后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折临床疗效分析

2015-04-17陈志祥

中国现代医生 2015年8期

陈志祥

[摘要] 目的探讨后路钉棒系统内固定在治疗胸腰椎骨折方面的临床价值。方法将我院骨伤科自2011年7月～2014年5月间收治的41例胸腰椎骨折患者作为观察对象，对其实施后路钉棒系统内固定治疗，部分患者联合外侧植骨治疗，观察患者治疗前后椎体前后缘高度、Cobb角及脊髓功能变化情况。结果手术均获得成功，按照JOA评分标准，手术优良率达87.8%，其椎体前后缘高度及脊髓功能较治疗前明显改善，差异比较有统计学意义（P<0.05）。结论后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折临床效果显著，可使受伤椎体复位，维持椎体的稳定性，同时具有手术时间短、操作简单、固定性好的优点，值得推广。

[关键词] 后路钉棒系统内固定；胸腰椎骨折；疗效

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）08-0056-03

[Abstract] Objective To explore the effect of posterior screw rod in treatment of thoracolumbar fractures. Methods A total of 41 patients with thoracolumbar fractures were as the observation objects who were treated by bone traumatology department in our hospital from July 2011 to May 2014. All patients were treated by posterior screw rod， and some patients were treated with bone graft. The fanterior trailing edge height， Cobb angle and the change of the spinal cord function were observed before and after treatment. Results All surgical were successful， and fine rate was 87.8% according to JOA scoring criteria. Fanterior trailing edge height and spinal cord function improved significantly than those before treatment（P<0.05）. Conclusion The posterior screw rod has a good clinical effect in the treatment of thoracolumbar fractures，and it can restore the injured vertebral body and maintain the stability of the vertebral body， which also has a shorter operation time， simple operation and good fixity of advantages， and it is worth promoting.

[Key words] Posterior screw rod system internal fixation； Thoracolumbar fractures； Effect

随着当前经济的迅猛发展，交通意外、高处坠落等意外伤害的事故率明显上升，往往导致胸腰椎骨折脱位，而此类创伤常会伴有脊柱正常解剖结构及稳定性遭到损伤，继而引发脊髓、神经受损[1]。目前，临床上常运用后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折，后路钉棒内固定相对于前路内固定而言，具有较为明显的力学优势。而我院自2011年开展此项技术，获得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

41例患者均是我院骨伤科自2011年7月～2014年5月收治的患者，其中男27例，女14例，年龄21～64岁，平均（41.6±4.7）岁，其中摔伤32例，车祸伤9例，胸椎多节段骨折7例，单节段椎体骨折34例；损伤最低平面为L4，最高平面为T7，包括胸椎骨折13例，腰椎26例，胸腰椎骨折2例；按照Denis分类：爆炸型9例，安全带型13例，压缩型7例，骨折脱位型12例；脊髓损伤分类按照ASIA标准：A级4例，B级11例，C级16例，D级10例，E级0例。合并其他损伤：四肢骨折者6例，骨盆骨折者3例，血气胸者1例，休克者1例。1例休克患者经积极治疗好转后实施手术。

1.2 诊断标准

胸腰椎骨折诊断标准参考赵定麟主编的《现代脊柱外科学》[2]。

1.3 纳入标准

椎体粉碎性骨折；Ⅱ、ⅡA及Ⅲ型Hangman骨折；Ⅱ型齿状突骨折；签署知情同意书者。

1.4 排除标准

麻醉药物过敏者；凝血功能障碍者；严重肝肾功能障碍者；昏迷患者；Ⅰ、Ⅲ型齿状突骨折；陈旧性齿状突骨折；慢性颈椎退行性疾病；Ⅰ型Hangman骨折。

1.5 方法

所有患者实施后路钉棒系统内固定治疗，具体如下：所有患者均实施全麻，悬空腹部，于脊柱后正中线做切口，约6～8 cm，并充分暴露伤椎及上下各一椎体的横突、棘突、关节突及椎板，采用Weinstein法确定进针部位，以小关节中线与小关节突下缘交点的外侧3 mm做为胸椎的入钉点，以横突水平分线与上关节突外缘垂直线的交点做为腰椎的进针点。清除进针部位的骨脊，以开口器开孔并用手锥沿椎弓根的方向进入椎体30～35 mm，然后用探针探察孔道的四周及底部，以确定在椎弓根内。经C型臂X线机透视定位，确定位置后植入定位针，并再次确定其位置及深度，拧入椎弓根螺钉，并根据患者椎体损伤情况，对椎管占位>30%者进行切除减压，探察神经根、脊髓、后纵韧带及椎间盘的损伤情况，并在直视下进行复位。根据椎体的生理弧度对连接棒进行预弯，安装连接棒并撑开复位，并对行椎板切除减压的患者行植骨融合术，再次用C型臂X线机确认椎体高度基本恢复。常规生理盐水冲洗切口，逐层缝合以关闭切口，留置负压引流管。术后6～10周根据患者的恢复情况进行负重训练。术后半年进行随访观察。

1.6 疗效评价标准[3]

根据JOA评分进行临床疗效评定，优：治疗改善率75%以上；良：治疗改善率50%～74%；可：治疗改善率25%～49%；差：治疗改善率0%～24%。脊髓损伤分级，A：在损伤平面以下，无任何感觉和运动的功能存在；B：在损伤平面以下存在感觉功能，但无运动功能；C：在损伤平面以下存在感觉和运动功能，肌力在3级以下；D：损伤平面以下存在感觉和运动功能，且肌力≥3级；E：正常感觉和运动功能[3]。

1.7 统计学处理

运用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效分析

治疗结束后，根据JOA标准，优6例，良30例，可4例，差1例，手术优良率达87.8%。

2.2手术前后椎体前、后缘高度及Cobb角变化

见表1。

2.3 手术前后患者脊髓功能变化情况分析

见表2。

3 讨论

胸腰段骨折是脊柱外科中最常见的骨折，在有手术适应证的前提下，应尽早处理，而理想的治疗是彻底减压、减少骨性畸形、重建脊柱的稳定性，从而促进脊髓神经功能的恢复[4]。目前常用的减压方式包括直接减压及间接减压两种，直接减压就是通过手术实现前方及后侧路的减压，但此种手术方式出血量较大、创伤性大，容易发生医源性神经损伤，造成不良后果。间接减压则是经过后路内固定器械实现畸形矫正，并且通过植骨及后纵韧带的伸展而实现椎管减压。较理想的临床后路内固定术操作简单、时间短、固定可靠并达到解剖复位和椎管彻底减压，使骨折愈合良好、畸形不复发，并可实施早期下床康复锻炼[5]。

3.1 胸腰椎骨折手术的必要性

胸腰椎骨折，特别是骨折脱位患者，其爆裂的骨折部分可突入椎骨，造成椎管狭窄及椎板下陷，引起脊髓神经损伤。部分胸腰椎骨折患者，局部后凸会引起脊柱形态改变，导致胸腰椎的稳定性丧失，容易引发慢性腰痛，故而对于无明显神经压迫症状的不稳定性骨折亦应当进行手术治疗，以重建椎体的稳定性，防止中晚期并发症的发生。

3.2 后路钉棒系统内固定的目的

胸腰椎骨折患者往往伴有椎管狭窄、脊髓神经受损等情况，治疗不及时容易造成不可修复的损伤，因而必须适时进行手术治疗，解除压迫，恢复椎管正常状态，纠正其狭窄，维持椎体稳定，恢复椎体正常高度。后路钉棒系统内固定能够通过后路切口在后路椎弓根的上下椎体两侧植入螺钉及连接棒，使其相邻椎体暂时成为一个整体，进而维持其牢固性。在椎体当中，椎弓根的力学强度最大，其应力承受力较大，能够起到较好的固定作用，进而实现治疗恢复椎体高度，促进受损脊髓神经修复的目的。后路钉棒内固定治疗胸腰椎骨折手术可消除畸形对于脊髓的压迫，恢复腰椎稳定性和腰骶部的生物力学功能，消除神经症状，重建脊椎正常序列[6]。

3.3 后路钉棒系统内固定的优点

后路钉棒内固定相对于前路内固定而言，具有较为明显的力学优势。后路钉棒内固定的固定位置为椎弓根，并用螺钉与连接棒实现椎体的结构重建，并且在空间上实现三维调节，实现对骨折部位的有效复位及固定。目前认为，后路钉棒内固定具有以下优点：①钉棒可根据骨折的弧度进行不通程度及弧形的预弯，继而充分满足不通骨折程度及方向的需求；②后路钉棒的棒体相对较长，能够实现相邻椎体的充分固定，同时可满足多个节段的固定需求，治疗多节段骨折优势明显；③后路钉棒系统可实现有效地纠正脊柱畸形，恢复其正常状态。新型钉棒椎弓根内固定装置，可通过器械的撑开与旋转立体矫正椎体的多方骨折、移位，尤其对于椎体爆裂骨折，可有效恢复压缩椎体的高度，固定节段短，作用可靠，符合脊柱骨折三维固定的原理[7]；④连接棒为实体，不易折断，且其材料为钛合金，复检时不会产生阴影。本研究过程中，通过后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折计41例，其中优6例，良30例，可4例，差1例，手术临床优良率达87.8%，充分证实后路钉棒内固定对于胸腰椎骨折患者的有效性；同时研究发现，患者手术前后的椎体前后缘高度、Cobb角及脊髓神经功能较治疗前明显改善，也证实手术的临床疗效。董银顺等[8]运用后路钉棒内固定治疗胸腰段脊椎骨折获得良好疗效，认为钉棒内固定系统结构简单、操作方便、复位确切、固定可靠，重建了脊柱的生理弯曲、椎体前缘高度恢复理想，是治疗胸椎、腰椎骨折的理想方法。

3.4后路钉棒系统内固定的手术时机及关键

一般情况下，在伤后2周内实施手术，其治疗效果最佳。具体情况应根据患者的伤情决定，存在神经损伤症状及体征者，应尽早进行手术，越早手术越有利于尽早解除压迫，进而越有利于神经功能的恢复。若2周后进行手术，椎体高度虽可能恢复，但突入椎管内的骨块因纤维化、有机化而难以复位，且手术难度大，增加神经损伤的风险[9]。

本手术的关键在于正确地将螺钉置于椎弓根内，以避免严重并发症的发生，同时也是胸腰椎骨折实现复位，固定的基础。在手术过程中螺钉置入必须保证位点准确，方向正确，同时必须保障合适的深度。植入点的位置根据Weinstein法进行确定，同时，对于新鲜骨折患者，当其俯卧于脊柱手术支架上时，其后凸畸形可能出现自动纠正或椎体高度恢复正常的情况，此时进钉角度需参考C臂X线机，避免螺钉角误入椎间孔或椎间隙。一般情况下，螺钉的进钉深度以椎体的4/5为宜，若过短则可能导致固定强度减弱，引起脱钉，过长则容易损伤椎体前方的脏器及血管、神经。C臂X线机成像是正确进钉的基本保障，在整个手术过程中需使用C臂X线机进行监测，以准确了解进钉的位置、方向及深度。

3.5后路钉棒系统内固定的潜在问题

随着我国经济的发展及交通事业的不断进步，胸腰椎骨折患者的数量明显增加，而后路钉棒系统内固定在临床的运用亦更为广泛，其并发症也日益被人们所发现，主要表现为内固定的松动或断裂，容易造成椎体高度的改变及脊柱矫正的丧失，继而造成脊髓损伤或二次手术。近年来有学者提出，进行后外侧植骨融合可以促进骨折愈合，预防椎体塌陷，有效辅助椎弓根螺钉保持稳定，防止发生断钉、松动等问题[10，11]。本研究过程中，对于部分切除减压的患者实施植骨治疗，其临床效果明显，椎体高度恢复明显。

综上所述，后路钉棒内固定治疗胸腰椎骨折临床效果显著，可有效固定受伤椎体，恢复椎体高度，促进受伤神经的修复进程，有利于改善患者预后，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 李昊，肖延河，陈峰，等. 后路钉棒系统内固定结合后外侧植骨治疗胸腰段脊椎骨折[J]. 中国实用医药，2013，8（21）：6-8.

[2] 赵定麟. 现代脊柱外科学[M]. 上海：世界图书出版公司，2006：62-63.

[3] 唐锡章，王家明，刘志刚. 后路钉棒系统联合椎间融合治疗退行性腰椎滑脱的疗效分析[J]. 中外医疗，2014，11（3）：96-98.

[4] 徐建林，张维东，温建祥. 后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折26例临床分析[J]. 延安大学学报（医学科学版），2012，6（2）：41-43.

[5] 李健，卢东辉，罗柏清，等. 后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折 102 例临床分析[J]. 中外医学研究，2012，10（3）：138-140.

[6] 管国义. 后路钉棒系统内固定结合后外侧植骨治疗胸腰段脊椎骨折[J]. 吉林医学，2013，34（30）：6219-6221.

[7] 柴俊，朱成善，张治邦. 后路钉棒内固定系统治疗胸腰椎压缩、爆裂骨折48例[J]. 现代中西医结合杂志，2013， 18（22）：2660-2661.

[8] 董银顺，李涛，段玉顺. 后路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折25例临床观察[J]. 中国医药指南，2010，8（35）：209-210.

[9] Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoraclumbar spinal injuries[J].Spine，2013，8（8）：817-831.

[10] 张兴胜. 后路钉棒系统内固定结合后外侧植骨治疗胸腰段脊椎骨折[J]. 现代诊断与治疗，2012，23（8）：1105-1107.