开窗减压撬拨复位联合椎体内植骨治疗伴椎管侵占胸腰椎骨折的效果

尚平福++++++徐钦华++++++王贵方++++++李东风

[摘要] 目的 探讨椎板开窗减压联合经伤椎椎弓根撬拨复位椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的临床效果。 方法 回顾性分析2010年8月～2013年5月在邯郸钢铁集团有限责任公司职工医院收治的63例损伤类型为AO-A型且伴有椎管侵占的胸腰椎骨折患者资料，根据手术方式将其分为两组，A组：30例，采用椎板开窗脊髓减压撬拨复位椎体内植骨术；B组：33例，采用开窗减压短节段椎弓根钉撑开固定术。分别记录两组患者手术时间、术中出血量和术前、术后及末次随访时的椎体相对高度、局部后凸角（Cobb角）及Oswestry功能障碍指数（ODI）。 结果 所有手术均顺利完成，切口均Ⅰ期愈合。B组手术时间及术中出血量上明显少于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后1周，两组患者伤椎高度和后凸畸形均有明显改善（P < 0.05）；且A组椎体高度恢复明显优于B组（P < 0.05）；末次随访与术后1周比较，B组椎体高度降低，局部Cobb角增大（P < 0.05），A组患者则维持较好（P > 0.05）。两组患者术后ODI评分均显著降低（P < 0.05），两组不同时间点比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 开窗减压撬拨复位联合椎体内植骨术虽然会增加手术时间，但可更好地维持伤椎高度及脊柱序列，同时减少空壳样椎体的发生。

[关键词] 胸腰椎骨折；撬拨复位；椎体内植骨；椎板减压

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0109-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laminectomy decompression and poking reduction combined with vertebral bone graft for thoracolumbar fracture with spinal canal encroachment. Methods All of 63 patients who had thoracolumbar fracture in AO-A type accepted operation in the period of August 2010 to May 2013. They were divided into two groups based on the surgical procedure. The group A （30 cases） was accepted laminectomy decompression and poking reduction combined with vertebral bone graft. The group B （33 cases） was accepted short-segment fixation and laminectomy decompression. The operative time， intraoperative blood loss， vertebral body height， Cobb angle， and Oswestry disability index （ODI） before and one week after operation， and final follow-up were recorded and analyzed. Results All the operations were completed successfully， and all incisions were healed in phase I. The operation time and intraoperative blood loss in the group B were less than those in the group A （P < 0.05）. One week after operation， the vertebral body height， local Cobb angle of the two groups were better than those before operation， and the vertebral body height， local Cobb angle in the group A were better than those in the group B （P < 0.05）. At final follow-up time， in the group B， the vertebral body height was lost， and local Cobb angle was increased （P < 0.05）， while group A was sustained well （P > 0.05）. Conclusion Laminectomy decompression and poking reduction combined with vertebral bone graft will， but can maintain the height of the vertebral body well and avoid the shell-like vertebral body occurred， although it will increase the operation time.

[Key words] Thoracolumbar fracture； Poking reduction； Bone graft； Decompression

脊柱骨折主要發生在胸腰椎，尤以胸腰段所占的比例最大。其损伤机制为椎体在剧烈的屈曲和压缩暴力作用下发生形变，椎体压缩高度丢失（压缩骨折）或碎裂成大小不等的骨折块（爆裂骨折），部分骨折块可侵入椎管，压迫脊髓或神经根，造成神经功能的损害[1]。对伴有椎管侵占的胸腰椎骨折，理想的治疗方案应包括：①恢复伤椎的高度；②复位椎管内的骨折块。切开复位内固定术是目前治疗胸腰椎骨折的经典术式，椎弓根螺钉可以对脊柱序列进行矫正并使其获得即刻稳定性，撑开时借助前后纵韧带的张力来促进椎体高度的恢复。通常内固定方案可选择长节段及短节段固定。有专家认为，对于椎体高度丢失较少的压缩骨折，可采用短节段的内固定物置入，能够保留多的运动节段，同时减少对相邻节段的干扰[2]。撑开后椎体内遗留的腔隙可以用自体或异体骨粒进行填充，这样可以降低复位后“空壳样”椎体的发生[2]。对伴有椎管侵占的骨折，通常可切除椎板，探查椎管后将骨折块取出或夯入椎体。但广泛的椎板切除会破坏掉后柱的维稳结构，对脊柱的稳定性产生影响[3]。近年来，邯郸钢铁集团有限责任公司职工医院（以下简称“我院”）在治疗伴椎管侵占的胸腰椎骨折时，多采用单侧或双侧开窗减压、短节段固定伤椎撬拨复位联合椎体内植骨的方案进行，不行后外侧植骨，保留远期运动节段，借助手术前后影像学及神经功能变化来判断此种手术方式的有效性及可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年8月～2013年5月在我院接受手术治疗的63例伴有椎管侵占的单节段胸腰椎骨折患者（AO-A型），骨折部位：T5 1例、T6 3例、T7 3例、T8 4例、T9 6例、T10 7例、T11 9例、T12 10例 L1 11例、L2 5例、L3 2例、L4 2例。根据不同手术方式分为两组。A组：男18例，女12例，年龄为24～55岁，平均（52.6±12.5）岁，平均ODI评分为（35.8±8.7）分，平均椎体压缩率为（53.2±17.5）%，平均Cobb角（25.3±6.4）°；采用椎板开窗脊髓减压撬拨复位椎体内植骨术。B组：33例，男19例，女14例，年龄为22～56岁，平均（50.9±13.7）岁，平均ODI评分为（35.2±9.2）分，平均椎体压缩率为（52.8±16.2）%，平均Cobb角（24.5±5.2）°；采用开窗减压短节段椎弓根钉撑开固定术治疗。纳入标准：①受伤时间<2周的新鲜骨折；②骨折块侵入椎管且伴有不同程度的功能损害；③ 30%<伤椎高度压缩率<60%；④能获得临床随访超过12个月。两组患者在年龄、性别、术前ODI评分、伤椎高度压缩率、局部Cobb角等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 临床症状及影像学检查

不能站立及行走，骨折部位剧烈压叩痛，椎体高度丢失多者可出现后凸畸形。采用X线片、CT扫描及MRI检查。CT扫描可以明确碎裂的骨折块侵入椎管的数量、部位及方向；MRI检查可以确定脊髓受压部位、节段，有助于确定手术方案。

1.3 手术方法

全麻成功后取俯卧位，以骨折部位为中心行正中切口，分离显露骨折椎体及毗邻的上下位椎体，经上下位椎体的椎弓根分别置入椎弓根螺钉2对；采用单侧或双侧椎板开窗，增加椎管空间后神经剥离子探查清骨块的位置，用平头打入器将骨块打入椎体内，双侧上钉棒连接固定，适当撑开后锁仅螺帽，再次探查脊髓压迫是否解除（B组）。见图1。A组在减压复位的基础上从骨折椎体一侧椎弓根拧入/拧出直径7 mm椎弓根螺钉，建立植骨通道，并经这一通道用圆头刮匙对伤椎上下终板进行适度撬拨复位，后借助专用植骨漏斗将自体骨粒或同种异体骨粒填充到椎体内，夯实（图2）。待椎体骨性愈合后取出内固定物。

1.4 观测指标

1.4.1 术前、术后1周及末次随访时行脊柱正侧位X线检查，采用Digimize测量软件测量伤椎前缘及中线高度、局部Cobb角。取伤椎前缘和中线高度的均值作为伤椎的平均高度进行统计分析。伤椎高度压缩率=术前椎体高度/估算的原椎体高度×100%，其中估算的原椎体高度为伤椎相邻的上下椎体的平均高度值[4]。Cobb角测量采用Phillips的方法[5]，测量从伤椎相邻上位椎体的上终板垂线与相邻下位椎体的下终板垂线所成的夹角。

1.4.2 采用Oswestry功能障礙指数（Oswestry disability index，ODI）来评价神经功能恢复情况[4]。分别记录两组患者的手术时间、术中出血量，并进行对比分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；组内比较采用方差分析，组内两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中各指标比较

所有患者均顺利接受手术，未出现神经功能损伤症状加重等情况发生。A组手术时间为（147.2±29.4）min，术中出血量为（270.6±53.7）mL，B组手术时间为（82.9±17.6）min，术中出血量为（180.3±29.2）mL；A组手术时间和术中出血量明显高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组临床效果比较

同组内比较：术后1周与术前比较，两组患者伤椎平均高度和局部Cobb角均得到明显改善（P < 0.05）；末次随访时与术后1周比较，B组患者椎体平均高度降低，局部Cobb角明显增大（P < 0.05），A组患者则维持较好（P > 0.05）。两组术后ODI评分均有显著降低（P < 0.05）。组间比较：术后1周和末次随访时，A组伤椎平均高度均优于B组（P < 0.05），两组ODI评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。末次随访时，A组Cobb角小于B组（P < 0.05）。见表1。

2.3 随访情况

术后随访22～34个月，平均（25.6±7.7）个月，10～14个月时行内固定物拆除，取钉后伤椎未出现明显塌陷。

3 讨论

损伤类型为AO-A型的胸腰椎骨折临床上较常见，多为暴力外伤所致，椎体后壁完整性丧失，大小不等的骨块侵入椎管，可出现不同程度的神经功能损害。目前临床上开展的用以恢复伤椎高度的术式有很多，主要包括传统长节段或短节段置钉撑开复位固定术[2-4，6]、经伤椎置钉短节段固定术[7]、经伤椎置钉联合硫酸钙骨水泥填充术[4]、经伤椎单侧置钉复位固定术[8]等。生物力学测试已证实，经伤椎单侧或双侧置钉（5钉或6钉）在固定载荷下均可产生比跨伤椎短节段固定（4钉）更好的轴向压缩刚度，前者在屈曲、旋转及侧弯运动范围上均小于跨椎体固定，表面经伤椎置钉能获得更高的脊柱稳定性和刚度[8]。椎弓根螺钉作为一种金属固定材料，置入后到骨折椎体内与周围骨质是否能产生很好的相容性、是否会影响到骨折椎体的愈合尚不明确。考虑到此次研究中所纳入的患者骨折类型为AO-A型，非爆裂骨折，椎体压缩率为52.8%～53.25%，属轻、中度压缩，故选取了传统的短节段椎弓根螺钉撑开复位固定术治疗。

跨伤椎短节段固定可以减少固定节段，保留更多的脊柱运动节段，避免出现平背畸形；手术时间短，术中出血量少，减小患者的手术创伤；但远期却存在着很高的内固定物断裂及椎体高度丢失等并发症。国内有学者对273例接受椎弓根钉固定的胸腰椎骨折患者进行随访，发现有22例出现椎弓根钉断裂，他认为充分的植骨融合并及时取出内固定物是降低断钉的有效方法[9]。本研究中对伤椎达到骨性愈合的患者及时取出内固定物，取钉时间在10～14个月，因此避免了远期椎弓根钉发生疲劳性断裂这一问题。

后路跨伤椎短节段内固定撑开复位术主要通过钉棒间距离的增大来增加椎体间的张应力，并借助前后纵韧带的整复作用来恢复椎体的高度，进而恢复脊柱的生理曲度，矫正后凸畸形。但临床上发现，重度压缩骨折患者撑开后椎体高度恢复不理想，这可能与撑开时所提供的张应力不足或前后纵韧带损伤使得整复作用降低有关。此时，若从椎体内部给予上下终板一个向外的撬拨力是否会有助于椎体高度恢复呢？

在本研究中，A组患者在撑开复位后经伤椎椎弓根建立通向椎体的通道，用圆头刮匙对上下终板进行适当的撬拨，从而促使终板进一步抬升。经对比分析发现，经撬拨及植骨后的椎体平均高度明显高于B组，但两组Cobb角却无明显差异，推测主要由测量方法不同导致，椎体高度的恢复可以通过软件直接测量伤体的前缘和中线高度来得出，但后凸角需要借助测量毗邻上下椎体的终板来获得，而这个角度的大小与钉棒的预弯弧度和撑开程度有关；因此，术后椎体平均高度最能够直接反映钉棒撑开系统的复位效果。

伤体高度的恢复在影像学上多体现为椎体高度的明显增加，但借助CT扫描可发现椎体内部被挤压的骨小梁并不能获得复位，而在椎体内形成潜在的腔隙，严重者可形成“蛋壳样”椎体，一旦内固定物取出，身体的重量会直接作用于“蛋壳样”伤椎，为远期椎体高度丢失及后凸畸形的加重留下隐患[10-11]。本研究中，A组患者采用了自体或异体骨粒的填充及夯实，这可以消除椎体内的空腔，从而更好地维持椎体的高度。对比发现，内固定物取出后B组患者椎体高度有明显丢失，同时局部Cobb角亦明显增大（P < 0.05），但A组患者维持的较好（P > 0.05）。因此，虽然经伤椎撬拨复位及骨粒填充增加了出血量和手术时间，但只要患者身体能够耐受，这一步骤还是有保留的价值。

有神经症状的脊柱骨折患者均需要脊髓减压治疗，多分为直接减压和间接减压两种。椎板切除脊髓减压属于直接减压法，从后方打开椎管后壁可以使脊髓及神经向后“漂移”，从而达到避开前方骨折块的挤压[12]；此外，脊髓向后漂移后还可以借助特殊器械对椎管前方骨块进行打压，从而进一步实现脊髓前方的减压[13]。椎板切除减压是最常用的脊髓减压方法，但有学者认为，作为维持脊柱稳定的一种骨性结构，大范围椎板切除会加重脊柱后方的不稳定性[14]；且在脊髓圆锥及以上水平做前方减压时危险性较大，容易造成神经症状加重或医源性脊髓损伤[15-16]，因此，有學者建议对脊柱骨折伴神经损伤患者采用间接减压法。顾名思义，间接减压是借助钉棒所提供的轴向牵引力，使后纵韧带张力增加，进而促使骨折块向前方移位而实现脊髓减压效果[17-18]。椎弓根螺钉所提供的轴向撑开力是促使骨折块复位的主要力量[19]，而后纵韧带的完整性则在骨折块复位中起到决定性作用[20]。

本研究认为，要向使神经功能更好的恢复，减压是关键。在本研究中，所有患者在撑开复位的基础上均采用单纯或双侧小开窗减压，从而对脊柱的破坏最小；之后借助平头打入器将骨块打入椎体内，实现了前方的彻底减压，术后随访发现，患者神经功能获得明显恢复。因为在影像学资料上有时很难判断后纵韧带是否完整，一旦骨块不能很好的复位，脊髓受压将持续存在，不仅手术疗效难以保证，还会增加医患纠纷的风险。

综上所述，短节段固定联合撬拨复位椎体内植骨术作为治疗AO-A型椎体骨折的一种有效术式，能够明显促进神经功能恢复，更好地恢复及维持伤椎高度，增加脊柱的稳定性并降低后凸畸形的发生。

[参考文献]

[1] Kong WQ，Sun YR，Hu J，et al. Modified posterior decompression for the management of thoracolumbar burst fractures with canal encroachment [J]. J Spinal Disord Tech，2010，23（5）：302-309.

[2] Liao JC，Fan KF，Keorochana G，et al. Transpedicular grafting after short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar burst fracture：calcium sulfate cement versus autogenous iliac bonegraft [J]. Spine，2010，35（15）：1482-1488.

[3] 田耘，周方，姬洪全，等.椎管开窗减压结合椎弓根固定治疗椎管侵占胸腰椎爆裂骨折[J].中华创伤杂志，2014， 30（10）：978-981.

[4] 王雪，马信龙，张晓林，等.节段性固定+伤椎强化治疗Denis B型胸腰椎爆裂骨折[J].中华创伤杂志，2014，30（9）：898-902.

[5] Phillips FM，Ho E，Campbell HM，et al. Early radiographic and clinical results of balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures [J]. Spine，2003，28：2260-2265.

[6] 张文武，申勇，姚晓光，等.后路长节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2014，22（6）：487-492.

[7] 魏思奇，孙永建，王建民，等.伤椎置钉单节段内固定治疗胸腰椎骨折[J]. 中华创伤杂志，2011，13（7）：695-696.

[8] 潘兵，张志敬，宋舟锋，等.胸腰椎骨折伤椎短椎弓根钉固定的生物力学研究[J].中国矫形外科雜志，2013，21（4）：368-372.

[9] 历强，贺西京，王斌，等.胸腰椎骨折内固定术后椎弓根螺钉断裂的原因分析及对策[J].中国脊柱脊髓杂志，2007， 17（6）：430-432.

[10] Shi J，Mei X，Liu J，et al. The influence of correction loss in thoracolumbar fractures treated by posterior instrumentation：a minimum 7-year follow-up [J]. J Clin Neurosci，2011，18（4）：500-503.

[11] 印飞，孙振中，殷渠东，等.伤椎植骨植钉与跨节段椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的比较研究[J].中国修复重建外科杂志，2014，28（2）：227-232.

[12] 陈志军，杨元华，施意鸿，等. 48例经后路伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折临床分析[J].重庆医学，2013， 42（29）：3481-3483.

[13] 孙兆云，陈伯华，郭新银，等.后路间接减压治疗不同椎管侵占率的胸腰椎爆裂骨折的效果观察[J].中华骨与关节外科杂志，2015，8（2）：135-139.

[14] 周方，吕扬，田耘，等.不减压非融合在手术治疗不稳定AOA型胸腰段骨折中的作用[J].中华创伤杂志，2010， 26（5）：411-414.

[15] 杨子明，郭昭庆.胸腰椎骨折诊断与治疗热点问题高峰论坛纪要[J].中华外科杂志，2006，44（8）：505-508.

[16] 封亚平，封雨，唐少锋，等.胸腰椎骨折合并脊髓损伤手术时机及早期治疗策略[J].实用医院临床杂志，2015， 12（3）：7-10.

[17] 柯晓斌，刘春华，陈长贤，等.过伸复位下后路间接减压内固定治疗无神经症状型胸腰椎爆裂性骨折疗效分析[J].医学理论与实践，2016，29（05）：581-583.

[18] 张在恒，段德生，朱豪东， 等. 后纵韧带在后路间接减压治疗无脊髓神经损伤伴有椎管占位的胸腰椎爆裂骨折中的作用[J]. 泰山医学院学报，2016，37（11）：1214-1217.

[19] Jeong WJ，Kim JW，Seo DK，et al. Efficiency of ligamentotaxis using PLL for thoracic and lumbar burst fractures in the load-sharing classification [J]. Orthopedics，2013，36（5）：567-574.

[20] 林野，吴丹觊，朱庆三，等.胸腰椎爆裂性骨折椎管内骨块复位的生物力学与解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2004，22（1）：89-91.