Zhejiang University Medical College from March to May in 2017. The patients were divided into control group (n=21) and experimental group (n=24). The two group’s indicators of intraoperative (operation time, infusion volume and bleeding volume) and postoperative(Urinary retention, urinary incontinence and urinary tract infection incidence and comfort, time to get out of bed and average hospital stay) were observed and compared. Results There was no statistical significant difference between the two groups in the basic data operation time and intraoperative infusion volume (P>0.05). However, the blood loss in the control group was significantly higher than that in the experimental group, the difference was statistically significant [(83 ± 29) mlvs(60 ± 19) ml,P= 0.003]. There was no urinary retention in the two groups, and the incidence of urinary incontinence, urinary tract infection and time of getting out of bed were not statistically significant (P>0.05). The incidence of urinary tract irritation was significantly lower in the experimental group than that in the control group (16.7%vs47.6%,P=0.025; 87.5%vs42.9%,P=0.002). The proportion of patients with urethral symptoms was significantly lower than that of the control group (12.5%vs52.4%,P= 0.002), and the average hospitalization time was significantly higher than that of the control group (5.0±1.6) dvs(6.3±2.1) d,P=0.021].Conclusions Urinary retention and urinary incontinence are not increased for the experimental group and the number of days of hospitalization can be shortened, and the postoperative comfort and rapid rehabilitation can be improved.

Enhanced recovery after surgery; Indwelling urethral catheters; Catheter management; Lobectomy

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.08

浙江省重大科技专项计划项目(2014C03032)

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院胸外科

胡坚，Email：hujian_med@163.com

2017-04-10)

周坤,苏建华,赖玉田,等.术前肺康复训练对肺癌患者术后肺炎的影响[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志，2017,4(3):164-170.