股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的效果比较

谢晓敏++++++陈宇飞++++++周晓庆++++++贾斌++++++苟波

[摘要] 目的 比较股骨近端防旋髓内钉（PFNA）与股骨近端解剖型锁定钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床效果。 方法 选择2012年3月～2016年3月在宝鸡市中医医院治疗的老年不稳定型股骨转子间骨折患者94例，采用随机数字表法分为两组，每组各47例。A组采用股骨近端解剖型锁定钢板治疗，B组患者采用PFNA治疗。比较两组手术情况；并于术后1年随访，比较两组并发症发生情况、髋关节功能和骨折愈合情况。 结果 手术均顺利完成且无死亡病例。B组切口长度、手术时间、术中出血量、术中引血量、住院天数、术后负重时间均低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。X线片显示，A组术后愈合较慢，且钢板较易断板；B组愈合良好，正位片显示患侧骨折无移位。B组术后并发症发生率低于A组，B组临床效果优于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折具有恢复快、手术操作简单、稳定性强、并发症少等优点，值得临床推广应用。

[关键词] 股骨近端防旋髓内钉；股骨近端解剖型锁定钢板；不稳定型股骨转子间骨折；老年人

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0090-04

[Abstract] Objective To compare the effect of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） and proximal femoral anatomic locking plate in the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly. Methods From March 2012 to March 2016， 94 elderly patients with unstable type femur fractures for treatment in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected and divided into two groups by random number table， with 47 cases in each group. The patients in group A were treated with proximal femoral anatomic lock plate， and the patients in group B were treated with bone proximal nailing. The operation situation in the two groups were compared. After 12 months after operation， the occurrence of complications， hip joint function and fracture healing in the two groups were compared. Results The operation was completed without death. The incision length， operative time， intraoperative blood loss， intraoperative blood volume， postoperative hospitalization days and the load time in group B were lower than those in group A， with statistically significant difference （P < 0.05）. The X-ray showed that the group A healed slowly after surgery and the plate was more easily broken， while the group B was well healed， and there was no displacement of the lateral fracture. The postoperative complication of group B was lower than that in the group A， and the overall optimal rate of clinical effect in the group B was better than that in the group A （P < 0.05）. Conclusion PFNA treatment for the elderly with intertrochanteric fracture has the advantages of quick recovery， simple operation， strong stability and few complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Proximal femoral nail anti-rotation； Proximal femoral anatomic locking plate； Intertrochanteric fracture； The elderly

股骨轉子间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，好发于老年人，一般发病部位为髋关节囊线以外至小转子下方区域内，约占髋部骨折的1/3，常为跌倒后骸部着地所引起，又因老年人常伴有骨质疏松，骨代谢异常，即使非暴力导致，也会使得其遇低能量损伤即发生骨折，并呈现不稳定粉碎移位等特征[1]。另外，老年人常会患有其他各种内科或系统性疾病，身体承受性弱，股骨上端难以抵抗骸部着地时产生的应力而出现转子间骨折，加之保守治疗的并发症较多，相应地发生死亡的比率明显升高。目前我国社会老龄化现象严重较为严重，日益攀升的转子间骨折发生率已经成为阻碍老年人身体健康的重大问题。因老年不稳定型股骨转子间骨折内固定较为困难，且患者会因长期卧床而产生一系列并发症，故而，传统的内固定方法应用较少。目前多主张手术治疗，但手术方法较多，尚无统一定论。本研究为探讨治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的方法，比较股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和股骨近端解剖型锁定钢板治疗的效果，现将研究内容报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2012年3月～2016年3月宝鸡市中医医院治疗的老年不稳定型股骨转子间骨折患者94例，采用随机数字表法分为两组，每组各47例。A组采用股骨近端解剖型锁定钢板治疗，B组患者采用PFNA治疗。所有患者均为单侧闭合性骨折，其中，A组，男27例，女20例；年龄为62～80岁，平均（70.2±10.1）岁；跌伤16例，交通事故20例，高处跌落伤10例，重物砸伤1例；Evans分类：ⅢA型20例，ⅢB型15例，Ⅳ型12例；合并疾病：骨质疏松10例，脑梗死9例，糖尿病11例，高血压20例，腰椎间盘突出症17例，冠心病8例。B组，男25例，女22例；年龄为63～81岁，平均（71.3±11.5）岁。跌伤33例，交通事故13例，高处跌落伤1例；Evans分类：ⅢA型22例，ⅢB型16例，Ⅳ型9例；合并疾病：骨质疏松12例，脑梗死10例，糖尿病9例，高血压11例，腰椎间盘突出症14例，冠心病12例。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者在入院后进行患肢常规牵引以了解骨折块位置，如有患者疼痛，可根据不同程度给予镇痛；行患髋CT检查及骨三维重建，评估重要脏器功能，全面检查心脑肝肺肾等，积极配合相关医师针对严重并发症的治疗，并排除手术禁忌证。病情稳定后，相关科室会诊安排进行手术。两组患者均采用连续硬膜外麻醉。

A组：取患者健侧平卧位，患髋稍垫高，常规铺无菌巾，取外侧切口，自大转子向下沿大腿外侧做长6～10 cm的纵行切口，逐层切开，钝性分离股外侧肌，暴露大转子外侧及小转子下端，保留粉碎骨折块周围软组织及骨膜。在牵引直视下复位，尽最大可能达解剖复位，牵引复位后对合骨块，选取合适的股骨近端解剖型锁定钢板放置于股骨外侧、大转子下方，钢板前缘需要与股骨前缘齐平，在钢板近端及远端拧入数枚锁定螺钉，C型臂X线机透视下确认位置合适，接着锁定钢板自螺钉导向套筒，钻头钻孔，同时注意钻头确保在股骨颈内。消毒、止血后逐層缝合切口，采用无菌敷料包扎，术毕。

B组：取患者仰卧位，肩垫高，C型臂X线机透视下利用牵引床闭合复位，待复位良好后，挑选合适直径的PFNA主钉和长度合适的螺旋刀片，切口自大转子顶点上2 cm处向近侧延伸5 cm左右做一个4.0大小的纵形切口，于大转子尖端前中1/3处前开口，将股骨近端防旋髓内钉主钉插入髓腔中，套入保护套筒，沿导针钻入至工作线处以扩大股骨近端，远端距股骨头关节面1 cm左右，置入螺旋刀片，透视满意后锁钉锁定，锁钉近端拧入尾帽，经C型臂X线机透视示股骨近端防旋髓内钉置入位置满意且复位固定后，冲洗术野，切口内置硅胶以便进行引流管，切口逐层缝合。

1.3 术后处理及注意事项

术后应用抗生素常规3～7 d，切口引流24～48 h，麻醉消退后，嘱患者行早期功能锻炼，术后6 h行患肢股四头肌收缩锻炼，术后24 h嘱其平坐，降低卧床并发症，术后1周指导患者扶拐不负重下地活动，术后6周开始逐渐负重，影像学检查示骨折愈合且无疼痛后即可行完全负重。对于严重骨质疏松及骨折粉碎较严重患者，应叮嘱患者术后患肢穿“丁”字鞋或使用T型枕固定于外展中立位。

1.4观察指标

统计手术时间，术中出血量及输血量。

术后1年进行随访，行侧位X线片检查以了解骨折愈合情况；评估手术后早期及晚期并发症；采用Harris髋关节评分系统[2]评价髋关节功能，总分100分，90～100分为优，81～89分为良，71～19分为可，< 71分为差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

手术均顺利完成且无死亡病例。B组切口长度、手术时间、术中出血量、术中引血量、住院天数、术后负重时间均低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组术后X线片比较

术后1年X线片显示，A组术后愈合较慢，且钢板较易断板；B组愈合良好，正位片显示患侧骨折无移位。见图1。

2.3 两组患者临床效果比较

两组患者术口均Ⅰ期愈合，术后1年进行髋关节功能评分，B组恢复总优良率高于A组（P < 0.05）。见表2。

2.4两组术后并发症发生情况比较

两组患者术后并发症对比，B组发生率低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

不稳定型股骨转子间骨折是临床常见的一种髋关节骨折，好发于60岁以上的老人，骨折特点多表现为内侧骨皮质粉碎或断裂，常合并有小转子在内的后侧大骨块骨折，且骨折不稳性[3]，再加之老年人群多伴有其他内科疾病，骨质疏松也示较为严重，所以针对老年不稳定型股骨转子间骨折的治疗意义重大。传统动力髋螺钉（DHS）是治疗股骨转子间骨折的经典方法，但资料显示用于老年不稳定型股骨转子间骨折患者的临床效果不良，手术失败率高达20%～55%[4]，术后并发症也较为明显，患者术后较易出现髋内翻或骨折的易位。股骨近端重建钉（PEF）对老年不稳定型股骨转子间骨折虽有较好的固定作用，但不能降低其术后并发症发生率。因此，寻求一种更为安全有效的治疗方案，已成为当前治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的重点难题。

PFNA是股骨近端骨折临床治疗中较为常用的一种内固定材料，经Gamma钉改良设计而成，其直径有所缩小，对骨髓腔内的血运破坏减少，应用时可减少扩髓操作造成的副作用[5-6]；钉外翻角减小至6°，扩大了锁钉孔与钉尾间的距离，锁孔改良为滑动孔，应力降低[7-9]；手术时间缩短，出血量减少。本文显示，PFNA治疗中的手术相关参数时间均低于锁定钢板治疗，可能因为PFNA髓内固定系统中的螺钉位于髓腔内，与负重力线近，相应的力矩较短，稳定性强，另外加之闭合复位，组织损伤小，出血少，早期功能恢复快[10]。有学者研究指出，解剖锁定钢板的并发症虽然较DHS低，主要有螺钉退出、钢板断裂等；但PFNA综合了PFN、gamma钉的优点，更能有效降低相关并发症的发生率[11-13]。本研究B组并发症发生率低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。另外，B组患者术后恢复较好，且患侧骨折无移位。一般而言，无论是DHS还是其他内固定方法，其术后6周内患者均会出现不同程度的颈干角减少[14-18]，作为股骨近端稳定性的重要标志，颈干角减少会导致骨折部位的剪切力升高，增加螺钉在股骨颈内的切割力[19-20]。因此，PFNA更适合老年不稳定型股骨转子间骨折的治疗。

綜上所述，PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折具有固定效果佳、术后恢复快、并发症少等优点，且操作简单。值得注意的是患者术后不宜早期行走活动，建议其早期无负重训练，待骨折愈合良好后逐渐行功能性负重活动。

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