椎弓根内固定脊柱融合治疗腰椎间盘突出的临床效果观察

魏晓玲++++++佘刚

[摘要] 目的 观察椎弓根内固定脊柱融合术治疗腰椎间盘突出的临床疗效，为临床治疗提供参考。 方法 选择2013年3月～2016年9月简阳市中医医院骨科治疗的87例腰椎间盘突出患者。按随机数字表法将患者分为实验组（44例）和对照组（43例）。实验组采用椎弓根内固定脊柱融合术治疗，对照组采用椎间盘突出贴膏治疗，比较两组JOA、ODI和VAS评分，临床效果和不良反应。 结果 两组治疗6个月后JOA、ODI和VAS评分均优于治疗前，且治疗后实验组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后两组治疗效果比较，实验组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。实验组不良反应发生率与对照组的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 椎弓根内固定脊柱融合治疗腰椎间盘突出临床效果较好，有临床参考价值。

[关键词] 椎弓根内固定脊柱融合术；腰椎间盘突出；疗效观察

[中图分类号] R681 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0113-04

[Abstract] Objective To observe the effect of lumbar disc herniation treated with posterior spinal fusion and instrumentation in pedicle. Methods 87 cases patients received treatment in Jianyang TCM Hospital from March 2013 to September 2016 of disc herniation were divided into control group （43 cases） and experimental group （44 case） by random number table. Patients in the experimental group were treated by pedicle screw fixation， while patients in the control group were treated with disc hermetination paste. The scores of JOA， ODI and VAS， clinical efficacy and adverse reactions were compared. Results There was significant difference between the two groups before and 6 months after treatment， the JOA， ODI and VAS scores in the two groups were better than those before treatment， and scores in the experimental group was superior to the control group （P < 0.05）. After treatment， the effect of experimental group was better than that in control group （P < 0.05）. The statistical difference was not statistically significant between two groups （P > 0.05）. Conclusion The effect of lumbar disc herniation treated with posterior spinal fusion and instrumentation in pedicle is better， which has a clinical reference value.

[Key words] Posterior spinal fusion and instrumentation in pedicle； Lumbar disc herniation； Effect analysis

腰椎间盘突出是临床上常见的一种脊柱病变疾病，致病因素只要包括外伤、不规范牵引、腰部先天性异常等，导致腰椎间盘发生退行性变，腰椎间的神经根被压迫，出现下肢放射痛和腰痛等症状，严重影响患者的生活质量[1]。目前在我国的发病率达到15%以上，并呈逐年上升的趋势。临床上主要采用西医外科手术和中医贴膏治疗该病[2]。中药贴膏是比较传统的治疗方法，简单易行，毒副作用小，但只能短暂缓解症状，很难达到非常有效的治疗[3]。髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出的常用手术方法，有资料显示，髓核摘除术应用于腰椎间盘突出的优良率可达80%～90%，但存在一些不良反应，如术后腰痛、椎间隙变狭窄、脊柱不稳定、复发等。有研究提出在采取髓核摘除术的同时行脊柱融合术，有可能维持椎间隙高度、稳定术后腰椎[4]。有学者指出，融合术治疗腰椎间盘突出可以减少了术后腰腿痛的发生，但术后假关节形成等新问题也不容忽视[5]。因此，为进一步探讨治疗腰椎间盘突出的最佳治疗方法，本研究主要以四川省简阳市中医医院（以下简称“我院”）2013年3月～2016年9月接收治疗的87例腰椎间盘突出患者作为研究对象，比较椎弓根内固定脊柱融合术与椎间盘突出贴膏治疗腰椎间盘突出的临床效果。具体结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院骨科收治的腰椎间盘突出患者87例作为研究对象。影像学检测显示突出位置分别在L3～4 8例、L4～5 42例、L5～S1 37例，突出直径6.1～14.4 mm，平均（9.3±2.2）mm；合并症：黄韧带肥厚23例、单侧隐窝狭窄12例、双侧侧隐窝狭窄8例、椎間隙变窄17例、椎间不稳10例、骨质疏松8例、中央椎管狭窄9例；临床表现为腰部疼痛16例，双下肢放射痛11例，单侧下肢痛9例，间歇性跛行12例，下肢麻木及小腿、足背区感觉减退21例，椎旁压痛18例；合并糖尿病13例、高血压5例、肝硬化2例、心功能不全2例、冠心病1例、心律不齐1例、低蛋白血症4例。

按随机数字表法将患者分为实验组与对照组。实验组44例，其中，男24例，女20例；年龄为34～78岁，平均（52.6±7.3）岁；病程5～31个月，平均（9.5±3.6）个月。对照组43例，其中，男21例，女23例；年龄为45～75岁，平均（53.9±6.9）岁；病程3～28个月，平均（8.4±3.1）个月。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经过我院伦理委员会批准，患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 纳入排除标准

所有患者均符合1999年世界卫生组织（WTO）规定的腰椎间盘突临床诊断标准[6]。①腿痛比腰痛严重，典型的根性坐骨神经痛。②下肢感觉异常，单一神经根在腿或足部痛觉异常（L4、L5或S1脊神经根分布区）。③下腰脊神经根牵扯体征：直腿抬高试验<50°，直腿抬高加强试验为阳性，健肢抬高试验阳性，以上3种体征必需有1种为阳性。④神经学物理检查中肌萎缩、肌无力、感觉异常及反射改变四种有两种为阳性。⑤脊髓造影、腰椎间盘CT平扫或腰磁共振检查为阳性结果并与受累神经根的临床症状和体征相符合。以上5个标准均为阳性，才能做出腰椎间盘突出症诊断。

纳入标准：①经CT诊断为腰椎间盘突出患者；②获得患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：①心、肝、肾功能障碍者；②孕妇、哺乳期患者；③有其他手术禁忌证者。

1.3 方法

实验组：采用椎弓根内固定脊柱融合术治疗。进行连续硬膜外麻醉后，取患者俯卧位，将病变间隙作为中心，由腰部棘突正中处做切口，将椎旁肌肉剥离，使上下关节突关节椎间隙充分暴露。采用C型臂X线机对椎弓根定位，并用刮匙和绞刀去除纤维环组织、除椎间盘以及上下椎体终板，置入椎弓根钉，将取出的小关节突咬碎，填塞到椎间融合器内，并将其斜性置入患者椎间，置入深度距椎体后缘约3 mm，固定钛棒，切除上下关节的突关节面软骨。术后依次关闭手术切口，24 h后拔出引流管，卧床休息20 d后可带腰围下床活动，60 d后去除腰围，并对患者进行术后随访。

对照组：采用椎间盘突出贴膏（由湖北九叶医疗器械有限公司生产）治疗。每次贴服12 h，每天1次，治疗60 d。

1.4 观察指标

1.4.1 评价指标 记录两组患者治疗前、治疗6个月后JOA、Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）评分和疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评分。JOA评分标准[7]：正常总分29分，包括3个主观症状（9分），3个临床症状（6分），7个日常活动受限情况（14分）。ODI量表[8]包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况；每个问题6个选项，最高得分5分，选择第一个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分；记分方法为实际得分/50（最高可能得分）。VAS评分[9]共计10分，可分为3个等级，其中0～3分轻疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。

1.4.2 疗效评定标准 痊愈：症状完全消失，工作生活不受限制；显效：症状基本缓解，工作生活不受影响；有效：仍有腰痛等不适症状但有所减轻，工作生活受限；无效：症状无缓解，活动能力受限[10]。

1.4.3 不良反应情况 记录并比较两组患者恶心呕吐、腹泻、皮肤红肿、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的治疗前后JOA、ODI、VAS评分比较

两组治疗前JOA、ODI、VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗6个月后，两组JOA、ODI、VAS评分均优于治疗前（P < 0.05），治疗后的JOA、ODI、VAS评分均较治疗前有好转；实验组JOA、ODI、VAS评分优于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗后效果比较

治疗后两组治疗效果比较，实验组优于对照组，两组差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组不良反应发生情况比较

治疗后实验组有3例患者出现不良反应，分别为恶心呕吐2例、腹泻1例，不良反应发生率为6.82%（3/44）；对照组有5例患者出现不良反应，分别为恶心呕吐1例、皮肤红肿2例、皮肤瘙痒2例，不良反应发生率为11.63%（5/43）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2校正=0.164，P=0.685）。

3 讨论

腰椎间盘突出是发病率较高的腰腿痛病，主要表现为椎间隙高度降低，椎管狭窄，髓核向椎管内突出等症状。造成腰椎间盘突出疾病的最常见因素为外伤，约占80%；其次为腰部扭伤，约占10%；其他因素占10%[11-12]。临床上采用保守方法治疗能一定程度上缓解疼痛症状，但由于该病具有反复性和难治性的特点[13-14]，病情发作频繁，使治疗具有一定困难。腰椎间盘突出发病机制复杂，主要包括内因和外因两方面[15-16]，内因主要为腰椎间盘本身出现的退行性变，外因主要为腰部急性挫伤或慢性积累。目前学术界对该病的发病机制主要有3种说法：①自身免疫反应。髓核基质里的蛋白质和糖蛋白会成为抗原，机体在其刺激作用下会产生相关抗原抗体从而出现疼痛症状。②机械压迫。腰椎间盘突出的发生主要是因為突出物对神经具有直接压迫作用，从而出现根性坐骨神经痛的症状。③化学性神经根炎。突出的髓核组织会使腰椎间的神经根出现水肿、局部充血和粘连，导致出现无菌性炎症，而损伤的神经根周围的炎症递质对神经根鞘和神经根有一定的刺激作用，从而产生疼痛感。因此，对于急性期的腰椎间盘突出的治疗应以消除神经根炎症、粘连和水肿为重点。若不给予及时治疗，很容易加重纤维环的破坏，使椎间隙狭窄，后关节蜕变，腰部运用功能障碍以及椎体脱落等一系列腰椎间病变。近年来，临床上多采用椎弓根内固定术治疗腰椎间盘突出，对腰椎稳定性的维持具有重要作用[17-18]。

椎弓根内固定对椎体的滑移有纠正作用，可以有效恢复脊柱弧度以及椎间隙的高度，稳定腰椎间盘，而要保持腰椎脊柱的长期稳定性就必须稳定椎间融合。相关研究表明，椎间融合进行附加双侧椎弓根固定后，会大大提高腰椎的水平剪切刚度和轴向刚度，具有较强的稳定性[19]。经后外侧融合，前中支撑力度不够，应力主要集中在内固定物上，容易导致内固定物断裂。将内固定解除后，椎间的活动功能不能完全消除，长期的疲劳应力会拉长内固定，甚至骨折，导致新的不稳定出现。腰椎间盘突出患者往往存在腰椎前屈和病变节段椎间间隙的改变，因此，采用椎弓根内固定治疗过程中，应当维持腰椎前曲度，恢复椎间间隙，使椎间植骨融合，从而有效维持腰椎间隙的高度，增强腰椎稳定性。但采用椎弓根内固定治疗腰椎间盘突出的同时要注意，根据患者的临床定位和影像学信息进行彻底减压，保证手术疗效，植骨时应当保证足够的植骨量，避免细小骨粒脱离，掉入椎管，引发不良后果。

本研究结果显示，组内比较，两组治疗后的JOA、ODI、VAS评分均优于治疗前（P < 0.05）；组间比较，治疗后实验组优于对照组（P < 0.05）。表明椎弓根内固定对椎体的滑移有纠正作用，可以有效稳定腰椎间盘，并减少继发导致的各种类型的疼痛，从而降低疼痛程度。治疗后实验组疗效优于对照组（P < 0.05），考虑稳定腰椎间盘是治疗的主要目的，对其进行控制可有效提高疗效。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），同样认为腰椎间盘稳定在其中发挥了很大作用。这与相关报道的数据结果相吻合[20]。说明椎弓根内固定在使腰椎手术后即刻得到稳定的同时，植骨融合也取得了较好效果。

综上所述，椎弓根内固定脊柱融合治疗腰椎间盘突出的临床效果好，可以有效緩解患者疼痛、水肿症状，纠正腰椎间突出部分弧度，从根本上解除病灶，对缓解患者病情，提高患者的生活质量具有重要意义，在临床治疗中值得推广应用。本研究也存在不足的地方，主要包括收集的样本量较少，并未采用多中心随机试验，对手术方式未做更细划分研究，因此还需进一步扩大的深入研究。

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